第四节 胸锁乳突肌区和颈外侧区
胸锁乳突肌所被覆的区域叫胸锁乳突肌区，该区上部的结构，主要为颈丛及其分支；下部为颈根部，主要结构为锁骨下动、静脉。颈静脉角及胸导管和右淋巴导管、胸膜顶和肺尖。颈外侧区的重要结构为锁骨下动、静脉。斜角肌群和臂丛及其发出的几条短神经，以及副神经。为了叙述方便，本节将此二区的结构按系统予以描述。
一、颈外侧区的筋膜及肌肉
颈深筋膜浅层覆盖颈外侧区所有结构，颈深筋膜深层(椎前筋膜)覆盖椎前肌和斜角肌。斜角肌scalenus每侧三块，按位置排列命名为前、中、后斜角肌，均起自颈椎横突，纤维斜向外下，分别止于上两条肋骨。详见表6-2。
表6-2 斜角肌起止点 、作用和神经支配
| 名称 | 起点 | 止点 | 作用 | 神经支配 |
| 前斜角肌 | 第3-6颈椎横突前结节 | 第1肋斜角肌结节 | 颈侧屈，侧旋，前屈，上提1、2肋 | 颈5-6神经前支 |
| 中斜角肌 | 第3-7颈椎横突后结节 | 第1肋中份上面 | ||
| 后斜角肌 | 第5-6颈椎横突后结节 | 第2肋中份 |
前、中斜角肌之间称斜角肌间隙，内有锁骨下动脉和臂丛通过。前斜角肌肥厚或痉挛，可压迫锁骨下动脉和臂丛，引起前斜角肌综合症。
二、血管和淋巴管
1.锁骨下动脉subclavian artery(图6-22、23、24)
左锁骨下动脉起于主动脉弓，右锁骨下动脉在右胸锁关节后方起自头臂动脉。左、右锁骨下动脉在颈部呈向上凸弯的弓形，行向外侧，经胸膜顶的前方和前斜角肌后方，越过颈根部，至第1肋骨外侧缘，续于腋动脉。以前斜角肌为标志，将其分为3段：第一段位于前斜角肌的内侧，越过胸膜顶前方，其前面的内侧有迷走神经，外侧有膈神经越过。第二段居于前斜角肌后方，其上方紧靠臂丛，下方为胸膜顶。第三段为前斜角肌外侧缘至第一肋外侧缘之间的部分，其外上方有臂丛、前方为锁骨下静脉。各段的主要分支如下：
(一)椎动脉vertebral artery是最大的分支，由锁骨下动脉第一段上壁发出，沿前斜角肌内侧与颈长肌之间的沟内垂直向上，位于椎动脉三角(由前斜角肌、颈长肌和锁骨下动脉所围成)内。上升途中被甲状腺下动脉所越过，继而穿经第6-1颈椎横突孔，向后绕过环椎后弓上的椎动脉沟，穿环枕后膜和硬脊膜，经枕骨大孔入颅腔，沿枕骨斜坡上行，在脑桥下缘与对侧的椎动脉合成基底动脉。椎动脉主要分布于脑。在颈部有分支分布于项部深肌，以及经椎间孔至脊髓颈段及其被膜。由于颈椎疾患引起横突孔变小，可压迫椎动脉，使其分布区(主要是脑)供血不足。
(二)胸廓内动脉internal thoracic artery在胸膜顶前方，正对椎动脉起始处，发自锁骨下动脉的下壁，在锁骨下静脉后方和胸膜顶前方降入胸腔(详见胸腔解剖)。
(三)甲状颈干thyrocervicaltrunk 短而粗，在前斜角肌内缘处由锁骨下动脉前壁发出，立即分为以下各支：
图6-22 右锁骨下动脉及其分支
图6-23 颈根部
图6-24颈前外侧区结构
(1)甲状腺下动脉inferior thyroid artery沿前斜角肌内侧缘上升，约达环状软骨的高度转向内行，经颈动脉鞘之后，交感神经干的浅面或后方，椎动、静脉前方，到达甲状腺侧叶，(详见甲状腺部)。
(2)肩胛上动脉superior scapular artery在前斜角肌前面向外下行，经锁骨后面，继续向后外至肩胛上切迹，入冈上窝，绕过肩胛颈至冈下窝。沿途分支至冈上、下肌和肩胛骨，并与腋动脉的分支肩胛下动脉和肩胛背动脉吻合，在肩胛骨背面形成肩胛动脉网。该网是锁骨下动脉与腋动脉间重要侧支吻合。
(3)颈升动脉cervical ascending artery细小，也可起自甲状腺下动脉，在颈椎横突前方，膈神经的内侧上升，营养颈深肌及脊髓和脊髓被膜。
(4)颈浅动脉superfacial cervical artery较肩胛上动脉略高，横过前斜角肌、膈神经和臂丛的前方，经颈后三角达肩胛提肌前缘，在斜方肌深面分支分布于邻近的肌肉。
(5)颈横动脉tansversal cervical artery往往与甲状腺下动脉共干或单独发自锁骨下动脉第三段，其行程与肩胛上动脉相似，穿过臂丛向后，布于菱形肌周围。
