联合治疗的哮喘患者按需治疗时,用SABA还是ICS+快速起效LABA?
传统策略组
观点:哮喘长期维持治疗过程中出现喘息急性发作时,要尽快使用SABA缓解症状,而不应急于加用激素。
依据:
1. 规范化治疗是哮喘控制的关键,GINA指南是哮喘治疗的根本依据。传统策略以GINA指南为指导,在数十年的临床实践中显示出了良好的临床疗效。
2.长期控制治疗配合按需治疗使用SABA,疗效卓越。SABA的使用情况从诞生至今已有40多年历史,无论临床用药经验还是循证医学证据都显示,SABA能很好地反映疾病控制状况。哮喘患者长期控制治疗过程中出现喘息发作时,吸入SABA起效快速,可迅速缓解症状。
3. GOAL研究显示,经过规范化严格治疗,80%的哮喘患者可达到临床控制,表明传统疗法行之有效。
, http://www.100md.com
4.观察SABA的使用次数可以指导调整治疗。GINA指南指出,哮喘未达到控制时需调整治疗,已经控制要定期监测。如在哮喘长期维持治疗过程中又出现喘息发作且使用SABA次数增加,说明哮喘正在失去控制,应重新评估并进行升级治疗。
5.哮喘达到控制需要一段时间,要长期用药,故药物安全性和价格值得关注,长期用药经验表明,哮喘发作时,应尽早短期使用全身激素以控制气道炎症,这也是GINA中规定的。短期使用全身激素安全经济,SABA没有副作用,而且物美价廉。而SMART研究将布地奈德/福莫特罗作为按需用药,必然导致LABA的过量使用,其安全性还值得进一步检验。
6.全新治疗策略在GINA指南中也曾提到,但只是一个支流,并且全新策略还未得到全球专家的广泛认同。另外,全新策略将ICS引入按需治疗,不仅混淆了传统治疗模式,也会使临床医生无所适从。
7.哮喘急性发作时炎症加重,但此时ICS能否立即起效?已知ICS起效较慢,吸入后难以很快奏效,故不能解决炎症加重的根本问题。相反,如果抗炎治疗不及时不到位,反而会导致气道炎症向破坏性进展,导致更严重的哮喘发作。
, 百拇医药
结论: 传统策略经受住了时间考验。尽管欧洲有STEP研究,但该研究中有多少受试者是中国患者?很少。所以在中国,全新策略的优劣还有待进一步研究。相信只要临床医生致力于推广GINA推荐的规范化传统治疗策略,大部分哮喘患者都能达到临床控制。
全新策略组
观点:达到GINA指南提出的哮喘持续控制目标,最佳方法就是ICS+快速起效LABA的全新治疗策略。
依据:
1.哮喘是一种非常复杂的气道炎症性疾病,有100多种介质参与。在慢性炎症过程中,某些因素可导致哮喘症状加重。只有对哮喘进行早期干预才能阻止肺部病变恶化。
2.哮喘控制现状不容乐观。GOAL研究在控制十分严格的情况下,也只有不到50%的患者达到完全控制。在INSPIRE研究中,即使患者使用了ICS或联合治疗,只有不到30%的患者达到良好控制。因此,要提高哮喘控制率,必须寻找一种全新哮喘管理策略。ICS加快速起效的LABA就是一种全新策略,该策略既可用于维持治疗,也可在哮喘失去控制时用于缓解治疗。
, http://www.100md.com
3.FACET研究表明,在哮喘急性加重前有一个“治疗时间窗”,患者可通过改变治疗方法避免急性加重。传统策略并不能阻止大量患者病情恶化和住院。但与ICS(如布地奈德)单独治疗相比,ICS联合LABA(如布地奈德/福莫特罗)可显著减少哮喘发作次数。
4.大量循证医学证据(如STEAM、STAY、STEP、COSMOS和SMILE等研究,涉及12000多例患者)表明,在轻、中、重度持续性哮喘患者中,ICS加速效LABA这种全新策略是可行的,远远优于传统策略,是一种很好的治疗新理念,可使哮喘达到持续控制,也没有出现人们所担心的激素带来的副作用。例如,STAY研究显示,ICS加速效LABA全新策略的优势就是减少哮喘急性发作次数。
5.全新策略中的药物包括速效LABA(如福莫特罗)和ICS(如布地奈德)。福莫特罗具有抑制肥大细胞释放介质,减轻气道水肿,缓解气道痉挛等作用,支气管舒张时间>12h,起效快,副作用持续时间短,无累计效应,对皮质激素有增效作用,可用于缓解治疗,是与ICS联合治疗的有效药物。尽管SABA可按需使用,迅速缓解症状,但作用时间短,每日需多次给药。而福莫特罗作用时间较长,可减少给药,方便使用。由于哮喘是一种症状严重程度变异很大且发病快的慢性疾病,如果患者能自行管理就可以减少治疗成本,还能抓住哮喘加重前的“治疗机会窗”及时积极干预,减少严重发作次数。
, 百拇医药
