当前位置: 首页 > 医学版 > 医学理论 > 临床医学(内科) > 呼吸病学2 > 正文
编号:11476091
09 第九章肺结核
http://www.100md.com
    参见附件(109kb)。

    第一节 总论

    结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病,可累及全身多个脏器,但以肺结核(pulmonary tuberculosis)最为常见。排菌病人是社会传染源。人体感染结核菌后不一定发病,仅于抵抗力低落时方始发病。本病病理特点是结核结节和干酪样坏死,易于形成空洞。除少数可急起发病外,临床上多呈慢性过程。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。五十年代以来,我国结核病总的疫情虽有下降,但由于人口众多,各地区控制疫情不均衡,它仍为当前一个重要的公共卫生问题,是全国十大死亡病因之一,应引起我们严重关注。

    


    病因和发病机制

    病因和发病机制

    


    一、结核菌

    属于分支杆菌,生长缓慢,在改良罗氏培养基上培养需4-6周才能繁殖成明显的菌落。涂片染色具有抗酸性,亦称抗酸杆菌。镜检为细小、稍弯的杆菌,对外界抵抗力较强,在阴湿处能生存5个月以上;但在烈日曝晒2小时,5%-12%来苏接触2-12小时,70%酒精接触2分钟,或煮沸1分钟,均能被杀灭。将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。

    结核菌含有类脂质、蛋白质和多糖类。在人体内,类脂质能引起单核细胞、上皮样细胞和淋巴细胞浸润而形成结核结节;蛋白质可引起过敏反应,中性粒细胞和大单核细胞浸润;多糖类则引起某些免疫反应(如凝集反应)。结核菌分为人型、牛型及鼠型等种类。前两型(尤以人型,标准菌株H37RV)为人类结核病的主要病原菌。人型和牛型菌形态相似,对豚鼠皆有强致病力,但人型菌对家兔致病力远较牛型菌为弱。人型菌可产生大量烟酸,而牛型菌则烟酸试验阴性。牛型结核菌可经饮用未消毒的带菌牛乳引起肠道结核感染。

    病灶中菌群常包括数种不同生长速度的结核菌(图2-9-1)。代谢旺盛不断繁殖的结核菌(A群)致病力强,传染性大,也易被抗结核药物所杀灭;在吞噬细胞内的酸性环境中受抑制的结核菌(B群)和偶尔繁殖菌(c 群)只对少数药物敏感,可为日后复发的根源;休眠菌(D群)一般耐药,逐渐被吞噬细胞所消灭。

    图2-9-1病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图

    在繁殖过程中,结核菌由于染色体上基因突变出现极少量天然耐药菌(自然变异),单用一种药物可杀灭大量敏感菌,但天然耐药菌却不受影响;继续生长繁殖,最终菌群中便以耐药菌为主(敏感菌被药物淘汰),抗结核药物失效。另一种发生耐药性的机制是药物与结核菌接触后,有些菌发生诱导变异,逐渐能适应在含药环境中继续生存(继发耐药)。在固体培养基中每毫升含异烟肼(INH)1ug、链霉素(SM)10ug或利福平(RFP)50ug能生长的结核菌分别称为各该药的耐药菌。耐INH菌株对动物的致病力减弱。

    病人以往未用过某药,但其痰菌对该药耐药,称为原始耐药菌感染。长期不合理用药,经淘汰或诱导机制出现耐药菌,称为继发耐药。复治病人中很多为继发耐药病例。近年来对多种药物耐药结核菌日渐增多,成为临床上很难治愈的病例。

    临床上的阳性痰菌培养中约有5%为非结核分支杆菌(除结核分支杆菌和麻风分支杆菌以外的分支杆菌)。它们也是抗酸菌,广泛存在于自然环境中,当机体免疫受损时,可引起肺内和肺外感染,临床表现与结核病相似,但多数对抗结核药耐药。它们的生物特性与结核菌不完全相同,例如能在28℃生长,菌落较光滑,烟酸试验阴性,耐药触酶试验阳性,对豚鼠无致病力等。根据菌落产生色素的情况,非结核分支杆菌又可分为四群:见光产色菌(如堪萨斯分支菌)、暗产色菌(如瘰疠分支菌)、不产色菌(如鸟-胞内复合分支菌)和快速生长菌(如偶然分支菌)。第一群中某些菌对利福平、乙胺丁醇等尚敏感,疗效稍好。

