"夏暑发自阳明"质疑
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《热病衡正》
"夏暑发自阳明"是叶天士提出的著名论点，后世咸宗之，如《温病学》说： "暑为火热之气，传变迅速，故其侵犯人体，多径入气分而无卫分过程，所以初起即见高热烦渴，汗多等热盛阳明气分证候。叶天士说； '夏暑发自阳明。'即概括指出了本病发病的特点。"①余谓此说以偏概全，大可商酌，现质疑如次：
一、与仲景学说相背
仲景论暑，其一曰： "太阳中热者，暍是也。其人汗出恶寒，身热而褐也。"其二曰： "太阳中暍者，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳身即热，口开，前板齿燥。若发汗则恶寒甚，加温针则发热甚，数下之则淋甚。"其三曰： "太阳中暍者，身热疼重，而脉微弱，此亦夏月伤冷水，水行皮中所致也。"观此可知；仲景认为，暑邪伤人，从太阳始。后之注《伤寒论》者，观点大多同此，如张隐庵说：上"三节，皆暍伤太阳。暍者暑也，暑为热邪，故云太阳中热者，暍是也。"②沈明宗说： "此言正暑病也，邪之伤人，无有不从皮毛而入，故曰太阳中热。"③吴谦说： "中暑热病，亦由太阳表入，故曰太阳中热者，暍是也。"①他如成无己、方有执、程林等注家，其释亦不离乎太阳。叶氏可能是因《金匮?痉湿暍病篇》，见仲景治太阳中热，主以白虎加人参汤，遂有"夏暑发自阳明，古人以白虎汤为主方"之说，实则自虎为阳明病之主刑，并非阳明病之专药(此笔者另有专文)，若不明此义，竟因此而遂谓仲景以夏暑发自阳明，则是置仲景论暑三条俱云太阳之明文于不顾了。显然，仲景以夏暑先伤太阳，叶氏以夏暑发自阳明，二说相背。
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二、与诸家经验不合
不少医家认为：夏暑发自手少阴，如戴思恭说： "暑先入心者，心属南方离火，暑气所入，各从其类也。"④陈无择认为暑伤五脏证各不同，但伤心居多，他说："夫暑，在天为热，在地为火，在人脏为心，故暑喜归心。"⑥王肯堂说；"张氏曰；清邪中上，浊邪中下。其风寒湿者，皆地之气，系浊邪，所以俱中足经。唯暑乃天之气，系清邪，所以中手少阴心经也"⑦他如《澹寮方》、《医方大成》、《永类钤方》、《百病治法》、《济生方》等古籍中，亦均有"暑之中人，先著于心。"⑧等论述。又因暑多夹湿，故一般主张： "治暑之法，清心利小便最好。"⑨王孟英赞同上述观点，也说"暑是火邪，心为火脏，邪易入之，故治中暑者，必以清心之药为君。"⑩
另有不少医家认为：夏暑发自手太阴，如陈修园说： "暑伤气，初感即发，其邪在肺。"⑾何廉臣说： "暑气从鼻吸入，必先犯肺。"⑿邵仙根说："暑从口鼻吸受， 先入于肺。"⒀吴鞠通认为； "暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温，多手太阴证而宜清，偏于暑之湿者为湿温，多足太阴证而宜温。"所以他标暑温之大纲说："形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之，脉芤甚者，白虎加人参汤主之"⑩(此为白虎非阳明病专剂之一证)。此外，如秦笛桥等人，亦均有"暑之偏于热者，多手太阴证"⑩之类的论述。
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以上诸家，意见虽有分歧，但在暑邪先伤上焦这一点上，认识是一致的，而阳明属之中焦，即此可见叶说与诸家经验不合。
三、与临床实践不符
观历代名医医案，夏暑不但发于手太阴者不少，且有发于足厥阴等经者，发自阳明的，实仅为暑邪发病之一端，决不能概言是暑邪发病之大体，此即《临证指南医案》亦如此，现举数案以证之：
1?叶天士治龚六十案云：暑必夹湿，二者皆伤气分，从鼻吸而受，必先犯肺，乃上焦病，治法以辛凉微苦，气分上焦廓清则愈，惜乎专以陶书六经看病，仍是与风寒先表后里之药，致邪在上漫延、结锢四十余日不解，非初受六经，不须再辨其谬。经云，病自上受者，治其上，援引经义以论治病，非邪僻也，宗河间法。杏仁、栝蒌皮、半夏、姜汁、白蔻仁、石膏、知母、竹沥，秋露水煎。⑩
按：从《临证指南医案》来看，叶氏治暑病，多有"暑热湿气，始由肺受"等语。其治案多属暑邪入中手太阴之证，此案即其一。此案暑邪久延，仍在上焦肺经，故以知母、石膏等清手太阴之热，用竹沥，半夏等化其夹杂之湿，并用杏仁、蔻仁等宣展气机，以利于散郁火，化痰浊，药法理路较清晰。吴塘之标暑温大纲，即是从此等治案来。然不知叶氏何以于著书时偏云"夏暑发自阳明，"，若云白虎为阳明经药，用白虎涤暑，必属之暑热已炽，则此案何以又云邪在上焦漫延。即此观之，其理论与实践有矛盾，亦明矣!
