中医药临床疗效评价研究期待突破
可靠的疗效和安全性是中医药的优势与特色。然而，由于缺乏适合自身特点的疗效评价方法，中医药的疗效还处于“有好说不出”的尴尬境地。日前，世界中医药学会联合会临床疗效评价专业委员会在京成立，中国工程院院士王永炎在他的贺词中指出，积极进行中医药临床疗效评价方法的研究，是保障中医药健康发展的重要基础。
香港浸会大学中医药学院的卞兆祥教授在随后举行的学术交流会上说：“临床疗效评价是衡量一种医学体系实用性的基石。伴随着中医药发展过程中的诸多争论，特别是近代有关中医药科学问题的争论，核心之一是中医药是否有效，而这一问题的关键在于临床疗效的判定标准。如果中医药的临床疗效在规范的、客观的标准量度之下，可以得到肯定答案，相信所有的争论应该是另一番景象。”
新当选的世界中医药学会联合会临床疗效评价专业委员会会长、中国中医科学院副院长刘保延的话代表了与会的世界各国学者的一致观点——根据中医药的特点，利用现代科技，完善临床评价体系，已经成为中医药发展的当务之急。
, http://www.100md.com
■现状1:中医药疗效评价研究质量不高
系统评价和荟萃(Meta)分析必须进行严格的文献质量评价，其综合结论比单个的随机对照试验(RCT)具有更强的说服力，是循证医学的最高证据。四川大学华西医院的李廷谦教授和她的研究小组进行的一项研究发现，我国的中文期刊发表的中医药系统评价/Meta分析文献的质量有待提高。
李廷谦等电子检索了1995年1月～2006年12月的中国知识基础设施工程(CNKI)和中国生物医学文献数据库(CMB)，筛选其中的中医药系统评价、Meta分析或荟萃分析文献全文，提取有关中医药治疗和对照干预措施的详细资料，进行分析评价。检索后纳入研究的111篇中医药系统评价/Meta分析研究中涉及的干预措施分别为中医药方剂(25篇)、针灸(12篇)、中西医结合(5篇)、补肾及活血化瘀类药物(6篇)、中药制剂(60篇)。李廷谦等认为，这些研究存在三个方面的问题。
一是研究对象太多，研究目标不明确。这111篇文献中有25篇以中医药方剂作为干预措施，其中8篇未提到具体药物方剂，其余17篇中所涉及的干预的中药最少3种，最多达24种，平均10种；各种药物的目标病证不同，对照药物的种类繁多，同质性极差，评价的难度大；而且，纳入评价的文献质量差，加重了偏倚，影响证据的可信度，也不具中医特色，不具推广实用性。
, 百拇医药
二是对照药的选择和质量评价薄弱。“对照”是临床试验尤其是评价某种药物或治疗措施的疗效的临床试验中的一个重要原则。在111篇系统评价文献中，文中有关对照无任何记载者有15篇，在40篇以基础/一般/常规治疗为对照的文献和4篇“相互对照”的文献中，缺乏对照干预措施的任何记载和描述，难以评价治疗干预措施和对照干预措施的相关性。另外，还出现了RCT不设空白对照的情况。而在14篇急性脑中风及2篇慢性肾炎的研究中，采用空白对照对患者不予治疗是不符合伦理的，也是不可信的。
李廷谦等特别指出，旨在评价中医药有效性的25篇以中医药作为干预措施的研究文献以中药和中成药作为对照评价，这种做法欠妥。因为目前许多已被广泛使用的中药和中成药，由于缺乏上市后的再评价，缺乏临床多中心、随机、对照、双盲试验对其安全性和有效性的验证，缺乏证明其确实安全、有效的“证据”，因此以其作为对照是否可信仍是争论的焦点。
三是质量评价存在缺陷。李廷谦等介绍，Meta分析是一种对同质的研究信息进行合成分析的统计学方法。由于其纳入多个同类研究，可获得更大样本量，因此其结论比较单个研究更具代表性。但如果纳入的研究缺乏真实性，存在选择偏倚、实施偏倚、退出偏倚及测量偏倚，在进行Meta分析时未对纳入研究文献质量进行分析和评价，Meta分析的结果则可能导致偏倚产生累加效应，从而影响结果的真实性、准确性，导致错误的结论。
