多视角聚焦心尖球形综合征
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心尖球形综合征(ABS)由日本Hikaru Sato教授在1990年发现并命名为Tako-tsubo心肌病。其临床特征包括伴有胸痛的一过性可逆性左心室功能障碍和心尖局部室壁运动异常,以及类似急性心肌梗死(MI)的心电图改变和轻度心肌酶升高。近年来,该综合征又出现多种命名,包括急性左心室球形改变、可逆性应激性心肌病、破碎心脏综合征和应激诱发心肌顿抑等。本版特搜集一批相关研究资料,尝试从不同的角度对该综合征进行阐述。
心尖球形综合征与急性冠脉综合征
“形相近,性相远”
左心室心尖球形综合征(LVABS)和急性冠脉综合征(ACS)尽管临床表现相似,但预后却相去甚远。
临床表现形似而神不似
美国纽约Maimonides医学中心的Pilgrim等的系统评价表明,疑似ACS患者中0.7%~2.5%为短暂性LVABS。这些患者多为女性(90.7%),平均年龄为62~76岁,临床多表现为情绪或躯体应激事件后出现胸痛(83.4%)、呼吸困难(20.4%)。71.1%患者出现心电图ST段抬高,85.0%患者肌钙蛋白轻度升高。相关论文在线发表于2007年7月23日的Int J Cardiol。
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美国Case Western Reserve大学Hanna等应用超声心动检查,对8例LVABS和16例ACS患者进行了盲法检测。结果显示,与ACS患者相比,LVABS患者右室壁(48%对7.3%,P<0.0001)和左室侧壁(53%对34%, P=0.005)运动障碍范围更大。另外,LVABS和ACS患者中右室游离壁运动障碍范围超过40%者的比例分别为7/8例和1/13 例。[J Am Soc Echocardiogr 2007, 20(2): 144]
临床预后大不相同
Pilgrim等的研究中,尽管患者发病时症状严重,并且心力衰竭、心源性休克和心律失常危险较高,但发病后7~37天内左室射血分数(LVEF)可从20%~49.9%恢复至59%~76%,院内死亡率仅为1.7%, 95%患者可完全恢复,罕有患者复发。
意大利佛罗伦萨大学Careggi医院Parodi等回顾性研究了305例前壁ST段抬高急性心肌梗死(AMI)伴胸痛的女性患者,发现其中12%达到LVABS诊断标准,其余269例患者为冠心病(CAD)。LVABS和CAD患者入院时的左室收缩功能无显著差异,但出院时LVABS患者左室射血分数显著优于CAD患者(50.1%对45.2%,P=0.021),6个月生存率(97%对86%,P=0.055)和无主要心脏不良事件比例(92%对69%,P=0.001)也高于后者。[Am J Cardiol 2007, 99(2): 182]
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心尖球形综合征之后……
心尖球形综合征致心律失常值得关注
美国梅奥医院Dib等的一项研究显示,ABS引起致死性心律失常危险较小,但预后不容乐观。[J Electrocardiol 2007, 40(4), Supplement 1: S15]
该研究的105例ABS患者中,有6例(5.71%)绝经后女性(平均年龄68.8岁)发生了严重心律失常。其中,2例患者在院外出现室颤,2例患者在住院期间发生心搏暂停,其余2例患者出现了有症状Ⅱ度房室传导阻滞(AVB)。这6例患者中2例死亡,1例须置入起搏器治疗。这些患者中有1例此前已诊断为Ⅰ度AVB和右束支传导阻滞。Ⅰ度AVB患者得以好转,但Ⅱ度AVB并伴有胸痛者则病情恶化。
LVABS患者B型钠尿肽水平异常增高
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波兰华沙医科大学Grabowski等报告,10例LVABS患者的校正后血浆B型钠尿肽(BNP)水平均高于正常。此外,BNP水平与左室射血分数负相关。相关论文在线发表于2007年5月27日的Int J Cardiol上。
争鸣之声
心尖球形综合征ST段抬高并不多见——美国梅奥医院Dib等分析了该院105例LVABS 患者资料后,发现LVABS患者中仅29%出现心电图ST段抬高,而且发病时心电图异常不能预测患者转归。2例进展为严重充血性心力衰竭的患者中,ST段抬高和非特异性ST-T改变各有1例,6例死于心脏病的患者中,ST段抬高和T波倒置分别为2例和1例,其余2例为非特异性ST-T改变,1例为正常心电图。[J Electrocardiol 2007, 40(4), Supplement 1: S43]
LVABS再发率不容忽视——美国梅奥医院Elesber等对100例ABS患者进行了回顾性研究,发现在4.4年随访期内,31例患者仍有胸痛发作,最初4年ABS再发率为11.4%。[J Am Coll Cardiol 2007, 50(5): 448]
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什么触发了心尖球形综合征?
LVABS或与短暂微循环障碍相关
法国贡比涅医院Meimoun等报告,LVABS急性期伴有短暂微循环障碍,与此时相比,发病后25天患者左前降支远端的冠脉血流储备(CFR)从2.2增至2.9,16节段左室壁运动积分(WMS)则由31降至16.5,CFR与WMS呈显著负相关(r=-0.89,P<0.01)。微循环障碍在LVABS的急性短暂性室壁运动异常的发生机制中可能发挥重要作用。相关论文在线发表于2007年7月10日的J Am Soc Echocardiogr上。
应激事件是LVABS预测因素
意大利佛罗伦萨大学Careggi医院Parodi等的研究中,305例胸痛伴ST段抬高前壁急性心梗(AMI)女性患者中,12%属LVABS。CK-MB峰值(P=0.0001)和发病前应激事件(P=0.001)是LVABS的独立预测因素。[Am J Cardiol 2007, 99(2): 182]
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警惕心脏手术中突发LVABS
日本高知卫生科学中心Itoh等报告了首例心脏手术中突发LVABS病例。患者为59岁女性,在二尖瓣成形术中体外循环脱机时,突发心率加快,伴心电图ST段抬高,左心室下壁运动异常,以及心尖部球形改变,诊断为LVABS。这种表现可能由节段性心肌顿抑所介导,预防方法包括术前给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),以及应用生物相容性体外循环材料。[J Extra Corpor Technol 2007, 39(2): 109]
麻醉诱导可致心尖球形综合征
法国克莱蒙费朗大学医疗中心主宫医院Jabaudon等报告,1例77岁女性在子宫脱垂术全身麻醉诱导时突发室性心动过速。发病后持续心力衰竭,心电图示急性心肌梗死样改变。造影示冠状动脉正常,左室心尖部无运动,并在收缩期呈球形改变。8天后左室功能完全恢复。根据临床表现以及实验室、超声心动和造影检查结果,诊断为LVABS。[Anaesthesia 2007, 62(5): 519], http://www.100md.com