预测心脑血管疾病 apoB和apoB/A1的价值不容忽视
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临床研究提示
载脂蛋白的预测作用更优
血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(ACVD,包括冠心病、脑卒中和周围动脉疾病)最重要的危险因素之一,与ACVD的发生、发展和预后等有极其密切的关系。1988年和2001年《美国胆固醇教育计划成人治疗指南(ATP)》Ⅱ和Ⅲ两次制定了总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)及甘油三酯(TG)的危险水平临界值和危险水平划分标准。1997年我国的血脂异常防治建议和2006年《中国成人血脂异常防治指南》也制定了类似的标准。TC、LDL-C、HDL-C和TG已列为临床实验室的常规血脂检测项目。
然而近年来,国外发表了大量有关载脂蛋白A1、B(apoA1、B)的长期前瞻性和回顾性研究,其中包括相当数量的大规模国家性甚至国际性的临床调查。结果显示,apoA1、B及apoB/A1比值预测ACVD和冠脉事件的准确性优于TC、LDL-C、HDL-C和TG等。对未治疗的冠心病患者,apoB比LDL-C、apoA1和apoB/A1比TC/HDL-C、HDL-C/LDL-C具有更强的冠脉事件预测能力。接受他汀类药物治疗的患者,LDL-C浓度不再是冠状动脉事件的预测因素或预测作用较弱,而apoB、apoB/A1仍具有较强的预测价值。
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理论研究支持
在预测作用中载脂蛋白更有价值
血清中的脂蛋白除LDL外,极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)和脂蛋白(a)分子中均含1分子的apoB,所以apoB浓度代表致动脉粥样硬化性脂蛋白的总和,对ACVD危险性的预测价值优于TC和 LDL-C。
在正常或低LDL-C水平的人群中,apoB升高仍预示ACVD危险性增加。血清中LDL分为小而重(B型)LDL和大而轻(A型)LDL两种,B型LDL中TC含量少而apoB含量高。B型LDL数目增加和apoB浓度升高(经常伴TG增高)比高浓度LDL伴低浓度apoB有更高的致ACVD危险性,这也是apoB比LDL-C可更好预测ACVD危险的重要原因。
apoB和apoA1分别是LDL和HDL中主要的载脂蛋白,而LDL-C和HDL-C代表LDL和HDL中的胆固醇。在ACVD时,脂蛋白中载脂蛋白质和量的变化比胆固醇更明显、更灵敏,所以apoB/A1比LDL-C/HDL-C或LDL-C能更好地预测ACVD危险性。
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有效的他汀类药物治疗后,LDL-C降低到治疗目标浓度,相当于人群15~20百分位数,而apoB浓度仍接近50百分位数。所以,他汀类药物治疗后,LDL-C不再成为ACVD或心血管事件的预测指标,而apoB仍能保持其预测价值。Miremadi等认为,单项apoB测定可作为他汀类药物治疗过程中评估血脂变化和预测心血管事件的可靠指标。
从方法学分析,用Friedewald公式计算LDL-C的准确度和精密度存在不少问题,直接法测定LDL-C尚未标准化。而apoB和A1测定已经标准化,适用于自动化分析和非禁食标本,有较高的准确度和精密度。
基于apoB和A1在预示ACVD中的重要价值,不少文献包括一些权威学者建议,apoB和A1测定应列为临床常规血脂检查中不可缺少的项目,并且应与LDL-C、HDL-C一样划分不同的危险水平,用于ACVD的预测、预防和治疗。
■相关链接——循证证据
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预测冠心病和心肌梗死
1. Framingham子代研究(1996年):对约4000名美国人的研究结果显示,apoA1与HDL-C之间有非常密切的相关性,但不能相互取代。apoB 1.00 g/L和1.20 g/L相当于LDL-C 1.30 g/L和1.60 g/L,二者有非常密切的相关性,且apoB是比LDL-C更强的冠心病危险因素。
2. AMORIS研究(2001年):纳入175553名健康者(男98722、女76831)。多变量回归分析显示TC、TG、LDL-C在任何浓度时,apoA1和B都能非常显著地预测心血管事件。而LDL-C的预测价值仅在男性明显,女性和老年人(>70岁)不明显。男、女两性的apoB/A1是较TC、LDL-C和HDL-C更好的预测指标。
3. Rasonli等(2006年):将冠脉造影证实的稳定性冠心病患者与相应的对照组进行1ogistic回归分析的结果表明,仅有apoB、apoB/A1和脂蛋白 (a)是冠心病的独立危险因素指标,优于LDL-C、HDL-C、HDL-C/LDL-C等。
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4. Yusuf等(2004年):综合分析全球52个国家(包括中国)的15152例急性心肌梗死和14820例对照,总结出9项急性心肌梗死最重要的危险因素,其中apoB/A1位列第一。
5. Benn等(2007年):入选9231例无ACVD症状的丹麦人,结果显示apoB较LDL-C对缺心性心脏病、心肌梗死和缺血性心血管事件有更高的预测能力。对缺血性脑血管疾病和缺血性脑卒中,apoB比apoB/A1、TC/HDL-C和非HDL-C更可靠。
预测脑血管疾病
1.AMORIS研究(2006年):对98722例男性和76831例女性随访10.3年,多变量分析显示apoB/A1比TC/HDL-C、HDL-C/LDL-C有更强的预测作用。apoB/A1与脑卒中危险程度呈线性关系。研究认为,apoB/A1指示胆固醇平衡,是所有缺血性事件最强最特异的指标。
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2.Bhafia等(2006年):对短暂性脑缺血发作患者随访10年,共发生261例缺血性脑卒中,多变量校正后的COX模型分析显示,apoB/A1是缺血性脑卒中最强的独立危险因素(HR=2.94,P=0.003),apoB次之(HR=2.26,P<0.02),而TC、LDL-C、HDL-C、LDL-C/HDL-C和 apoA1的风险比均未达统计学显著性。
服用他汀时的预测价值
1. AFCAPS/TexCAPA(2006年):研究对象为6605例LDL-C升高患者,其中3304例服用他汀类药物。apoB特别是apoB/A1能更准确地预测继后的第一次冠状动脉事件,而LDL-C不能预测。
2. Roeters等(2000年):848例冠状动脉造影证实的冠心病患者接受他汀类药物治疗使TC下降≥30%,经年龄、性别校正后COX模型分析表明,apoB和apoA1能预测未来的冠状动脉事件(HDL-C仅能预测女性),而TC、LDL-C和TG不能预测。, 百拇医药