, 百拇医药
系统评价要求对某一课题或项目所有的相关临床研究论文进行全面、系统的检索，逐个进行严格的质量评价和分析，即定性分析，并对符合条件的RCT研究论文进行统计学处理即Meta分析得出结论。为了保证研究的质量，首先应进行严格的设计，制定严谨、完善并能保证研究的科学性、先进性和真实性的计划书，通过Cochrane中心注册，并避免重复研究，有利于更新。研究人员应在两人以上，以避免人为因素偏倚。因此，此次检索的111篇文献中有21篇由1位作者独立完成是不妥的。
■现状2：现行评价标准缺乏中医药特色
刘保延介绍，中医早就进行过临床对照试验，公元1061年的《本草图经》中记载：“相传欲试上党人参者，当使二人同走，一与人参含之，一不与，度走三五里许，其不含人参者，必大喘，含者气息自如者，其人参乃真也。”虽然早就进行过临床对照试验的尝试，但中医药并没有形成系统化、程式化、规范化的疗效评价方法，而是搬用了西医学所创建的以临床流行病学为核心的评价体系。
, 百拇医药
刘保延认为，西医学的临床疗效评价体系是与近代科技相适应，以物质为基础、还原论为指导的一套方法和技术。该体系的特点是，在消除个体差异的基础上，就同质疾病人群干预的效果进行评价，保证研究结果的重复性；以疾病作为着眼点和落脚点，以病理解剖学和细菌学知识构造的疾病解释模型，指导医生的治疗决策和对病人治疗结果的判断标准；病理变化和微生物的有无及活性是其判断效果的核心，RCT是其“金标准”；所以能检验的因素越简单、越单一越好。
“虽然现代临床评价体系具有客观、规范等优点，但它仍然是一门新兴学科，自身存在一些不完善的地方”。刘保延认为，现代医学的评价体系对个体诊疗、复杂干预的评价方法，以及对患者整体状态和量变的测量指标的缺乏和不足，使临床评价问题成为中医药学发展的瓶颈。
这是因为，该体系以同质疾病人群的抽样研究为基础，对个体诊疗的实践缺乏评价的方法；主要是根据病理变化(结构的质变)或细菌的有无，来判断疾病的转归，对质变前的量变或质变间的量变阶段、对患者的整体状态缺乏评价指标与评价方法；主要针对简单干预，对复杂干预的评价能力不够。因此，组织多学科力量，利用现代科学技术和成果，结合临床实际，揭示个体诊疗临床评价的内在规律，建立相关的规范、方法、技术平台势在必行。
, 百拇医药
湖北省中医院国家药物临床试验机构的向楠也认为，现在广泛使用的临床疗效评价方法不符合中医药的特点，无法真正体现中医药的优势。一是对证候的评价没有好的办法，而且大量使用西医疾病指标，导致评价方法多样、标准不一的弊端。例如，中医治疗晚期恶性肿瘤主要是辨证论治，它对实体瘤大小可能无效，但却可以提高患者的生存质量，改善放、化疗带来的副作用，延长患者的生存期等。这样的疗效评价恐怕仅用西医卡氏评分或中医证候评价的方法，都不能解决问题。
二是总体评价与个案评价之间存在矛盾。向楠认为，自开展中医药现代研究以来，中医药临床疗效的报道很多，但针对某一具体疾病(或证候)的总体疗效评价较少，有严格设计的对照研究、大样本随机调查所见不多，其主要原因是受传统个案评价观念、证候诊断本身的个体性和不规范性影响。
现代医学重视总体评价，强调多中心、大样本、前瞻性的对照观察，这种方法在现代疾病诊断、药物的临床评价中发挥了非常有效的作用，推动了现代医学的发展。
, 百拇医药
中医在形成理论体系的同时，建立了以个体诊断治疗和临床事件评价为特点的思维模式，它注重个案评价，重视患者服药后的主观感受和某些生活质量自评的指标。这种方法对于大样本观察研究来说，并不太适合，有时还会做出带主观性的结论。
因此，要建立现代中医临床疗效评价体系，还需要适当转变观念，结合总体评价与个案评价的优势。
■展望：评价方法研究急需重视
