“2007协和-克里夫兰国际麻醉学论坛”会议报道
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【编者按】 2007协和-克里夫兰国际麻醉学论坛于2007年8月10~14日在北京举行。本次大会由美国克里夫兰临床医学中心和中国协和医科大学麻醉学中心共同主办,为美国国家医学继续教育项目, 参会者为来自国内外的麻醉学同仁。本次大会涵盖了临床麻醉、疼痛治疗和危重症医学等麻醉学领域。本次大会特邀北京协和医院麻醉科罗爱伦教授和美国克里夫兰临床医学中心麻醉与重症监护及疼痛治疗科主任Roizen教授为大会名誉主席,由北京协和医院麻醉科主任黄宇光教授和美国克里夫兰临床医学中心麻醉科Lin教授担任大会主席。
在本期B16、B17版,我们选登部分讲者的报告内容,就大家关心和感兴趣的专题进行了简要综述,以飨读者。
急性疼痛治疗中的外周神经置管技术
美国Tetzlaff教授:有可观的临床数据反映了外周神经导管在各种常用的区域麻醉技术中的功效。包括腋路、肌间沟、股神经、腰丛、坐骨神经和腘窝神经导管。
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1. 腋路导管
通过微创手术,一些腋路导管能够放置较长时间以实现镇痛和交感神经阻滞,增加血运。有学者比较了持续输注和间断注射0.25%布比卡因二者的临床效果,结果表明两者均达到了临床要求,而间断注射组的血药浓度偏低。
腋路导管相关的几个技术问题已经得到研究。为了降低失败率,Ang在尸体上展示了远端刺入点的理论优势,并在52 例接受上肢手术的患者中证实了该方法的优势。虽然,常常使用腋路导管完成上肢远端手术,但肌间沟导管有技术困难,而腋路导管维护简易使其可能更受欢迎。腋路具有优势,包括位置表浅,容易发现感染和血肿。对于有潜在出血倾向的患者可以选择腋路导管;又因为其位置易于观察,必要时可给予压迫。
2. 肌间沟导管
肌间沟导管常用于肩部手术的麻醉和镇痛。与PCA 吗啡相比,通过肌间沟导管输注吗啡能够提供更好地镇痛,而吗啡的恶心、搔痒等副作用更少。对患者自控肌间沟麻醉技术已有研究显示,肩关节术后使用持续输注合并患者自控给药能够提高镇痛效果,优于单纯患者自控给药而无背景输注。通过肌间沟导管持续输注0.25%布比卡因的安全性已经证实,其相应血药浓度能在输注开始后持续52小时。
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与其他外周神经导管相比,肌间沟导管的放置和维护技术难度相关的文献报告更多。持续肌间沟阻滞会因为对膈神经的影响而降低膈肌的功能,并可能从而影响通气功能。即使降低布比卡因浓度至0.125%,或者更低浓度合并芬太尼用药也不能降低该药潜在的副作用。因为有神经损伤的危险,故不主张在全麻下放置导管,虽然从患者满意度的角度来看这样更好。无论如何,即使存在着技术问题和潜在副作用,肌间沟导管的使用也在明显增加。
3. 股神经导管
所有的外周神经导管技术中,股神经导管具有最好的技术成功率和临床效果。与PCA 吗啡和硬膜外镇痛相比,股神经导管具有相等的镇痛效果,并且具有好的成功率和显著减少的副作用。比较持续输注和患者自控给药,两者均具有良好镇痛效果,而自控组的用药总量更少。
虽然该技术应用广泛,操作简单致残率低,但也有一定问题。Adams 报告1例名年轻健康女性使用股神经导管后出现腰肌脓肿。Cuvillon 关注了同样问题,虽然211根导管的细菌培养阳性率高(57%,48 小时),但是没有患者出现蜂窝织炎或脓肿。
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4. 腰丛阻滞
由于股神经导管放置简单,因此通过向近端放置导管实施“三合一”阻滞和镇痛,能够同样容易地实现持续腰丛阻滞。腰丛阻滞对膝关节术后或膝关节置换后的镇痛效果更佳。对于膝韧带重建,股神经导管也优于PCA 吗啡的效果。
使用其他技术进行间断注射的效果可能与腰丛导管持续输注相当。使用近侧腰丛导管很低浓度的布比卡因即能达到很好的镇痛效果,从而降低了局麻药毒性反应。虽然假设导管沿着股神经向近端前进到达起始点腰丛,但是Capdevila的研究却得到相反的结果,仅仅少数导管如此,导管有效的平衡点位于髂筋膜下。
5. 髂筋膜导管
髂筋膜阻滞是腰丛阻滞的一种改良方式,将局麻药注入髂筋膜腔隙而提供更近端的麻醉和镇痛。将导管放置于此能为全髋置换术后提供良好的镇痛。
