祛邪以扶正——李杲攻邪思想探讨
金元四大家之一的李杲，善用益气升阳法治疗脾胃内伤疾病，是“补土派”的代表人物。而笔者在研读其著作时发现，其在辨证疗疾过程中，也常用汗、吐、下攻邪三法，且仍然顾护脾胃，注重祛邪以扶正。
量邪而攻，顾护胃气
李杲在引申和阐发《内经》所谓“脾胃为后天之本，气血生化之源”理论之后，在其所著《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中说：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之，脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病所由生也。”强调脾胃为元气之本，认为饮食所伤，乃伤胃气，若过用克伐，则胃气益虚，所以要攻补兼施。即在消散同时，加用升发胃气之药。在《内外伤辨惑论·辨内伤饮食用药所宜所禁》中云：“若所伤之物去不尽者，更诊其脉，问其所伤，以食药去之，以应塞因塞用，又谓之寒因寒用，泻而下降，乃应太阴之用，其中更加升发之药，令其元气上升，塞因塞用，因曲而为之直。”这里的曲是指饮伤胃气而致胃气升降失常。直是指用升发胃气之药使胃气舒畅，用填补的方法治疗胃气郁滞，故称“塞因塞用”。即所谓：“因治其饮食之内伤，而使生气增益，胃气完复，此乃因曲而为之直也。”这既是李杲脾胃理论重视胃气的特色体现，也是对其师张元素所主张“养正积自除”的阐释。
, 百拇医药
李杲在使用攻法时仍注重保护胃气，认为脾胃为五脏气机升降之核心、精微化生之根本。主张内伤饮食，戒用峻利之药。认为辛热酒食之物，内伤脾胃，要慎用集香丸、巴豆等大热之药，以防大便下则物去性留，遗食药之热性而重伤元气。同时，如果是伤于生冷硬物，也要慎用牵牛、巴豆之类的大寒药，以防“重泻其阳”使寒邪客于机体。其治疗饮食所伤，当详辨病因，进行用药。同时指出“如伤热物二分，寒物一分，则当用寒药二分，热药一分，相合而用之，则荣卫之气，必得周流。”强调随人所伤，各立治法，加减用之。如治疗伤肉湿面，辛辣味厚之物，填塞闷乱不快，应用三黄枳术丸治之，攻邪而又健脾和胃。
李杲治疗大便闭结，强调应究其原因而治。如脾胃中伏火，大便闭结干燥不通，不思食，为风结闭、血结闭，用《兰室秘藏》润肠丸治之。润燥、和血、疏风，充分体现了攻邪不妄用峻剂的思想。
脉证结合，木郁达之
肝为风木之脏，脾为湿土之脏，若脾胃虚损，肝木失于疏泄而郁闭，脾土失于升清而气陷，则肝脾开发之气机郁滞，五脏六腑之功能必受限制。李杲遵《内经》“木郁则达之”之论，治以风药。使用防风、羌活、柴胡、升麻以升清阳之气，除湿浊之滞，疏肝木之郁，畅利脾土之运，则五脏六腑之气机得以振奋调畅，乃“松土培根”之法。李杲以胃气为本，详细阐述了吐法应注重脉证结合，正如他在《内外伤辨惑论》中说“上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐者死”，进而解释下部无脉是木郁，由于饮食过饱，填塞胸中。强调食盛塞于胸中，胸中窒塞当吐。方用瓜蒂散，以瓜蒂涌吐，赤小豆除满，相须相益。并佐以豆豉安中护胃，以宣解胸中邪气，利于涌吐。同时强调以吐为度，在以指探吐、以物探吐不效情况下才使用。
, 百拇医药
李杲指出吐法应“塞因塞用，寒因寒用”，泻而下降，而更加升发之药，攻邪是为了扶正，“因曲为之直”。
发汗以助阳
《脾胃论》说，大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病者下流乘肾，土克水者骨之无力，是为骨痿。可令人骨髓空虚，足不能履地，此阴气重叠，阴盛阳虚之证。大法云：汗之者愈，下之者死。若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺，言其汗非正发汗也，为助阳也。李杲认为，阴室中汗出懒语，四肢困倦无力，走注疼痛，是下焦伏火不得伸；浮而燥热，汗出一身尽痛者，乃为风湿相搏；火郁乃湿在经，宜发汗，而盛阳发汗宜渐渐发之。故李杲运用《兰室秘藏》中的麻黄复煎散，以麻黄发汗祛风寒；羌活、防风等风药以升阳；人参、白术、甘草，取四君子汤之意以补气健脾；同时以柴胡疏肝升阳；黄柏燥湿。施以风药，是借其辛窜开泄，升阳除湿，调畅气机之功，既使邪有出路，又能助引清阳之气升腾于经脉，使经气充盈，脉道畅利，营卫和畅。诸药配伍，辛温升散药与甘温补益药相合而成为辛甘发散之剂，起到了补益升引脾胃清气、敷布达经及开泄腠理而驱邪外出的双重作用。
总之，李杲在运用攻邪的方法上，强调注重顾护胃气，同时运用升阳药物，祛邪不忘扶正。擅长将解表祛风之防风、羌活、白芷、葛根、柴胡、升麻等药用于内伤脾胃所致诸病中，伤之轻者当“消”、重则宜“攻化”，尤重者“或吐或下”，以平为期。, 百拇医药(冯 磊)