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2?吴鞠通治王某案云：暑伤二太阴，手太阴之证为多，一以化肺气为主。飞滑石八钱，连翘三钱，白通草一钱，杏仁泥五钱，金银花三钱，白扁豆花一枝，生米仁五钱，厚朴三钱，鲜荷叶(去蒂)一张，藿香叶一钱，白蔻仁(连皮)二钱。煮二杯，分二次服。今晚明早各一帖。⑩
按：吴氏认为暑邪先伤肺经，初病用药，忌犯中下，他说： "若黄连甘草，纯然里药，暑病初起，且不必用，恐引邪深入，故易以连翘、银花，取其辛凉达肺经之表，纯从外走，不必走中也。"⑩此案治法，正是这种治疗主张的反映。《清代名医医案精华?秦笛桥医案》暑证第一案以及《重订全国名医验案类编?暑淫病案》高丝云治魏国安案等案的药法，与之大体相同，此等类案，古籍中俯拾可见，说明夏暑发自手太阴者，确乎不少。
3?何拯华治王姓妇中暑案云：素因血虚旰热，外因猝中暑风，一起即头独摇，手足麻木，甚则痹疯，不能起立，立即晕倒，脉弦小数，舌红兼紫，脉证合参，此暑风直中肝经，治从张畹香成方加减。鲜生地六钱，当归身一钱，宣木瓜一钱，白蒺藜二钱，碧玉散三钱(荷叶包，刺孔)，鲜荷叶梗七寸，连芽桑枝二尺，⑩
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按：明?龚信说：夫暑者，相火行令也。夏月人感之自口齿而入，伤心包络之经。其脉虚，或浮大而散，或弦细芤迟：其外证头疼身热，口干烦渴，面垢自汗，倦怠少气，背寒恶热，甚者火盛制金，不能平木，肝邪独旺，以致抽搐不省人事。⑩此案病机，正是属此。诸此类案，足证暑邪伤人，发自何经，每随人体质状况而异，故辨证决不可拘泥发自阳明之说，顾今人竟以暑入阳明为暑温之本病，则上述类案又当为暑温之何证？即此观之，执暑入阳明之一端以概其余，是值得商榷的。
结语：1.暑为六淫之一，其伤人为病，不外新感伏邪二种，新感者称暑温，伏邪者称伏暑，伏暑称之发，医家并不以阳明一经局限之，而暑温一证，反好引"发自阳明"之说。殊不知此说不独与叶氏"温邪上受，首先犯肺"之说自相矛盾，且核稽治案，不合实际，故今予驳正之。
2."中暑无问表里，通宜白虎"之说，本不足以为训，若吾人学而不思，拾前人糟粕而张大其言，误以为夏暑必发自阳明，"一概袭用成方""但清其内，不解其外"，若是而误治，则诚如喻昌所云：此"医之罪也。"
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参考文献
①南京中医学院主编，《温病学》(全国高等医药院校试用教材)，上海科技出版社，1981
②张隐庵，《伤寒集注》
⑧丹波元坚等，《金匮玉函要略辑义》，人民卫生出版社，1983
④吴谦等， 《医宗金鉴?伤寒论注》，人民卫生出版社，1979
⑤戴思恭，《证治要诀》
⑥陈言， 《三因极一病证方论》，人民卫生出版社，1983
⑦王肯堂，《证治准绳》
⑧转引自《医方类聚》
, 百拇医药 ⑨王纶，《明医杂著》
⑩王孟英，《温热经纬》
⑩徐衡之等，《宋元明清名医类案?陈修园医案》，国医印书馆
⑩何廉臣， 《重订全国名医验案类编》，上海科技出版社，1982
⑩吴坤安， 《伤寒指掌?卷四暑证》，上海科技出版社， 1980
?i：1??吴鞠通， 《温病条辨?上焦篇》，人民卫生出版社， 1978
⑩秦伯末， 《清代名医医案精华?秦笛桥医案》，上海科技出版社，1981
⑩华岫云等，《临证指南医案?暑》，龙文书局
⑩吴瑭， 《吴鞠通医案》，人民卫生出版社，1981
⑩同⒁@
⑩同⑩
⑩转引自《古今图书集成医部全录》, 百拇医药
一、与仲景学说相背