(四)肋颈干costocervicaltrunk 起自锁骨下动脉第二段，行向后越过胸膜顶，分为颈深动脉和最上肋间动脉，前者上行与枕动脉降支吻合，后者在胸膜顶后方降入胸廓，布于第1、2肋间隙后部。
2.锁骨下静脉subclavian vein及其属支(图6-14)
锁骨下静脉是腋静脉的延续，始于第1肋骨外侧缘，在锁骨后方，静脉位于锁骨下动脉第三段的前方，越过前斜角肌下端的前方，至其内侧缘，与颈内静脉汇合成头臂静脉。两静脉汇合处形成静脉角。左静脉角有胸导管注入，右静脉角有右淋巴导管注入。锁骨下静脉在离其末端约2厘米处有一对瓣膜。
锁骨下静脉壁与第1肋骨骨膜、锁骨下肌和前斜角肌的筋膜紧密结合，故静脉管壁经常处于扩张状态，同时可随锁骨的运动而扩大，这有利于上肢静脉血的回流；但在静脉损伤时，管壁不易塌陷，空气易进入而形成气栓。锁骨与锁骨下静脉之间有锁骨下肌分隔，该肌对静脉有保护作用，故锁骨骨折虽多见；而并发锁骨下静脉损伤的却较少。锁骨下静脉位置固定，管腔粗大，故临床常作锁骨下静脉穿刺(在锁骨的下方进行)，较长期留置导管，以进行输液、测量中心静脉压等。
锁骨下静脉的主要属支为颈外静脉，于前斜角肌外缘附近注入锁骨下静脉，另外，肩胛上静脉和颈横静脉偶尔也直接注入锁骨下静脉。
3.头臂静脉的颈部属支
(一)椎静脉 行于椎动脉外侧，穿过第1-6颈椎横突孔下行，注入头臂静脉的后上壁。
(二)胸廓内静脉 收集同名动脉分布区的静脉血，并与之伴行，注入头臂静脉。
4.颈外侧区及颈根部的淋巴结和淋巴导管
(一)副神经周围淋巴结沿副神经排列，约3-20个，收纳枕、耳后的淋巴，输出管注入颈深下淋巴结，在做颈后三角淋巴结清扫时，需注意保护副神经。
(二)颈深下淋巴结deep inferior cervicallymph nodes位于肩胛舌骨肌下方，颈内静脉周围和颈横血管周围，又称锁骨上淋巴结，收纳颈深上淋巴结的输出管及附近器官的淋巴，是头颈部浅、深淋巴的总汇合处。颈深下淋巴结位于左侧颈根部静脉角的淋巴结，称为魏尔啸(Virchownode)淋巴结，常为胃癌、食道癌转移的淋巴结之一。
图6-25右淋巴导管及胸导管注入静脉
(三)胸导管颈段cervical part of thethoracic duct(图6-23、25)胸导管起源于乳糜池，行经胸腔，在食管与左锁骨下动脉起始处之间上升，于第7颈椎高度，形成胸导管弓，转向前下，跨过左胸膜顶，注入左静脉角。胸导管弓的前方有颈动脉鞘，后方有前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉及其分支。
胸导管引流左、右腰干以及肠干的淋巴，又收纳左颈干、左锁骨下干和左支气管纵隔淋巴干的淋巴，是收集全身约3/4区域淋巴的最大淋巴管。多数的胸导管以一单干汇入静脉角，少数分为2-4支汇入。在汇入静脉处，有一对瓣膜，可阻止血液逆流入胸导管。
(四)右淋巴导管right lymph duct(图6-25)右淋巴导管长约1厘米，位于右颈根部，接受右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干，汇入右静脉角。
三、神经
1.副神经accessory nerve
经颈静脉孔出颅，走行于颈内动、静脉之间，在二腹肌后腹深面，越过颈内静脉，向后下行，在乳突尖下方约2.5厘米处，胸锁乳突肌前缘上、中1/3交点，潜入该肌深面，并支配该肌，自该肌后缘中点稍下方处，进入颈外侧区，最后在斜方肌前缘中、下1/3交界处，进入该肌深面，并支配该肌。一侧的副神经损伤；同侧转头及抬肩无力。
2.颈丛cervical plexus(图6-2、4、16、23、24)
位于胸锁乳突肌深面和中斜角肌、肩胛提肌浅面之间，由第1-4颈神经前支组成，其分支有皮支(已述于颈浅部)、肌支(分布于颈深肌)和膈神经。