ICS是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。基于以下原因可以将其作为一线用药:① 减轻症状,改善生活质量,降低病死率。Suissa等研究显示,随着患者常规吸入激素剂量增加,哮喘死亡风险比显著降低。②预防肺功能恶化。芬兰的一项研究显示,早期吸入布地奈德(ICS),1~2年后患者肺功能明显改善。而吸入特布他林(SABA)者肺功能改善很小。并且先给予特布他林,2年后再吸入布地奈德的患者,肺功能改善明显小于早先就吸入布地奈德者,说明延迟吸入激素降低了患者肺功能改善程度。
对成人和儿童的研究均显示,在诊断哮喘时炎症持续时间越长,吸入激素后患者肺功能改善越小。研究者提出,延迟给予ICS治疗会影响肺功能改善。因此,提倡哮喘治疗应从儿童开始,一经诊断就马上开始ICS治疗。
结论:事实证明, 全新策略可使哮喘得到很好控制,并且患者可按需定量治疗,总用药量减少。其费用效益比优于传统疗法。2006年GINA指南以A级证据支持ICS加快速起效LABA的全新治疗策略,证明该疗法是“在正确的时间使用了正确的药物”。
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专家视角
本次辩论赛的点评专家是上海交通大学附属第一人民医院周新教授、洪建国教授,沈阳军区总医院陈萍教授,首都医科大学附属北京儿童医院申昆玲教授。
双方出色的表现增加了评判难度。4位点评专家一致认为:无论从组织策划还是从辩队表现来看,这次辩论会都相当成功。双方辩手思维清晰,立论巧妙,势均力敌。两队都论点明晰、论证有说服力,论据充分、合理,并引用了大量事例和数据阐述自己的观点并驳斥对方观点,双方产生许多交锋,高潮迭起。双方四辩的总结陈词也理气激越,为本队辩论主题划上了完美的句号。但相形不足的是,双方出现的超时、违规等现象比较多。当然,此次辩论赛目的不是分出输赢,而是彰显两种治疗策略的优点,使医生在临床中将两种策略的优点用于合适的患者,为解除哮喘患者的病痛,提高其生活质量竭尽所能。
选手们通过辩论的形式向广大临床医生传递了一种新观念,新信息——以ICS加快速起效LABA为代表的全新治疗策略将有助于实现哮喘持续控制目标。这是对传统观念的一次全方位冲击,相信与会者从选手们的精彩辩论中也获益匪浅。, http://www.100md.com
观点:哮喘长期维持治疗过程中出现喘息急性发作时,要尽快使用SABA缓解症状,而不应急于加用激素。
依据:
1. 规范化治疗是哮喘控制的关键,GINA指南是哮喘治疗的根本依据。传统策略以GINA指南为指导,在数十年的临床实践中显示出了良好的临床疗效。
2.长期控制治疗配合按需治疗使用SABA,疗效卓越。SABA的使用情况从诞生至今已有40多年历史,无论临床用药经验还是循证医学证据都显示,SABA能很好地反映疾病控制状况。哮喘患者长期控制治疗过程中出现喘息发作时,吸入SABA起效快速,可迅速缓解症状。
3. GOAL研究显示,经过规范化严格治疗,80%的哮喘患者可达到临床控制,表明传统疗法行之有效。
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4.观察SABA的使用次数可以指导调整治疗。GINA指南指出,哮喘未达到控制时需调整治疗,已经控制要定期监测。如在哮喘长期维持治疗过程中又出现喘息发作且使用SABA次数增加,说明哮喘正在失去控制,应重新评估并进行升级治疗。
5.哮喘达到控制需要一段时间,要长期用药,故药物安全性和价格值得关注,长期用药经验表明,哮喘发作时,应尽早短期使用全身激素以控制气道炎症,这也是GINA中规定的。短期使用全身激素安全经济,SABA没有副作用,而且物美价廉。而SMART研究将布地奈德/福莫特罗作为按需用药,必然导致LABA的过量使用,其安全性还值得进一步检验。
6.全新治疗策略在GINA指南中也曾提到,但只是一个支流,并且全新策略还未得到全球专家的广泛认同。另外,全新策略将ICS引入按需治疗,不仅混淆了传统治疗模式,也会使临床医生无所适从。
7.哮喘急性发作时炎症加重,但此时ICS能否立即起效?已知ICS起效较慢,吸入后难以很快奏效,故不能解决炎症加重的根本问题。相反,如果抗炎治疗不及时不到位,反而会导致气道炎症向破坏性进展,导致更严重的哮喘发作。
, 百拇医药
结论: 传统策略经受住了时间考验。尽管欧洲有STEP研究,但该研究中有多少受试者是中国患者?很少。所以在中国,全新策略的优劣还有待进一步研究。相信只要临床医生致力于推广GINA推荐的规范化传统治疗策略,大部分哮喘患者都能达到临床控制。
全新策略组