与会学者认为，中医药的疗效和安全性要想得到公认，必须在评价方法研究上谋求突破。向楠指出，中医药在发挥对疾病的“对因治疗”作用的同时，更具有调整、改善人体脏腑、气血功能活动和整体机能，提高人体对社会和自然环境的适应能力的特点。因此，一个具有较强的科学价值的中医药疗效认定标准应该包括：对于“病”的公认的、常规疗效评定标准；构成证候的若干指标变化的评定标准；生存质量的评定标准。
除此之外，向楠认为我国应建立以中医药治疗性研究文献数据库为主的资源中心。医学文献的系统分析不同于传统的描述性论述，而是在对某一课题或项目所有的研究论文进行全面、系统的质量评估和定性分析的同时，对符合条件的研究论文进行定量的Meta分析，以期全面准确地掌握该研究的现状、临床疗效的真实性程度及其可应用性。目前，我国中医临床医学研究文献的系统性分析工作还处于起步阶段。
, http://www.100md.com
而且，应组建专业机构并培养专业研究队伍，这其中包括组建全国临床疗效评价中心和专科病症临床疗效评价分中心，编写培训教材，培养专业研究人员，加强国内外交流等。具体来说，应以国家科技部筹建的5个，GCP中心为主体，组建全国临床疗效评价中心，选择优势学科单位，建立专科疾病临床疗效评价分中心，围绕GCP相关法规、操作规程及以临床流行病学和循证医学等方法学为中心的学习内容，通过行业内外、国内外的培训和交流，尽快地培养一支具有高水平专业素质和职业道德的中医药临床疗效评价队伍。
刘保延指出，发现中医药临床疗效评价体系存在的问题，并不是要建立一个中医自己的评价体系，而是要对现代医学公认的以流行病学为核心的评价方法进行改造与完善，使之更加适合中医药的学术特点。
据他介绍，近年来，我国学者在这一领域进行了一些卓有成效的研究工作。例如，中国中医科学院已经牵头完成了中医临床信息规范研究——中医临床术语集研究、临床数据采集系统的研究、数据仓库及挖掘平台研究、中医临床数据的分析、统计和挖掘、中医药疗效评价共性技术及数据管理规范的研究、辨证论治疗效评价方法的基础理论研究等。这些研究把中医药理论与现代技术相结合，有望在未来的中医药临床疗效评价中发挥作用。
本报记者 徐亚静, http://www.100md.com
香港浸会大学中医药学院的卞兆祥教授在随后举行的学术交流会上说：“临床疗效评价是衡量一种医学体系实用性的基石。伴随着中医药发展过程中的诸多争论，特别是近代有关中医药科学问题的争论，核心之一是中医药是否有效，而这一问题的关键在于临床疗效的判定标准。如果中医药的临床疗效在规范的、客观的标准量度之下，可以得到肯定答案，相信所有的争论应该是另一番景象。”
新当选的世界中医药学会联合会临床疗效评价专业委员会会长、中国中医科学院副院长刘保延的话代表了与会的世界各国学者的一致观点——根据中医药的特点，利用现代科技，完善临床评价体系，已经成为中医药发展的当务之急。
, http://www.100md.com
■现状1:中医药疗效评价研究质量不高
系统评价和荟萃(Meta)分析必须进行严格的文献质量评价，其综合结论比单个的随机对照试验(RCT)具有更强的说服力，是循证医学的最高证据。四川大学华西医院的李廷谦教授和她的研究小组进行的一项研究发现，我国的中文期刊发表的中医药系统评价/Meta分析文献的质量有待提高。
李廷谦等电子检索了1995年1月～2006年12月的中国知识基础设施工程(CNKI)和中国生物医学文献数据库(CMB)，筛选其中的中医药系统评价、Meta分析或荟萃分析文献全文，提取有关中医药治疗和对照干预措施的详细资料，进行分析评价。检索后纳入研究的111篇中医药系统评价/Meta分析研究中涉及的干预措施分别为中医药方剂(25篇)、针灸(12篇)、中西医结合(5篇)、补肾及活血化瘀类药物(6篇)、中药制剂(60篇)。李廷谦等认为，这些研究存在三个方面的问题。
