快速B超检查——急诊医师必学的新功课
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急诊患者床旁B超检查是近年来急诊医学发展中的一个新特点,对于某些特殊急诊患者(如创伤患者),急诊医师在床旁进行的有针对性的B超检查对疾病的确诊大有帮助,且有利于快速诊断。在美英等发达国家,床旁B超为急诊医师必须掌握的技术之一。
笔者有机会到英国伦敦皇家医学院附属医院急诊科从事1年临床和研究工作,下文介绍英国急诊科床旁B超的应用及其特点,供同仁参考。
急诊医师自己做B超
英国大部分医院未单独设置B超科,B超科归属放射科(这一点与我国不同)。其次,大部分B超检查在正常工作时间内进行,并未24小时对患者开放,若急诊患者需接受B超检查,则须传呼B超医师前来为患者作检查,这有可能耽误危重患者的诊断和抢救。
基于上述因素,从上世纪90年代初开始,英国急诊医师开始参加B超的培训和考核,考核合格的急诊医师可在床旁对急诊患者(特别是创伤急诊危重患者)进行有针对性的快速急诊B超检查,以及早发现问题,提高诊断效率。通过近20年临床应用,目前英国、爱尔兰及欧洲的大部分急诊科都在推广使用急诊床旁B超。
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急诊床旁B超存在诸多好处和优点。首先,缩短了B超检查和候诊时间。整个检查在5分钟内即可完成,可为严重致死性创伤患者赢得宝贵的抢救时间。其次,该检查就地在床旁完成,特别适用于循环不稳定或不宜搬动的急诊患者。最后,急诊床旁B超的应用十分有针对性,且该检查无创,可多次重复应用。
例如,在英国如果某急诊外伤患者怀疑存在实质性脏器破裂,但首次床旁B超未发现腹腔游离液体,急诊医师往往观察30或60分钟后再复查B超。因为B超就在急诊科,复查B超很方便,而且这确实对疾病的诊断很有帮助。
目前英国正在全国医疗技术委员会的指导下着手建立急诊床旁B 超应用指南,包括B超的应用范围、培训要求和技术规范。
床旁B超在急诊科应用的目的
床旁B超在急诊科应用重点解决下列问题
, 百拇医药 腹腔内是否有出血的证据?是否有腹主动脉瘤存在的证据?是否有胆石症存在的证据?是否有尿路梗阻存在的证据?是否有宫外孕的证据?是否有心包积液的证据?
床旁B超在急诊科应用的基本指征
1. 创伤患者的B超评估(FAST)
对于危重闭合性创伤患者,床旁B超检查有许多重要的临床价值。如,无须搬动或转送危重患者,整个检查能在5分钟内完成,且在观察过程中可随时重复检查,另外B超检查对人体无损害。在英国,急诊医师已离不开床旁B超对急诊创伤诊断的帮助。
FAST一般重点检查下列6个区域:右上腹肝胆区、心包区、脾周区、耻骨上区、双侧腹股沟及盆腔区。
具体检查程序见B超检查程序流程图(图1)。
2. 腹痛和低血压
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对这类急诊患者,床旁B超重点检查腹主动脉直径是否扩大或是否存在动脉瘤。英国类似胸、腹主动脉瘤的发病率高,患者较我国多,但由于急诊医师在临床工作中对这类患者警惕性高,床旁B超检查及时,往往能尽早诊断,患者可得到及时有效治疗,因此患者死亡率很低。
在临床实践中,只要参加半天培训,急诊医师就可掌握B超检查判断腹主动脉直径大小的方法。
3. 宫外孕
应用B超来鉴别妊娠的部位是在宫内或宫外,多运用于以下腹痛为主而急诊就诊的女性患者。
4. 心脏B超
在心包区进行B超检查,以帮助医师诊断是否存在心包堵塞及无脉搏患者是否存在心脏机械电分离情况。
5. 泌尿系结石
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利用B超证实在泌尿系是否存在尿路梗阻或结石。
6. 胆石症
利用B超证实在胆囊或胆道系统是否存在梗阻或结石。
床旁B超在急诊科应用的继发指征
1. 深静脉血栓(DVP)
利用B超证实深静脉血管是否有血栓的存在,如果证实存在,可帮助医师确定血栓的部分、大小,这对于医师制定下一步治疗方案有十分重要的意义。
2. 骨骼肌疾病
主要帮助诊断肌腱和肌肉的损伤。
3. 其他应用
, http://www.100md.com 用B超来确定体外异物(铁、石头)的部位;用B超来发现软组织内的脓肿范围,并在B超的引导下穿刺抽脓。
急诊医师应用B超的技术培训
在英国,目前对急诊医师应用B超检查技术需要正式培训多长时间和完成多少病例仍存在争议。但是,美国急诊医学会已对急诊医师从事床旁B超的培训有一个初步的规定,该学会建议应进行40个小时的教学培训和完成150例规定病种的B超检查。
在英国,皇家放射医师学院对非放射医师开展B超检查所要求的培训包括理论和实践两个部分。理论培训要求必须参加相关学会主办的B超学习班,同时在放射科医师的指导下,参与300例临床B超检查,才能获得相关资格证书。只有完成培训,通过考试者方能单独开展B超检查。
目前在英国,大部分医院急诊科都配备了2~3台B超机,可以进行胸部、心脏、腹部及四肢的B超检查。临床工作中低年资医师在高年资医师的指导下开展B超检查。笔者在英国1年的工作中,由于研究课题的需要,在导师的指导下开展心脏B超检查及B超诊断胸腔积液。笔者以前从未接触过B超,但通过2~3月的临床实践,对常见急诊B超的图像识别能力明显提高,关键是能够使急诊患者在短时内快速删除或鉴别某些疾病,大大缩短了诊断时间,提高了诊断效率和正确率,真正使危重患者得到及时救助,提高危重患者的抢救成功率,降低死亡率。, 百拇医药