仲景论暑，其一曰： "太阳中热者，暍是也。其人汗出恶寒，身热而褐也。"其二曰： "太阳中暍者，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟，小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳身即热，口开，前板齿燥。若发汗则恶寒甚，加温针则发热甚，数下之则淋甚。"其三曰： "太阳中暍者，身热疼重，而脉微弱，此亦夏月伤冷水，水行皮中所致也。"观此可知；仲景认为，暑邪伤人，从太阳始。后之注《伤寒论》者，观点大多同此，如张隐庵说：上"三节，皆暍伤太阳。暍者暑也，暑为热邪，故云太阳中热者，暍是也。"②沈明宗说： "此言正暑病也，邪之伤人，无有不从皮毛而入，故曰太阳中热。"③吴谦说： "中暑热病，亦由太阳表入，故曰太阳中热者，暍是也。"①他如成无己、方有执、程林等注家，其释亦不离乎太阳。叶氏可能是因《金匮?痉湿暍病篇》，见仲景治太阳中热，主以白虎加人参汤，遂有"夏暑发自阳明，古人以白虎汤为主方"之说，实则自虎为阳明病之主刑，并非阳明病之专药(此笔者另有专文)，若不明此义，竟因此而遂谓仲景以夏暑发自阳明，则是置仲景论暑三条俱云太阳之明文于不顾了。显然，仲景以夏暑先伤太阳，叶氏以夏暑发自阳明，二说相背。
, 百拇医药
二、与诸家经验不合
不少医家认为：夏暑发自手少阴，如戴思恭说： "暑先入心者，心属南方离火，暑气所入，各从其类也。"④陈无择认为暑伤五脏证各不同，但伤心居多，他说："夫暑，在天为热，在地为火，在人脏为心，故暑喜归心。"⑥王肯堂说；"张氏曰；清邪中上，浊邪中下。其风寒湿者，皆地之气，系浊邪，所以俱中足经。唯暑乃天之气，系清邪，所以中手少阴心经也"⑦他如《澹寮方》、《医方大成》、《永类钤方》、《百病治法》、《济生方》等古籍中，亦均有"暑之中人，先著于心。"⑧等论述。又因暑多夹湿，故一般主张： "治暑之法，清心利小便最好。"⑨王孟英赞同上述观点，也说"暑是火邪，心为火脏，邪易入之，故治中暑者，必以清心之药为君。"⑩
另有不少医家认为：夏暑发自手太阴，如陈修园说： "暑伤气，初感即发，其邪在肺。"⑾何廉臣说： "暑气从鼻吸入，必先犯肺。"⑿邵仙根说："暑从口鼻吸受， 先入于肺。"⒀吴鞠通认为； "暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温，多手太阴证而宜清，偏于暑之湿者为湿温，多足太阴证而宜温。"所以他标暑温之大纲说："形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之，脉芤甚者，白虎加人参汤主之"⑩(此为白虎非阳明病专剂之一证)。此外，如秦笛桥等人，亦均有"暑之偏于热者，多手太阴证"⑩之类的论述。
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以上诸家，意见虽有分歧，但在暑邪先伤上焦这一点上，认识是一致的，而阳明属之中焦，即此可见叶说与诸家经验不合。
三、与临床实践不符
观历代名医医案，夏暑不但发于手太阴者不少，且有发于足厥阴等经者，发自阳明的，实仅为暑邪发病之一端，决不能概言是暑邪发病之大体，此即《临证指南医案》亦如此，现举数案以证之：
1?叶天士治龚六十案云：暑必夹湿，二者皆伤气分，从鼻吸而受，必先犯肺，乃上焦病，治法以辛凉微苦，气分上焦廓清则愈，惜乎专以陶书六经看病，仍是与风寒先表后里之药，致邪在上漫延、结锢四十余日不解，非初受六经，不须再辨其谬。经云，病自上受者，治其上，援引经义以论治病，非邪僻也，宗河间法。杏仁、栝蒌皮、半夏、姜汁、白蔻仁、石膏、知母、竹沥，秋露水煎。⑩
按：从《临证指南医案》来看，叶氏治暑病，多有"暑热湿气，始由肺受"等语。其治案多属暑邪入中手太阴之证，此案即其一。此案暑邪久延，仍在上焦肺经，故以知母、石膏等清手太阴之热，用竹沥，半夏等化其夹杂之湿，并用杏仁、蔻仁等宣展气机，以利于散郁火，化痰浊，药法理路较清晰。吴塘之标暑温大纲，即是从此等治案来。然不知叶氏何以于著书时偏云"夏暑发自阳明，"，若云白虎为阳明经药，用白虎涤暑，必属之暑热已炽，则此案何以又云邪在上焦漫延。即此观之，其理论与实践有矛盾，亦明矣!
