《素问·三部九候论》“弹踝”启悟
反射与试验等诊查方法，似乎为西医“专利”。然在《黄帝内经》中，却完整明晰地记载着“叩踝反射试验”手法及其意义。
《素问·三部九候论》在系统阐述“遍身诊法”及“七诊九候”之后，紧接着论证了古代“反射征”的操作规范：“以左手足上，上去踝五寸按之，庶右手足当踝而弹之，其应过五寸以上，蠕蠕然者不病；其应疾，浑浑然者病；中手徐徐然者病；其应上不能至五寸，弹之而不应者死。”经文明确对“弹之”的部位、手法、所见、价值等，给予扼要揭示。然而，历代注家限于条件和认知水平，或不晓其深意而弃之不释；或以“纯理论”角度而注解经文，以致理解舛乱。
一、反射试验部位辨
1.不分手足解 王冰注：“手足皆取之，然手踝之上手太阴脉，足踝之上足太阴脉。足太阴脉主肉应于下部，手太阴脉主气应于中部。”马莳等均持此说。原本中的“手”，据其经义应指操作者，而“足”则应指被诊者。然而王氏等却随文敷衍而错解，《新校正》也因之特予点驳：“《甲乙经》及全元起注本并云：以左手足上去踝而按之，右手当踝而弹之。……王注以手足皆取为解，殊为穿凿，当从全元起注旧本及《甲乙经》为正”。
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2.手足分论解 高士宗注：“以两手而按其足踝，其法以左手于病者足上，……庶右手于病者足上，当踝而弹之。盖左手按脉，右手导引。”吴崑将原文改动注：“以左手于病者足上，……以右手取病者足，当踝而弹之。”语从全元起，改字更得当。故日人丹波元简《素问识》赞同：“简按诸家随文诠释，虽其义略通，然不若文字甲乙为正，而注意以吴为允。”
3.独取外踝解 张志聪根据《卫气篇》“足太阳之本，在跟上五寸中”认为：“在外踝上”，“去踝五寸按之”。仅就依据“足太阳之本”而断定所按之处为下肢外侧，未免牵强。
考“足”部的内踝之上，直到下肢上端的卵圆窝，正是大隐静脉的所过之地。解剖学认为：大隐静脉，起自足背静脉网的内侧，经内踝前方，沿下肢内侧上行达股前部它沿途有交通支与深静脉交通。在内踝前方的一段最为表浅。因此，叩击此处，通过血管的震动，自然能上达五寸以上。而手部尺桡茎突部和外踝的小隐静脉处等位置，都因脉管较细小，而使振动感传微弱，故而经文所指，应是下肢的内踝及其之上。当然，在叩击时，虽为“叩踝”，但必须找准内踝稍前近于足背处的浅静脉突出点，其感传反射才较准确。
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二、所按腿上穴位辨
全元起注云：“内踝之上，阴交之出，通于膀胱系于肾，肾为命门，是以取之，以明吉凶。”王冰、马莳等从手足经脉解，认为足部“去内踝骨之上五寸，乃三阴交之上、漏谷之下也。”张志聪、高士宗等以为“是在承山之下矣。”所言诸穴，皆因所定躯体部分不同而差别甚大。众多学者赞同《甲乙经》及全元起观点，因此应以“内踝上五寸”为恰。
考以上各家所言穴位，皆与经旨相离甚远。经文明言“上去踝五寸按之”，何与承山等相涉？查内踝上五寸处，正是蠡沟穴。针灸学认为，该穴在内踝尖直上五寸，托起腓肠肌，在胫骨后缘出现凹沟处。解剖位置为胫骨内侧缘下1/3处，其后方为大隐静脉，布有隐神经的前支。此处正好是叩踝反射能有传感的最佳位置。
三、所用几个“然”字辨
通过左手按在蠡沟穴处的静脉上，另用(“庶”当“旁支”解，引申为另外使用)右手叩击大隐静脉在踝部的高处，自会导致静脉血流的冲击，从而引起传感反射。在此处观察指下动感，可以知晓其气和脉的变化状况。张景岳注称：“应，动也。应过五寸以上，气脉充也。蠕蠕，虫行貌，谓其耎滑而匀和也，是为不病之脉；疾，急疾也，浑浑，浊乱也；徐徐，迟缓也；不能至五寸者，气脉衰；弹之不应者，气脉绝。故微则为病，而甚则为死也。”张志聪注谓：“蠕蠕，微动貌，气之和也，故不病；其应疾而中手浑浑然者，急疾而太过也；徐徐然者，气之不及也。”其余注家意皆大同小异。以气与脉的指下反射感觉，作为判析无病、有病、危重的标志。
无论手经、足经，内踝、外踝，统一可认定者皆为“弹之”的叩击手法。所按其踝上五寸处，目的在于观察感传的反射效应。这自与西医诸多反射征、试验方法理无二致。因此可以断定，本段经文应是世界最早的“叩踝反射试验”记述。笔者在几十年研讨和临证中，也曾多次依照本法进行观察。结果发现，这种叩击反射的确存在。借助叩踝反射而使“按之”所见到的感觉反应，却能了解正气的强弱、邪气的浅深：所按之处的反射感传能超过“五寸以上”，定是血管通和、血液充足的征象；若见按处动感疾乱绷紧，自是邪气壅实之候；若叩踝而所按处传感微弱，乃为气血不足征兆；若叩而五寸处毫无反应，是为全血减少、极度贫血的正气衰微恶候。, http://www.100md.com(孟琳升 包头市杏林中医研究院)
