CISC 2007系列报道之二:介入策略
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中国冠心病介入沙龙(CISC)之所以将会议形式定位于“病例讨论”,是为了把这些病例汇总到一个话题上,其更深层次的目的是为了从病例中引申出治疗策略。本期选登的是有关经皮冠脉介入(PCI)治疗策略的部分现场讨论纪实。
把握术前评估 药物治疗 器械选择三环节
两例手术“左”“右”开弓 两位患者绝处逢生
北京朝阳医院葛永贵医师报道了1例“前降支反复支架内亚急性血栓形成”患者3次介入治疗的病例;无独有偶,北京阜外心血管病医院杨伟宪医师介绍了1例“介入治疗极度扭曲右冠脉”的曲折过程。一“左”一“右”,专家展开精彩讨论。与会者领悟到:全面的术前评估,充分的药物治疗以及正确的器械选择是手术成功的重要保障。
■病例 1 男性,79岁,因“胸痛10年,加重1月”入院,诊断为非ST段抬高心肌梗死。冠脉造影提示左前降支(LAD)开口狭窄(≥90%),近中段有不同程度狭窄,左回旋支(LCX)远端阶段性狭窄。患者拒绝外科搭桥术,故行LAD介入治疗。在LAD置入Coroflex支架3枚,开口处支架为2.5 mm×25 mm。术后给予阿司匹林0.1 g,qd、氯吡格雷75 mg,qd、达肝素钠5000 U,皮下注射,q12h。术后第3天患者出现剧烈胸痛,诊断为急性广泛前壁心梗及支架内亚急性血栓形成。急诊冠脉造影示LAD开口处100%闭塞,可见大量血栓影。使用2.5 mm×15 mm球囊对LAD进行扩张,未置入支架,术后症状明显缓解,给予阿司匹林0.1 g,qd、氯吡格雷75 mg,qd、达肝素钠5000 U,皮下注射,q12h、盐酸替罗非班,静脉滴注72 h。术后第5天再次突发持续性胸痛,伴大汗、胸闷,急诊冠脉造影示LAD开口处100%闭塞,可见大量血栓影。在LAD置入2.25 mm×15 mm Driver支架1枚。术后症状缓解,给予西洛他唑0.1g,qd、阿司匹林0.2 g,qd、氯吡格雷75 mg,qd、达肝素钠5000 U,皮下注射,q12h×7d以及盐酸替罗非班,静脉滴注48 h,治疗2周后出院。
, 百拇医药
■专家点评
①一般成年男性LAD开口直径>3.0 mm,故该病例在初选支架时欠妥,造成支架贴壁不良,为之后不断发生的亚急性血栓提供了基质。
②高龄患者一般冠脉严重钙化,选择裸金属支架(BMS)本无可厚非,但Coroflex支架相对较软,支撑力不够,与支架贴壁不良也有一定关系。
③该手术为典型的长、细、多连接支架置入,故应对患者基本治疗加以重视。对高危患者应加用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,以有效预防支架内血栓形成。同时在初次支架内血栓形成后,应加强抗凝和抗血小板治疗,并进行监测。
④应根据病变选择合适的介入器械(如支架大小、种类),同时于LAD开口置入支架时应格外小心,确保其有效贴壁。
■病例2 男性,51岁,2004年冠脉造影示前降支和右冠脉(RCA)均有狭窄病变,于前降支内置入支架3枚(具体不详)。3个月前,快步行走时胸闷症状再次发作,以“劳力型心绞痛”收入院。冠脉造影发现LAD内原支架通畅,但RCA极度迂曲,远端闭塞。术者进行充分评估后选用AL1指引导管,PILOT50和ZINGER导丝,并用Sprinter 2.5 mm×20 mm球囊预扩张后,在RCA置入Firebird支架4枚。术程顺利,患者恢复良好。
■专家点评:
①术前充分评估表明,RCA虽极度扭曲,但弧度较大,并没有理论上无法通过的较锐弧度。
②该手术在器械选择上占优势,选用的AL1指引导管支撑力较强,同时采用亲水涂层导丝通过闭塞病变,并使用支撑导丝,利用双导丝技术置入支架。选择顺应性较好的Firebird支架是该手术的又一亮点。
③对此类患者还可选用“子母导管”对支架进行推送。, http://www.100md.com