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2?吴鞠通治王某案云：暑伤二太阴，手太阴之证为多，一以化肺气为主。飞滑石八钱，连翘三钱，白通草一钱，杏仁泥五钱，金银花三钱，白扁豆花一枝，生米仁五钱，厚朴三钱，鲜荷叶(去蒂)一张，藿香叶一钱，白蔻仁(连皮)二钱。煮二杯，分二次服。今晚明早各一帖。⑩
按：吴氏认为暑邪先伤肺经，初病用药，忌犯中下，他说： "若黄连甘草，纯然里药，暑病初起，且不必用，恐引邪深入，故易以连翘、银花，取其辛凉达肺经之表，纯从外走，不必走中也。"⑩此案治法，正是这种治疗主张的反映。《清代名医医案精华?秦笛桥医案》暑证第一案以及《重订全国名医验案类编?暑淫病案》高丝云治魏国安案等案的药法，与之大体相同，此等类案，古籍中俯拾可见，说明夏暑发自手太阴者，确乎不少。
3?何拯华治王姓妇中暑案云：素因血虚旰热，外因猝中暑风，一起即头独摇，手足麻木，甚则痹疯，不能起立，立即晕倒，脉弦小数，舌红兼紫，脉证合参，此暑风直中肝经，治从张畹香成方加减。鲜生地六钱，当归身一钱，宣木瓜一钱，白蒺藜二钱，碧玉散三钱(荷叶包，刺孔)，鲜荷叶梗七寸，连芽桑枝二尺，⑩
, 百拇医药
按：明?龚信说：夫暑者，相火行令也。夏月人感之自口齿而入，伤心包络之经。其脉虚，或浮大而散，或弦细芤迟：其外证头疼身热，口干烦渴，面垢自汗，倦怠少气，背寒恶热，甚者火盛制金，不能平木，肝邪独旺，以致抽搐不省人事。⑩此案病机，正是属此。诸此类案，足证暑邪伤人，发自何经，每随人体质状况而异，故辨证决不可拘泥发自阳明之说，顾今人竟以暑入阳明为暑温之本病，则上述类案又当为暑温之何证？即此观之，执暑入阳明之一端以概其余，是值得商榷的。
结语：1.暑为六淫之一，其伤人为病，不外新感伏邪二种，新感者称暑温，伏邪者称伏暑，伏暑称之发，医家并不以阳明一经局限之，而暑温一证，反好引"发自阳明"之说。殊不知此说不独与叶氏"温邪上受，首先犯肺"之说自相矛盾，且核稽治案，不合实际，故今予驳正之。
2."中暑无问表里，通宜白虎"之说，本不足以为训，若吾人学而不思，拾前人糟粕而张大其言，误以为夏暑必发自阳明，"一概袭用成方""但清其内，不解其外"，若是而误治，则诚如喻昌所云：此"医之罪也。"
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参考文献
①南京中医学院主编，《温病学》(全国高等医药院校试用教材)，上海科技出版社，1981
②张隐庵，《伤寒集注》
⑧丹波元坚等，《金匮玉函要略辑义》，人民卫生出版社，1983
④吴谦等， 《医宗金鉴?伤寒论注》，人民卫生出版社，1979
⑤戴思恭，《证治要诀》
⑥陈言， 《三因极一病证方论》，人民卫生出版社，1983
⑦王肯堂，《证治准绳》
⑧转引自《医方类聚》
, 百拇医药 ⑨王纶，《明医杂著》
⑩王孟英，《温热经纬》
⑩徐衡之等，《宋元明清名医类案?陈修园医案》，国医印书馆
⑩何廉臣， 《重订全国名医验案类编》，上海科技出版社，1982
⑩吴坤安， 《伤寒指掌?卷四暑证》，上海科技出版社， 1980
?i：1??吴鞠通， 《温病条辨?上焦篇》，人民卫生出版社， 1978
⑩秦伯末， 《清代名医医案精华?秦笛桥医案》，上海科技出版社，1981
⑩华岫云等，《临证指南医案?暑》，龙文书局
⑩吴瑭， 《吴鞠通医案》，人民卫生出版社，1981
⑩同⒁@
⑩同⑩
⑩转引自《古今图书集成医部全录》, 百拇医药