观点:达到GINA指南提出的哮喘持续控制目标,最佳方法就是ICS+快速起效LABA的全新治疗策略。
依据:
1.哮喘是一种非常复杂的气道炎症性疾病,有100多种介质参与。在慢性炎症过程中,某些因素可导致哮喘症状加重。只有对哮喘进行早期干预才能阻止肺部病变恶化。
2.哮喘控制现状不容乐观。GOAL研究在控制十分严格的情况下,也只有不到50%的患者达到完全控制。在INSPIRE研究中,即使患者使用了ICS或联合治疗,只有不到30%的患者达到良好控制。因此,要提高哮喘控制率,必须寻找一种全新哮喘管理策略。ICS加快速起效的LABA就是一种全新策略,该策略既可用于维持治疗,也可在哮喘失去控制时用于缓解治疗。
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3.FACET研究表明,在哮喘急性加重前有一个“治疗时间窗”,患者可通过改变治疗方法避免急性加重。传统策略并不能阻止大量患者病情恶化和住院。但与ICS(如布地奈德)单独治疗相比,ICS联合LABA(如布地奈德/福莫特罗)可显著减少哮喘发作次数。
4.大量循证医学证据(如STEAM、STAY、STEP、COSMOS和SMILE等研究,涉及12000多例患者)表明,在轻、中、重度持续性哮喘患者中,ICS加速效LABA这种全新策略是可行的,远远优于传统策略,是一种很好的治疗新理念,可使哮喘达到持续控制,也没有出现人们所担心的激素带来的副作用。例如,STAY研究显示,ICS加速效LABA全新策略的优势就是减少哮喘急性发作次数。
5.全新策略中的药物包括速效LABA(如福莫特罗)和ICS(如布地奈德)。福莫特罗具有抑制肥大细胞释放介质,减轻气道水肿,缓解气道痉挛等作用,支气管舒张时间>12h,起效快,副作用持续时间短,无累计效应,对皮质激素有增效作用,可用于缓解治疗,是与ICS联合治疗的有效药物。尽管SABA可按需使用,迅速缓解症状,但作用时间短,每日需多次给药。而福莫特罗作用时间较长,可减少给药,方便使用。由于哮喘是一种症状严重程度变异很大且发病快的慢性疾病,如果患者能自行管理就可以减少治疗成本,还能抓住哮喘加重前的“治疗机会窗”及时积极干预,减少严重发作次数。
, 百拇医药
ICS是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。基于以下原因可以将其作为一线用药:① 减轻症状,改善生活质量,降低病死率。Suissa等研究显示,随着患者常规吸入激素剂量增加,哮喘死亡风险比显著降低。②预防肺功能恶化。芬兰的一项研究显示,早期吸入布地奈德(ICS),1~2年后患者肺功能明显改善。而吸入特布他林(SABA)者肺功能改善很小。并且先给予特布他林,2年后再吸入布地奈德的患者,肺功能改善明显小于早先就吸入布地奈德者,说明延迟吸入激素降低了患者肺功能改善程度。
对成人和儿童的研究均显示,在诊断哮喘时炎症持续时间越长,吸入激素后患者肺功能改善越小。研究者提出,延迟给予ICS治疗会影响肺功能改善。因此,提倡哮喘治疗应从儿童开始,一经诊断就马上开始ICS治疗。
结论:事实证明, 全新策略可使哮喘得到很好控制,并且患者可按需定量治疗,总用药量减少。其费用效益比优于传统疗法。2006年GINA指南以A级证据支持ICS加快速起效LABA的全新治疗策略,证明该疗法是“在正确的时间使用了正确的药物”。
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专家视角
本次辩论赛的点评专家是上海交通大学附属第一人民医院周新教授、洪建国教授,沈阳军区总医院陈萍教授,首都医科大学附属北京儿童医院申昆玲教授。
双方出色的表现增加了评判难度。4位点评专家一致认为:无论从组织策划还是从辩队表现来看,这次辩论会都相当成功。双方辩手思维清晰,立论巧妙,势均力敌。两队都论点明晰、论证有说服力,论据充分、合理,并引用了大量事例和数据阐述自己的观点并驳斥对方观点,双方产生许多交锋,高潮迭起。双方四辩的总结陈词也理气激越,为本队辩论主题划上了完美的句号。但相形不足的是,双方出现的超时、违规等现象比较多。当然,此次辩论赛目的不是分出输赢,而是彰显两种治疗策略的优点,使医生在临床中将两种策略的优点用于合适的患者,为解除哮喘患者的病痛,提高其生活质量竭尽所能。
选手们通过辩论的形式向广大临床医生传递了一种新观念,新信息——以ICS加快速起效LABA为代表的全新治疗策略将有助于实现哮喘持续控制目标。这是对传统观念的一次全方位冲击,相信与会者从选手们的精彩辩论中也获益匪浅。, http://www.100md.com