于细微处见精神——2007ESH/ESC高血压指南解读
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编者按 2007年欧洲高血压防治指南已于6月17日在欧洲高血压年会上公布。8月8日赛诺菲安万特公司在北京长富宫饭店举办了“2007 ESH/ESC高血压指南”专家研讨会,会议由世界高血压联盟主席、中国医学科学院北京阜外心血管病医院刘力生教授担任主席。会议同时邀请了以胡大一教授、潘长玉教授、林善锬教授为代表的近二十位国内心血管、内分泌和肾脏领域的著名专家对新版指南中关于联合治疗的内容进行解读,并结合中国国情进行了热烈的讨论。
北京协和医院心内科严晓伟教授首先结合新版指南作了题为“让伴有高危因素高血压患者尽早达标”的报告。他表示新版指南再次强调了在高血压诊断、治疗中应综合考虑总心血管风险的评估,糖尿病、靶器官损害、肾病均显著增加高血压患者的心血管风险。为了更加积极、有效地干预,高危与极高危的高血压患者应灵活调整启动降压治疗的阈值,尽早治疗,更多获益。为尽早达标,指南建议将联合治疗作为2级和3级高血压患者的一线治疗,并且首次提出伴高危或极高危心血管危险因素的高血压患者也应将联合治疗作为起始治疗。
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各类降压药物都能通过降低血压给患者带来保护作用,但肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)阻断剂对糖尿病、肾病患者具有额外的保护作用,应将其作为优先选择,或作为联合治疗的组成部分。RAPiHD、INCLUSIVE研究都证明,厄贝沙坦/氢氯噻嗪(安博诺)可以使更多重度或伴高危因素的高血压患者更早达标。
在随后的讨论会上,国内心血管、内分泌和肾脏领域的专家们,围绕2007新版指南的亮点以及自身临床实践发表了独到的见解,讨论集中于下列问题:
高血压为何应尽早干预、尽早启动联合治疗?
随机比较试验显示,在血压下降相似的前提下,各类降压药物心血管事件发生率和死亡率差异细微,因而2007指南再次强调了高血压治疗益处主要来自于降压本身。
血压下降的程度与获益的大小有密切的关系。许多不同的药物都通过降低血压显示了其保护作用。因此,指南认为5种抗高血压药物都可以作为起始和持续治疗药物。另外,大部分患者都需要通过联合治疗方能达到目标血压这一事实,使得哪类药物作为高血压的起始治疗更变得不再重要。
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专家们认为对于并发症少、血压不很高的高血压患者也应该尽早控制,这样的患者治疗效果会很好,如果不控制,患者病情进展到高危或极高危时,降压就会很困难。不过降压要掌握适当的速率,血压骤降不可行,但慢慢降也会造成靶器官难以逆转的损伤。对于血压非常高,如180/100 mmHg,快速降至130/80 mmHg或更低水平的治疗标准是不足取的。美国高血压合并冠心病患者治疗建议强调要小心、缓慢降压,舒张压的水平不得低于60 mmHg。
新版指南建议对于不同的患者,需要采用灵活的阈值起动治疗,要在患者耐受的情况下降压。降压靶目标不仅要根据患者初始血压水平,还要根据患者是否伴有其他疾病来定。新版指南强调糖尿病肾病及伴有冠心病、脑血管病的患者为高危患者,其目标降压阈值应小于130/80 mmHg。指南中还明确指出,2级或3级高血压患者,或总心血管风险处于高危或极高危的患者,一开始即应使用联合治疗,高血压联合治疗应为常规治疗的理想选择。难治性高血压患者则必需联合治疗。
固定剂量复方制剂是中国高血压防治的特色和优势,在六、七十年代曾经起到过很重要的作用。使用两种药物的固定复方制剂可以简化治疗程序,并提高患者的依从性,因此固定剂量复方的思路是正确的。目前又出现了很多新的复方制剂,并且几乎所有ARB都有与其他药物联合的复方制剂,ARB+噻嗪类利尿剂可显著提高患者的达标率。
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固定复方降压制剂(安博诺)降低单纯收缩性高血压效果非常好,降低舒张压的效果也好,并且其服药简便、副作用小,有益于提高患者的依从性和达标率。所以,应该引导医生和患者使用新型固定复方制剂,以便使患者用简单的方法达到更好的治疗效果。
当然,也有证据显示在某些情况下,一些药物比另一些药物更好,更应该作为起始治疗的选择,或优先作为联合治疗的一部分,但这应该根据临床情况和病人特点进行区分。
伴有靶器官损害的高危患者的降压药物组成中最好包含RAAS阻断剂,在肾病治疗中血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)同等重要。由于高血压病需要长期治疗,患者的依从性很重要。ARB的使用得到近来很多试验的证据支持,其副作用少,而且不论单独或联用,其长期治疗的依从性很好,已被大家广泛接受。
如何看待高血压伴代谢综合征患者的治疗?
