CISC 2007 系列报道之三:复杂病变技术探讨
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在循证时代,面对大量临床试验结果,临床医师迫切需要一个基于各种指南的具有可操作性的执行规范。中国冠心病介入沙龙(CISC)正是创立了这样一个专家层面的交流平台,以病例讨论的形式,探讨介入策略及技术,通过反复论证达成共识,来解决临床具体问题。本期呈现给大家的是CISC 2007会议中对3例复杂病变的处理策略和技术选择的讨论内容。
偶然还是必然?
急性心梗PCI失败病例剖析
急性心梗的经皮冠脉介入(PCI)治疗策略已得到许多大规模多中心随机或注册临床研究的证实,但由于患者病情各异,医师理解迥异,操作水平及经验存在差异,目前临床实践与指南间仍存在不小的差距。努力缩小这些差距,尽力使PCI之旅平坦顺达,减少前行路上的汹涌暗流,是介入专家和冠脉介入沙龙不懈的追求。本届大会报告了1例急性心梗急诊PCI失败的病例。
病例 66岁男性,因“剧烈胸痛伴大汗、晕厥半小时”入院。查体:BP 95/60 mmHg,两肺底闻及少许湿罗音,心率47次/分,第一心音低钝。既往陈旧性心梗病史20年,高血压史25年。ECG示急性下壁心梗,陈旧性前壁心梗,Ⅱ度1型-Ⅲ度房室传导阻滞(AVB)。急诊冠脉造影示右冠脉(RCA)近中段急性闭塞,左前降支(LAD)开口慢性闭塞,左回旋支(LCX)近中段70%~85%狭窄。行RCA PCI时导丝通过病变后造影发现RCA中段大量血栓,即追加肝素至1万U、冠脉内注射替罗非班600 μg。后应用DIVERS导管抽吸出血栓5 ml,但造影示效果不明显。遂以Sprinter 2.0 mm×20 mm球囊6 atm×30 s扩张病变数次后,患者出现胸痛,心率35次/分,BP 80/50 mmHg,立即给予临时起搏、升压等处理,造影示RCA中段以远闭塞,后置入3.5 mm×30 mm driver支架。造影示无残余狭窄,TIMI 3级血流,后降支局部小栓塞,终止手术。术后20分钟时患者出现反复室颤,血压下降,经抢救无效死亡。
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焦点 发现RCA大量血栓后是采用药物保守治疗还是急诊PCI或冠脉搭桥术(CABG)治疗?如采取急诊PCI治疗,是一次完成还是分期处理病变?是进行部分还是完全血运重建?
讨论
王乐丰教授:患者有陈旧性心梗,发病时间短,首选急诊PCI是正确的。对于RCA大量血栓问题建议停止手术或加强替罗非班治疗,或在术中采取远端保护装置。患者一支血管同时供前、下壁,术后RCA TIMI 3级血流,但最终死亡,考虑与广泛心肌缺血心电不稳定有关;即便手术效果很好,依然存在5%的死亡危险。
何鸿光教授:患者前降支可能存在来自于RCA的侧支循环,右冠脉的供血区域较大,因此赞同急诊PCI策略。但发现血栓负荷重时,应结束手术,并予以大剂量抗凝治疗或CABG。
郭丽君教授:在这种情况下,即使采用远端保护装置效果也不好。故应终止手术,恢复血流后再行CABG。
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李为民教授:赞同CABG治疗策略。患者导丝通过后血流即恢复,球囊扩张后发现血栓较多,虽置入支架后即刻造影结果满意,但直至室颤出现之前,未对ECG、生命体征及相应措施进行描述,也是该病例的不足之处。
于波教授:患者RCA中段发现血栓,也可能存在远端撕裂问题,两者均可能为冠脉闭塞的原因。所以开始应选择稍大的球囊如3.0 mm或3.5 mm,尽量全面覆盖血栓及撕裂部位。
乔树宾教授:患者病情较重,存在多种危险因素,具有明确的PCI指征,临时应用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等处理措施均正确。患者血压较低,术中如能应用主动脉内球囊反搏(IABP)可能会好一些,死亡原因应除外再灌注心律失常。
对该病例治疗策略的选择、无复流及抽吸导管的应用、死亡原因等方面的表决结果也表明大多数与会者同意上述专家的观点。, http://www.100md.com