一是研究对象太多，研究目标不明确。这111篇文献中有25篇以中医药方剂作为干预措施，其中8篇未提到具体药物方剂，其余17篇中所涉及的干预的中药最少3种，最多达24种，平均10种；各种药物的目标病证不同，对照药物的种类繁多，同质性极差，评价的难度大；而且，纳入评价的文献质量差，加重了偏倚，影响证据的可信度，也不具中医特色，不具推广实用性。
, 百拇医药
二是对照药的选择和质量评价薄弱。“对照”是临床试验尤其是评价某种药物或治疗措施的疗效的临床试验中的一个重要原则。在111篇系统评价文献中，文中有关对照无任何记载者有15篇，在40篇以基础/一般/常规治疗为对照的文献和4篇“相互对照”的文献中，缺乏对照干预措施的任何记载和描述，难以评价治疗干预措施和对照干预措施的相关性。另外，还出现了RCT不设空白对照的情况。而在14篇急性脑中风及2篇慢性肾炎的研究中，采用空白对照对患者不予治疗是不符合伦理的，也是不可信的。
李廷谦等特别指出，旨在评价中医药有效性的25篇以中医药作为干预措施的研究文献以中药和中成药作为对照评价，这种做法欠妥。因为目前许多已被广泛使用的中药和中成药，由于缺乏上市后的再评价，缺乏临床多中心、随机、对照、双盲试验对其安全性和有效性的验证，缺乏证明其确实安全、有效的“证据”，因此以其作为对照是否可信仍是争论的焦点。
三是质量评价存在缺陷。李廷谦等介绍，Meta分析是一种对同质的研究信息进行合成分析的统计学方法。由于其纳入多个同类研究，可获得更大样本量，因此其结论比较单个研究更具代表性。但如果纳入的研究缺乏真实性，存在选择偏倚、实施偏倚、退出偏倚及测量偏倚，在进行Meta分析时未对纳入研究文献质量进行分析和评价，Meta分析的结果则可能导致偏倚产生累加效应，从而影响结果的真实性、准确性，导致错误的结论。
, 百拇医药
系统评价要求对某一课题或项目所有的相关临床研究论文进行全面、系统的检索，逐个进行严格的质量评价和分析，即定性分析，并对符合条件的RCT研究论文进行统计学处理即Meta分析得出结论。为了保证研究的质量，首先应进行严格的设计，制定严谨、完善并能保证研究的科学性、先进性和真实性的计划书，通过Cochrane中心注册，并避免重复研究，有利于更新。研究人员应在两人以上，以避免人为因素偏倚。因此，此次检索的111篇文献中有21篇由1位作者独立完成是不妥的。
■现状2：现行评价标准缺乏中医药特色
刘保延介绍，中医早就进行过临床对照试验，公元1061年的《本草图经》中记载：“相传欲试上党人参者，当使二人同走，一与人参含之，一不与，度走三五里许，其不含人参者，必大喘，含者气息自如者，其人参乃真也。”虽然早就进行过临床对照试验的尝试，但中医药并没有形成系统化、程式化、规范化的疗效评价方法，而是搬用了西医学所创建的以临床流行病学为核心的评价体系。
, 百拇医药
刘保延认为，西医学的临床疗效评价体系是与近代科技相适应，以物质为基础、还原论为指导的一套方法和技术。该体系的特点是，在消除个体差异的基础上，就同质疾病人群干预的效果进行评价，保证研究结果的重复性；以疾病作为着眼点和落脚点，以病理解剖学和细菌学知识构造的疾病解释模型，指导医生的治疗决策和对病人治疗结果的判断标准；病理变化和微生物的有无及活性是其判断效果的核心，RCT是其“金标准”；所以能检验的因素越简单、越单一越好。
“虽然现代临床评价体系具有客观、规范等优点，但它仍然是一门新兴学科，自身存在一些不完善的地方”。刘保延认为，现代医学的评价体系对个体诊疗、复杂干预的评价方法，以及对患者整体状态和量变的测量指标的缺乏和不足，使临床评价问题成为中医药学发展的瓶颈。
这是因为，该体系以同质疾病人群的抽样研究为基础，对个体诊疗的实践缺乏评价的方法；主要是根据病理变化(结构的质变)或细菌的有无，来判断疾病的转归，对质变前的量变或质变间的量变阶段、对患者的整体状态缺乏评价指标与评价方法；主要针对简单干预，对复杂干预的评价能力不够。因此，组织多学科力量，利用现代科学技术和成果，结合临床实际，揭示个体诊疗临床评价的内在规律，建立相关的规范、方法、技术平台势在必行。