    


    二、感染途径

    结核菌主要通过呼吸道传播。传染源主要是排菌的肺结核病人(尤其是痰涂片阳性、未经治疗者)的痰。健康人吸入病人咳嗽、打喷嚏时喷出的带菌飞沫,可引起肺部结核菌感染。传染的次要途径是经消化道进入体内。少量、毒力弱的结核菌多能被人体防御机能杀灭;只有受大量毒力强的结核菌侵袭而人体免疫力低落时,感染后才能发病。其他感染途径,如通过皮肤、泌尿生殖道,则很少见。

    


    三、人体的反应性

    (一)免疫与变态反应人体对结核菌的自然免疫力(先天免疫力)是非特异性的,接种卡介苗或经过结核菌感染后所获得的免疫力(后天性免疫力)具有特异性,能将入侵的结核菌杀死或严密包围,制止其扩散,使病灶愈合。获得性免疫强于自然免疫,但二者对防止结核菌的保护作用都是相对的。人体感染结核菌后,由于免疫的存在而不发展成结核病。锻炼身体可以增强免疫;反之,麻疹、糖尿病、矽肺、艾滋病和其他严重疾患以及营养不良或使用免疫抑制剂、糖皮质激素等,使人体免疫削弱,就容易受感染而发病,或引起原已稳定的病灶重新活动。

    结核病的免疫主要是细胞免疫,表现在淋巴细胞的致敏和吞噬细胞作用的增强。入侵的结核菌被吞噬细胞吞噬后,经处理加工,将抗原信息传递给T淋巴细胞,使之致敏。当致敏的T淋巴细胞再次遇到结核菌时,便释放出系列的淋巴因子(包括趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、巨噬细胞激活因子等),使巨噬细胞聚集在细菌周围,吞噬并杀灭细菌,然后变为类上皮细胞和郎罕(Langhan)巨细胞,最终形成结核结节,使病变局限化。

    结核菌侵入人体后4-8周,身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应。这是因为另一亚群T淋巴细胞释放出炎性因子、皮肤反应因子和淋巴细胞毒素等,使局部出现渗出炎症,甚至干酪样坏死,并伴有发热、乏力及食欲减退等全身症状。此时如用结核菌素作皮肤试验(详见下述),呈阳性反应。注射局部组织充血属于第Ⅳ型(迟发型)变态反应。感染结核菌后,还可能发生多发性关节炎、皮肤结节性红斑及疱疹性结合膜炎等。这些也是结核病变态反应的表现,常发生于原发结核感染的病人。

    结核菌体的多肽、多糖复合物与产生免疫有关;其蜡质和结核蛋白则与变态反应有关。引起两者的抗原成份不同,但免疫与变态反应则常同时存在。例如接种卡介苗后可产生免疫力,同时结核菌素反应(变态反应)亦转为阳性。两者的出现也可能与机体不同T淋巴细胞亚群所产生的淋巴因子有关。免疫对人体起保护作用,变态反应常伴有组织破坏,但对细菌也不利。严重疾病、营养不良或应用免疫抑制剂,均可削弱免疫力,变态反应也同时受到抑制,表现为对结核菌素试验的无反应。待人体情况好转或停用这些药物后,随着免疫和变态反应的恢复,结核菌素反应又复阳性。免疫与变态反应有时也不尽平行,这与人体复杂的内外环境、药物的影响,以及感染菌量和毒力等因素有关。总之,入侵结核菌的数量、毒力和人体免疫、变态反应的高低,决定着感染后结核病的发生、发展与转归。人体抵抗力处于劣势时,结核病容易发生发展;反之,感染后不易发病,即使发病也比较轻而且容易痊愈。

    (二)初感染与再感染给豚鼠初次接种一定量的结核菌,最初几天可无明显反应。约10-14d后,注射局部发生红肿,并逐渐形成溃疡,经久不愈,同时结核菌大量繁殖,到达局部淋巴结,并沿淋巴结及血循环向全身播散,豚鼠易于死亡。这些现象均说明豚鼠对结核菌无免疫力。

    如果用同量结核菌注入4-6周前已受少量结核菌感染的豚鼠体内 ......

您现在查看是摘要介绍页,详见DOC附件(109kb)