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从《温病条辨》加减正气散谈用方
http://www.100md.com 2007年8月20日 《中国中医药报》 第2784期
     在临床应用古人成方时,历来有两种看法:一种是原方原药不作更动,对号入座。一种“古方新病不相能也”,主张在原方基础上加减药味及剂量,以适应现有病情症状变化的需要。笔者从临床观察体会,两者皆有至理。如现有病证与古人方剂所主病证相符合,即用原方无须增减。如伤寒表实证,头痛,身痛,腰痛,骨节疼痛,无汗而喘即可用麻黄汤原方。唐宋时期的《千金方》、《肘后方》、《外台秘要》、《太平惠民和剂局方》、《普济本事方》等皆是辨病选方,现在日本用经方研制的葛根汤冲剂,小柴胡汤冲剂,桂枝汤冲剂,也是原方原量。但从临床角度看,单纯的病证与成方所主病证密切相对的较少。即使仲圣,对于自己的方剂也有加减变化,再取麻黄汤证为例,若在麻黄汤症中出现了烦躁,就要在原方内加生石膏一味清里热去烦躁,方名便是大青龙汤了,一个桂枝汤就化裁出几十个方剂来,可见成方加减变化应用的机会更多。

    临床应用成方如何加减,《温病条辨》的五个加减正气散为我们作了示范。藿香正气散出于《和剂局方》,由藿香、紫苏、白芷、桔梗、白术、厚朴、半夏曲、大腹皮、茯苓、陈皮、甘草组成,原方为散剂,加生姜三片,大枣一枚煎服。此方主治病证为:外感风寒,内伤积滞,四时感冒。但偏于夏秋季节肠胃性感冒效果较好。症见发热恶寒,头痛咳嗽,胸闷泛恶,肠鸣腹泄,舌苔白腻者。
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    《温病条辨》湿温病中焦篇选用该方治中焦湿温病时,对原方增减化裁出五个加减正气散方。

    一加减正气散是由“三焦湿郁,升降失司,脘连腹胀,大便不爽”而设:藿香梗9g,厚朴9g,杏仁9g,茯苓皮9g,广皮6g,神曲9g,麦芽9g,绵菌陈9g,大腹皮6g。中焦湿温,无须解表。故去紫苏、白芷;病在中焦无须上提故去桔梗、甘草;病为湿温去术之温燥;藿香用梗,取其走中不走外;加杏仁利肺与大肠之气;茵陈宣湿郁;茯苓用皮以泻湿热之胜;麦芽升脾胃之气。

    二加减正气散,仍治湿郁中焦,证变:“身痛、便溏、脘闷、苔白、脉象模糊。”病机为湿郁三焦,经络受阻,脾胃升降失常。仍取正气散之藿、朴、陈、苓祛湿滞;加防已走经络中湿郁;大豆黄卷能化蕴酿之湿热;由于“便溏”不比上条之“大便不爽”故加通草;薏苡仁利小便以实大便。

    三加减正气散病机为“秽湿着里,久则酝热”,症见“苔黄、脘闷”,取正气散之藿、朴、陈、苓泻湿满,加杏仁利肺气,滑石清利湿中之热。
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    四加减正气散,病机为“秽湿着里,邪阻气分,脾阳为湿阻而不运,症见”苔白滑,脉右缓,仍取藿、朴、陈、苓加草果、山楂,神曲以运脾阳。

    五加减正气散治“秽湿着里”,症见“脘闷、便泄”,病机为湿困中焦,脾胃不和。仍用藿、朴、陈、苓外,又选原方中大腹皮、苍术运脾气,加麦芽一味升胃气。

    五个加减正气散均为“湿温之邪,蕴结中焦,脾胃气机升降失常”,所以治以祛湿除满,芳化渗泄,均用正气散为主方。但由于湿温病中的湿重、热重,在脾,在胃,在肠,在经的不同,方剂加减亦随病机有所差别。而五个加减正气散治疗各有所侧重,即一加减调升降,二加减宣经络,三加减利湿热,四加减运脾阳,五加减和脾胃之不同。所以吴鞠通在五个加减正气散方后云:“按今人以藿香正气散,统治四时感冒,试问四时止一气行令乎?抑各司一气,且有兼气乎?况受病之身躯脏腑又各有不等乎?厉观五法均用正气散,而加法各有不同。亦可知用药非丝丝如扣,不能中病,彼泛论四时不正之气,与统治一切诸病之方,皆未见轩岐之堂室也,乌可云医乎!”

    吴氏此为精辟论述了用成方治病,要根据时令不同,脏腑差别,病机的变化,条分缕择,加减变化,方能切中肯綮,并纠正一方统治四时之病的偏颇。五个加减正气散虽为湿温病而设,但对临床选用成方作出了规范。我们临床依此为借鉴,对选用成方时不无裨益。, http://www.100md.com(吴顺明 吴新科 河南省固始县中医院内科)