膈神经phrenic nerve(图6-16、23、24)为混合性神经，发自第3-5颈神经前支，在前斜角肌前面为椎前筋膜所覆盖，向内下行，前方有胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉及颈横动脉；左侧尚有胸导管弓；内侧有甲状颈干。向下经锁骨下动、静脉之间入纵隔。
3.臂丛brachial plexus (图6-26)
由第5-8颈神经前支和第1胸神经前支的一部分组成。各神经出椎间孔后，前支形成臂丛的5个根，然后组成上、中、下三个干，即第5、6颈神经前支合为上干；第7颈神经前支为中干，第8颈神经前支和第1胸神经一部分前支合成下干。每个干在锁骨中点上方，各分为前、后2股。上干和中干的前股合并成外侧束；下干的前股自成内侧束；三个干的后股合成后束。这三个束分别位于腋动脉的内侧、外侧和后方(已叙述于腋窝部分)。椎前筋膜向外下延展，包裹臂丛和血管，形成腋鞘。臂丛在锁骨中点上方2厘米处比较集中，位置也较浅。此处为进行臂丛阻滞麻醉部位。但应注意臂丛内侧有胸膜顶，内下方有锁骨下动脉，切勿损伤。
臂丛在锁骨上部发出的神经主要有：
(一)胸长神经 第5-7颈神经的前支(臂丛根部)发出，沿前锯肌表面下行，支配该肌。
(二)肩胛背神经 由第5颈神经前支发出，经中斜角肌与肩胛提肌之间，向后下分布于肩胛提肌及大、小菱形肌。
(三)肩胛上神经 由上干分出，向外与同名动脉伴行，经肩胛切迹至冈上窝，绕肩胛颈至冈下窝，分布于冈上、下肌。
4.胸膜顶与肺尖cupula of the pleuraand apexoflung(图6-23)
胸膜顶自胸腔上口突入颈根部达第1肋骨颈平面。从前方看，胸膜顶越过锁骨内1/3约2-3厘米，于第7颈椎横突及第1胸椎体，延伸到第1肋骨内侧缘，其前方为前斜角肌及锁骨下动脉；内侧在右侧为头臂干，左侧为左颈总动脉；外侧有中斜角肌及臂丛跨过。
图6-26 臂丛组成模式图
[颈外侧区及颈根部的解剖步骤与方法]
1.分离副神经
复查胸锁乳突肌，在该肌上部前缘的深面，寻找副神经进入胸锁乳突肌。副神经发出分支入该肌后，斜越颈外侧区至斜方肌。注意观察副神经穿出胸锁乳突肌的部位以及进入斜方肌的部位，在解剖副神经的同时，观察并清理副神经周围淋巴结。
2.分离锁骨下静脉及其属支
将胸锁乳突肌向外上方翻开、暴露锁骨下静脉，向外侧追踪至其续于腋静脉，向内侧行至前斜角肌内侧缘处与颈内静脉汇合，形成静脉角，并合成头臂静脉。为清楚暴露颈根部结构，可将胸锁关节切开，将锁骨胸骨端向前牵拉。复查颈外静脉注入锁骨下静脉的情况。以及注入锁骨下静脉的其他属支，保留颈外静脉、锁骨下静脉，其它属支看清后可剪掉。头臂静脉还收纳一些属支，观察后可清除。保留头臂静脉主干。
3.分离胸导管和右淋巴导管
在左侧静脉角处寻找胸导管。首先在食管左侧寻找胸导管，然后追踪其行径、观察其汇入左静脉角的情况。也可在左静脉角的后内方寻找胸导管主干，然后逆行追踪其行径和颈干、锁骨下干、支气管纵隔干三者汇入情况。胸导管较细，管壁很薄，必须轻拉，以免损坏。
在右侧寻找右淋巴导管，该管很细，有时不形成总的导管，各淋巴干直接注入静脉。
4.解剖颈丛及其分支
剪开椎前筋膜，暴露出颈丛，清理颈丛的皮支。在前斜角肌的表面寻找斜向下行的膈神经，观察其起始及与甲状颈干的关系。追踪在锁骨下动、静脉之间进入胸腔。查看有无副膈神经。
5.辨认前、中、后斜角肌及前、中斜角肌之间的斜角肌间隙。间隙内有臂丛和锁骨下动脉通过。
6.分离锁骨下动脉及其分支
在前斜角肌内侧缘，寻找锁骨下动脉。首先将颈内静脉向外侧牵开，如特别粗大者可自根部切断，向上翻起。将前斜角肌自止点切断，以暴露锁骨下动脉各段及其分支；①椎动脉在前斜角肌内侧缘向上向内，进入第六颈椎的横突孔。②在锁骨下动脉的下缘与椎动脉起点相对应处，寻找胸廓内动脉，向前下方进入胸腔。③寻找甲状颈干，清理其分支甲状腺下动脉、颈升动脉、颈浅动脉、颈横动脉和肩胛上动脉。④肋颈干位置很深，可不必追踪。
7.检查臂丛的根、干、股、束，试找胸长神经、肩胛背神经、肩胛上神经。
8.探查胸膜顶，在臂丛下方深面，用手指触膜胸膜顶，观察其毗邻关系。
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