《素问·三部九候论》在系统阐述“遍身诊法”及“七诊九候”之后，紧接着论证了古代“反射征”的操作规范：“以左手足上，上去踝五寸按之，庶右手足当踝而弹之，其应过五寸以上，蠕蠕然者不病；其应疾，浑浑然者病；中手徐徐然者病；其应上不能至五寸，弹之而不应者死。”经文明确对“弹之”的部位、手法、所见、价值等，给予扼要揭示。然而，历代注家限于条件和认知水平，或不晓其深意而弃之不释；或以“纯理论”角度而注解经文，以致理解舛乱。
一、反射试验部位辨
1.不分手足解 王冰注：“手足皆取之，然手踝之上手太阴脉，足踝之上足太阴脉。足太阴脉主肉应于下部，手太阴脉主气应于中部。”马莳等均持此说。原本中的“手”，据其经义应指操作者，而“足”则应指被诊者。然而王氏等却随文敷衍而错解，《新校正》也因之特予点驳：“《甲乙经》及全元起注本并云：以左手足上去踝而按之，右手当踝而弹之。……王注以手足皆取为解，殊为穿凿，当从全元起注旧本及《甲乙经》为正”。
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2.手足分论解 高士宗注：“以两手而按其足踝，其法以左手于病者足上，……庶右手于病者足上，当踝而弹之。盖左手按脉，右手导引。”吴崑将原文改动注：“以左手于病者足上，……以右手取病者足，当踝而弹之。”语从全元起，改字更得当。故日人丹波元简《素问识》赞同：“简按诸家随文诠释，虽其义略通，然不若文字甲乙为正，而注意以吴为允。”
3.独取外踝解 张志聪根据《卫气篇》“足太阳之本，在跟上五寸中”认为：“在外踝上”，“去踝五寸按之”。仅就依据“足太阳之本”而断定所按之处为下肢外侧，未免牵强。
考“足”部的内踝之上，直到下肢上端的卵圆窝，正是大隐静脉的所过之地。解剖学认为：大隐静脉，起自足背静脉网的内侧，经内踝前方，沿下肢内侧上行达股前部它沿途有交通支与深静脉交通。在内踝前方的一段最为表浅。因此，叩击此处，通过血管的震动，自然能上达五寸以上。而手部尺桡茎突部和外踝的小隐静脉处等位置，都因脉管较细小，而使振动感传微弱，故而经文所指，应是下肢的内踝及其之上。当然，在叩击时，虽为“叩踝”，但必须找准内踝稍前近于足背处的浅静脉突出点，其感传反射才较准确。
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二、所按腿上穴位辨
全元起注云：“内踝之上，阴交之出，通于膀胱系于肾，肾为命门，是以取之，以明吉凶。”王冰、马莳等从手足经脉解，认为足部“去内踝骨之上五寸，乃三阴交之上、漏谷之下也。”张志聪、高士宗等以为“是在承山之下矣。”所言诸穴，皆因所定躯体部分不同而差别甚大。众多学者赞同《甲乙经》及全元起观点，因此应以“内踝上五寸”为恰。
考以上各家所言穴位，皆与经旨相离甚远。经文明言“上去踝五寸按之”，何与承山等相涉？查内踝上五寸处，正是蠡沟穴。针灸学认为，该穴在内踝尖直上五寸，托起腓肠肌，在胫骨后缘出现凹沟处。解剖位置为胫骨内侧缘下1/3处，其后方为大隐静脉，布有隐神经的前支。此处正好是叩踝反射能有传感的最佳位置。
三、所用几个“然”字辨
通过左手按在蠡沟穴处的静脉上，另用(“庶”当“旁支”解，引申为另外使用)右手叩击大隐静脉在踝部的高处，自会导致静脉血流的冲击，从而引起传感反射。在此处观察指下动感，可以知晓其气和脉的变化状况。张景岳注称：“应，动也。应过五寸以上，气脉充也。蠕蠕，虫行貌，谓其耎滑而匀和也，是为不病之脉；疾，急疾也，浑浑，浊乱也；徐徐，迟缓也；不能至五寸者，气脉衰；弹之不应者，气脉绝。故微则为病，而甚则为死也。”张志聪注谓：“蠕蠕，微动貌，气之和也，故不病；其应疾而中手浑浑然者，急疾而太过也；徐徐然者，气之不及也。”其余注家意皆大同小异。以气与脉的指下反射感觉，作为判析无病、有病、危重的标志。
无论手经、足经，内踝、外踝，统一可认定者皆为“弹之”的叩击手法。所按其踝上五寸处，目的在于观察感传的反射效应。这自与西医诸多反射征、试验方法理无二致。因此可以断定，本段经文应是世界最早的“叩踝反射试验”记述。笔者在几十年研讨和临证中，也曾多次依照本法进行观察。结果发现，这种叩击反射的确存在。借助叩踝反射而使“按之”所见到的感觉反应，却能了解正气的强弱、邪气的浅深：所按之处的反射感传能超过“五寸以上”，定是血管通和、血液充足的征象；若见按处动感疾乱绷紧，自是邪气壅实之候；若叩踝而所按处传感微弱，乃为气血不足征兆；若叩而五寸处毫无反应，是为全血减少、极度贫血的正气衰微恶候。, http://www.100md.com(孟琳升 包头市杏林中医研究院)