, 百拇医药
湖北省中医院国家药物临床试验机构的向楠也认为，现在广泛使用的临床疗效评价方法不符合中医药的特点，无法真正体现中医药的优势。一是对证候的评价没有好的办法，而且大量使用西医疾病指标，导致评价方法多样、标准不一的弊端。例如，中医治疗晚期恶性肿瘤主要是辨证论治，它对实体瘤大小可能无效，但却可以提高患者的生存质量，改善放、化疗带来的副作用，延长患者的生存期等。这样的疗效评价恐怕仅用西医卡氏评分或中医证候评价的方法，都不能解决问题。
二是总体评价与个案评价之间存在矛盾。向楠认为，自开展中医药现代研究以来，中医药临床疗效的报道很多，但针对某一具体疾病(或证候)的总体疗效评价较少，有严格设计的对照研究、大样本随机调查所见不多，其主要原因是受传统个案评价观念、证候诊断本身的个体性和不规范性影响。
现代医学重视总体评价，强调多中心、大样本、前瞻性的对照观察，这种方法在现代疾病诊断、药物的临床评价中发挥了非常有效的作用，推动了现代医学的发展。
, 百拇医药
中医在形成理论体系的同时，建立了以个体诊断治疗和临床事件评价为特点的思维模式，它注重个案评价，重视患者服药后的主观感受和某些生活质量自评的指标。这种方法对于大样本观察研究来说，并不太适合，有时还会做出带主观性的结论。
因此，要建立现代中医临床疗效评价体系，还需要适当转变观念，结合总体评价与个案评价的优势。
■展望：评价方法研究急需重视
与会学者认为，中医药的疗效和安全性要想得到公认，必须在评价方法研究上谋求突破。向楠指出，中医药在发挥对疾病的“对因治疗”作用的同时，更具有调整、改善人体脏腑、气血功能活动和整体机能，提高人体对社会和自然环境的适应能力的特点。因此，一个具有较强的科学价值的中医药疗效认定标准应该包括：对于“病”的公认的、常规疗效评定标准；构成证候的若干指标变化的评定标准；生存质量的评定标准。
除此之外，向楠认为我国应建立以中医药治疗性研究文献数据库为主的资源中心。医学文献的系统分析不同于传统的描述性论述，而是在对某一课题或项目所有的研究论文进行全面、系统的质量评估和定性分析的同时，对符合条件的研究论文进行定量的Meta分析，以期全面准确地掌握该研究的现状、临床疗效的真实性程度及其可应用性。目前，我国中医临床医学研究文献的系统性分析工作还处于起步阶段。
, http://www.100md.com
而且，应组建专业机构并培养专业研究队伍，这其中包括组建全国临床疗效评价中心和专科病症临床疗效评价分中心，编写培训教材，培养专业研究人员，加强国内外交流等。具体来说，应以国家科技部筹建的5个，GCP中心为主体，组建全国临床疗效评价中心，选择优势学科单位，建立专科疾病临床疗效评价分中心，围绕GCP相关法规、操作规程及以临床流行病学和循证医学等方法学为中心的学习内容，通过行业内外、国内外的培训和交流，尽快地培养一支具有高水平专业素质和职业道德的中医药临床疗效评价队伍。
刘保延指出，发现中医药临床疗效评价体系存在的问题，并不是要建立一个中医自己的评价体系，而是要对现代医学公认的以流行病学为核心的评价方法进行改造与完善，使之更加适合中医药的学术特点。
据他介绍，近年来，我国学者在这一领域进行了一些卓有成效的研究工作。例如，中国中医科学院已经牵头完成了中医临床信息规范研究——中医临床术语集研究、临床数据采集系统的研究、数据仓库及挖掘平台研究、中医临床数据的分析、统计和挖掘、中医药疗效评价共性技术及数据管理规范的研究、辨证论治疗效评价方法的基础理论研究等。这些研究把中医药理论与现代技术相结合，有望在未来的中医药临床疗效评价中发挥作用。
本报记者 徐亚静, http://www.100md.com