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6. 坐骨神经导管
近端坐骨神经导管近来受到关注。已证明远端入路(臀肌下)可为膝以下腿部手术提供良好的镇痛,但其对门诊患者由于造成运动阻滞故效果不太理想。使用改良的带有探头的刺激导管能够同时给药,导管放置更简单、更易成功。
总之,外周神经导管的理论优势众所周知,麻醉效果良好,可出院后使用,并发症很少,当然还存在各种技术问题。
嗜铬细胞瘤切除术围术期麻醉管理
北京协和医院郭向阳教授:尽管嗜铬细胞瘤外科治疗及围术期麻醉管理已趋于成熟,但对于诸如合并儿茶酚胺心脏病、多发性内分泌腺瘤(MEN)以及外科手术切除困难(如心脏、肝脏嗜铬细胞瘤以及肿瘤巨大与大血管关系密切)等复杂嗜铬细胞瘤,麻醉管理仍具有一定的挑战性。
一般认为术前准备充分的标准为: (1)术前24小时血压不超过160/90 mmHg;(2)有体位性低血压,但直立性低血压不低于80/45 mmHg,;(3)术前1周心电图(ECG)无ST-T 改变;(4)每5分钟不超过1个室性早搏;(5)体重增加同时血细胞比容降低。
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嗜铬细胞瘤儿茶酚胺心肌病可表现为:充血性心衰、心律失常、心肌缺血。其特点为,嗜铬细胞瘤切除后顽固性低血压,需大剂量儿茶酚胺维持血压。围术期管理的要点为,术前仔细评估心功能,较长时间的术前准备以逆转肾上腺素受体下调,术后循环恢复支持。
嗜铬细胞瘤是MEN Ⅱ 型的组成部分之一,在MEN Ⅰ型患者中也有报告。郭教授等人的研究显示,84.6%合并嗜铬细胞瘤的MEN患者血压正常;术前影像学检查和尿儿茶酚胺检查非常重要;69.2%合并嗜铬细胞瘤的MEN患者是双侧的,双侧肾上腺切除患者需考的松替代治疗,首选切除嗜铬细胞瘤。
心脏嗜铬细胞瘤是罕见的肾上腺外嗜铬细胞瘤,肿瘤可与心肌组织致密结合。心脏嗜铬细胞瘤可手术切除,但切除肿瘤病灶可能损伤周围正常心肌组织并导致术后并发症,肿瘤往往不能完全切除。在计划切除肿瘤之前,应考虑在必要时准备心脏移植。心脏嗜铬细胞瘤切除术的麻醉管理有以下几个方面考虑:(1)在搬动心脏过程中可能会发生重度高血压和严重心律失常;(2)在心脏与体循环分隔后,可安全切除肿瘤;在体外循环期间,尽管血儿茶酚胺可能增加,但血压变化不大;(3)在切除肿瘤后,可能需补充儿茶酚胺;(4)手术死亡率高。
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慢性疼痛的治疗
北京协和医院刘薇教授:影响我国慢性疼痛治疗的因素主要有:
1. 历史因素
鸦片成瘾给近代中国带来的巨大灾难在中国人心中留下了阴影。由于对鸦片滥用成瘾的过度担心,中国人不愿意使用阿片类药物镇痛。为了减少成瘾的危险,中国政府自20世纪50年代开始严格控制阿片类药物的使用。这同时也限制了其在临床上的应用。
2. 与西方国家截然不同的价值观
中国人普遍认为疼痛是疾病的一部分,因而疼痛患者不愿意就诊。随着人们对健康状态关注的增加,对生活质量的期望值也日益增加。患者自控镇痛用于急性疼痛的治疗在中国已广泛普及。
3. 政府政策
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1993 年,WHO三阶梯镇痛方案在中国开始实施。政府对处方毒麻药物的政策做了相应的变更并鼓励阿片类药物用于临床。2005年中国政府又发布了阿片类药物用于慢性非癌性疼痛的临床指南,进一步规范了临床上阿片类药物的应用。
4. 对成瘾和副作用的畏惧
医生和患者对药物成瘾和副作用的畏惧仍是疼痛治疗的主要障碍。一项全国范围的调查表明,约70%的临床工作者认为疼痛治疗最主要的障碍来源于患者。在使用药物前,患者总是担心药物成瘾及副作用问题。因此有必要对患者和医生进行继续教育,以增加其对镇痛指南的接受程度。
5. 专业教育方面的不足
医生对药物成瘾的顾虑,对疼痛治疗关注程度不足以及镇痛相关知识的匮乏也是目前镇痛治疗中存在的主要障碍。2000年中华麻醉学会疼痛分会的调查显示,70%的医生认为目前的癌痛治疗是不满意的,还有许多医生对癌痛治疗持保守态度。从医生角度看,最主要的四个障碍是缺乏充足的疼痛评估、国家过度控制、知识匮乏和有效镇痛治疗可获得性的缺乏。, http://www.100md.com