量邪而攻，顾护胃气
李杲在引申和阐发《内经》所谓“脾胃为后天之本，气血生化之源”理论之后，在其所著《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中说：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之，脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病所由生也。”强调脾胃为元气之本，认为饮食所伤，乃伤胃气，若过用克伐，则胃气益虚，所以要攻补兼施。即在消散同时，加用升发胃气之药。在《内外伤辨惑论·辨内伤饮食用药所宜所禁》中云：“若所伤之物去不尽者，更诊其脉，问其所伤，以食药去之，以应塞因塞用，又谓之寒因寒用，泻而下降，乃应太阴之用，其中更加升发之药，令其元气上升，塞因塞用，因曲而为之直。”这里的曲是指饮伤胃气而致胃气升降失常。直是指用升发胃气之药使胃气舒畅，用填补的方法治疗胃气郁滞，故称“塞因塞用”。即所谓：“因治其饮食之内伤，而使生气增益，胃气完复，此乃因曲而为之直也。”这既是李杲脾胃理论重视胃气的特色体现，也是对其师张元素所主张“养正积自除”的阐释。
, 百拇医药
李杲在使用攻法时仍注重保护胃气，认为脾胃为五脏气机升降之核心、精微化生之根本。主张内伤饮食，戒用峻利之药。认为辛热酒食之物，内伤脾胃，要慎用集香丸、巴豆等大热之药，以防大便下则物去性留，遗食药之热性而重伤元气。同时，如果是伤于生冷硬物，也要慎用牵牛、巴豆之类的大寒药，以防“重泻其阳”使寒邪客于机体。其治疗饮食所伤，当详辨病因，进行用药。同时指出“如伤热物二分，寒物一分，则当用寒药二分，热药一分，相合而用之，则荣卫之气，必得周流。”强调随人所伤，各立治法，加减用之。如治疗伤肉湿面，辛辣味厚之物，填塞闷乱不快，应用三黄枳术丸治之，攻邪而又健脾和胃。
李杲治疗大便闭结，强调应究其原因而治。如脾胃中伏火，大便闭结干燥不通，不思食，为风结闭、血结闭，用《兰室秘藏》润肠丸治之。润燥、和血、疏风，充分体现了攻邪不妄用峻剂的思想。
脉证结合，木郁达之
肝为风木之脏，脾为湿土之脏，若脾胃虚损，肝木失于疏泄而郁闭，脾土失于升清而气陷，则肝脾开发之气机郁滞，五脏六腑之功能必受限制。李杲遵《内经》“木郁则达之”之论，治以风药。使用防风、羌活、柴胡、升麻以升清阳之气，除湿浊之滞，疏肝木之郁，畅利脾土之运，则五脏六腑之气机得以振奋调畅，乃“松土培根”之法。李杲以胃气为本，详细阐述了吐法应注重脉证结合，正如他在《内外伤辨惑论》中说“上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐者死”，进而解释下部无脉是木郁，由于饮食过饱，填塞胸中。强调食盛塞于胸中，胸中窒塞当吐。方用瓜蒂散，以瓜蒂涌吐，赤小豆除满，相须相益。并佐以豆豉安中护胃，以宣解胸中邪气，利于涌吐。同时强调以吐为度，在以指探吐、以物探吐不效情况下才使用。
, 百拇医药
李杲指出吐法应“塞因塞用，寒因寒用”，泻而下降，而更加升发之药，攻邪是为了扶正，“因曲为之直”。
发汗以助阳
《脾胃论》说，大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病者下流乘肾，土克水者骨之无力，是为骨痿。可令人骨髓空虚，足不能履地，此阴气重叠，阴盛阳虚之证。大法云：汗之者愈，下之者死。若用辛甘之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺，言其汗非正发汗也，为助阳也。李杲认为，阴室中汗出懒语，四肢困倦无力，走注疼痛，是下焦伏火不得伸；浮而燥热，汗出一身尽痛者，乃为风湿相搏；火郁乃湿在经，宜发汗，而盛阳发汗宜渐渐发之。故李杲运用《兰室秘藏》中的麻黄复煎散，以麻黄发汗祛风寒；羌活、防风等风药以升阳；人参、白术、甘草，取四君子汤之意以补气健脾；同时以柴胡疏肝升阳；黄柏燥湿。施以风药，是借其辛窜开泄，升阳除湿，调畅气机之功，既使邪有出路，又能助引清阳之气升腾于经脉，使经气充盈，脉道畅利，营卫和畅。诸药配伍，辛温升散药与甘温补益药相合而成为辛甘发散之剂，起到了补益升引脾胃清气、敷布达经及开泄腠理而驱邪外出的双重作用。
总之，李杲在运用攻邪的方法上，强调注重顾护胃气，同时运用升阳药物，祛邪不忘扶正。擅长将解表祛风之防风、羌活、白芷、葛根、柴胡、升麻等药用于内伤脾胃所致诸病中，伤之轻者当“消”、重则宜“攻化”，尤重者“或吐或下”，以平为期。, 百拇医药(冯 磊)