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专家们认为关于代谢综合征的争论很多,新版指南尽管强调了代谢综合征是心血管疾病的危险因素,但是并不对其机制进行探讨,而只是说代谢综合征中包含的所有因素都是危险因素,这点值得借鉴。
对于高血压伴代谢综合征这部分患者,降压同样是最重要的。然而,血压升高只是心血管总体危险的一部分,临床血压升高的严重程度也与血糖、血脂的变化相关。因此新指南在2003年指南的基础上,再次强调了总心血管风险评估的重要性。当高血压与上述代谢危险因素合并存在时,心血管风险的增加超过了两者风险的单独累加。因此防治高血压需要进行综合干预,在降压治疗的同时联合降脂、抗血小板治疗,三管齐下效果更好。
高血压患者为何要常规检测微量白蛋白尿?
与高血压相关的某些靶器官的亚临床改变提示了心血管疾病的进程,这使得患者心血管风险的增加远远超过了危险因素单独产生的影响。多重危险因素、糖尿病或者靶器官损害会不同程度地增加患者的心血管风险,使一个血压尚处于正常高值的个体成为高危人群。
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微量白蛋白尿(MAU)不仅能够反映肾脏损伤,还能够反映血管内皮功能的损害,它与心血管疾病发生率的增加相关,并且使患者发生临床大量蛋白尿的风险增加。因此,新版指南强调MAU的筛查应该作为所有高血压患者的常规检查,同样也应该在代谢综合征患者、甚至血压为正常高值的患者中进行。在临床实践中,由于微量白蛋白尿的检测费用较高并且增加了常规检查的繁琐度,因此需要推广简便易行的筛查方法和留尿方法,美国糖尿病学会(ADA)推荐早晨留尿一次的方法,患者顺应性较好。
ARB在糖尿病患者中获益的证据很多,因此新版指南推荐对糖尿病或糖尿病肾病的治疗中应包含有RAAS阻断剂,例如安博维300 mg。
如何看待新版指南在我国的应用价值?
欧洲新指南是多国协作的结果,共收集了800多篇参考文献。言之有据、充分体现了循证医学的重要性。但也并不武断,如不强调高血压的首选药物,而是从疾病的角度推荐几种可选择的药物。我国的指南与欧洲新指南在原则上没有太大的出入,现阶段我国尚不需修改。将来在制订指南时,也需要既细致、严谨,又要注重实用性。
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心-肾是一对致命组合,新版指南提高了对于肾脏病的重视程度,强调肌酐清除率和肾小球滤过率检查的重要性,将微量白蛋白尿定为常规检测项目,中国指南也可考虑增加,但微量白蛋白尿的检测费用在中国还很昂贵,应该对现有检测方法的预测价值和可行性进行评估,确定哪些是可行性最大的基本方法。应该借鉴血糖测定的经验,国际糖尿病联盟(IDF)的建议非常明确,例如他们承认糖基化血红蛋白是金标准,但也可用某时间点的血糖作为替代指标,最后利用换算公式推算糖基化血红蛋白的水平。
专家们一致认同在我国应该加强高血压防治的宣传,如赛诺菲安万特公司与国际高血压联盟合作的“call to action”项目,也就是帮助基层医生做5件事,即社区筛选患者、危险分层的确立、保持良好的医患关系、治疗达标以及建立和谐的环境,这对于高血压的防治有着非常重要的意义。, 百拇医药