▲ 现代医学观念及医学发展对医院管理的影响
一、现代医学观念
(一)医学模式的概念与意义
“医学模式”是一个重要的理论概念。它是不同历史时期的医学科学观、认识论、方法论的结合体观，是人体生命健康与疾病观念的集中反映，是医疗卫生工作性质和特点的总体概括。
“医学模式”的演变和转化，对医学教育和医学人才的培养，对医护人员的知识更新和知识结构合理化，对医学的发展和提高都有着极其重要的意义。
(二)医学模式的演变和发展
医学模式的发展经历着从“小宇宙”医学模式到生物医学模式，现在正向着生物、心理、社会医学模式转化。
1.“小宇宙”医学模式
古代，在自然科学处于尚未发展阶段，医学是把人体看作与大宇宙相对应的“小宇宙”模式来把握人体与环境、身体与心理的关系。“小宇宙”医学模式特别注意天、地、人之间的关系，注重“天人相应”、“天人合一”；要求医生上知天文，下知地理，中知人事；要因人、因时、因地、因证而辨证施治。这种医学模式具有朴素的辩证整体性。
2.生物医学模式
15世纪以后，随着资本主义的发展，自然科学的进步，特别是显微镜的使用，物理、化学、数学对医学的渗透，以及X线、同位素和其他科学引进医学，产生了生物医学模式，使医学发生了新的飞跃。
生物医学模式以还原论和心身二元论为其方法论基础，它认为人体所有疾病都是局部组织或细胞的损害，都可以在器官、细胞或生物大分子上找到形态结构和生化代谢的特定变化，都可以找到特异性的治疗手段。因此，医院的一切诊断措施都是立足于测量人体的生物学变量，从解剖、生理、病理、生化、物理等方面出发，去研究细胞的结构和病理生理的改变。医生也主要靠技术程序和实验室测定的资料，作为疾病诊断的依据。由这种疾病观而产生的治疗观念，存在着这样的弊端：把治病当作修机器，单纯依靠生物技术来对待肌体疾病，对那些“运用目前检查还查不出任何组织结构上变化”的精神病、心因性疾病、功能性疾病等则常常感到束手无策。所以，生物医学模式的理论框架尚不能包含现代医学的全部内容，而表现出内在的缺陷和消极的影响。因此，生物医学模式向生物、心理、社会医学模式的转化，成为历史的必然。
3.生理、心理、社会医学模式
20世纪40年代后，由于生物化学、免疫生物学、应激学说等方面的研究成果，特别是信息论、控制论、系统论和耗散结构论等理论的出现，医学的内涵和外延不断深入和扩大。1947年，丹巴尔提出了《精神和身体：心身医学》，以后又提出了《情绪与身体变化》；1956年，塞里提出了《紧张状态与疾病》；1977年，美国G·L恩格尔在他的《需要新的医学模式——对生物医学模式的挑战》一书中，提出了生物、心理、社会医学模式。并产生了许多新的医学观念。
(三)现代医学观念的特征
研究与把握当代医学观念的特征与转变趋势，对认识医学科学发展现状，了解医学科学面临的新形势，科学地预见未来，以便自觉地、能动地适应与促进医学科学和医疗卫生事业的发展具有重要的现实意义。
1.健康与疾病观
(1)全面健康观念 人类关于健康与疾病观念的形成是一个发展过程。长期以来，“没有病即健康”已成为习惯认识，这种认识基本上局限于生物性范畴。世界卫生组织于1948年提出了新的健康观念：“健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅是没有疾病或虚弱。”这一新观念突破了生物模式的局限，强调了社会、精神因素对健康的重要意义，对全面理解健康的涵义，并指导人类为实现自身全面的健康具有积极意义。
(2)整体健康观念 社会医学的发展提供的大量资料表明，人的健康决定于4种要素。即遗传、环境、生活方式和医疗保健。
表 整 体 健 康 观
|
要 素 |
具 体 因 素 |
| 生活方式 | 消费类型、职业危害、有害健康的生活习惯 |
| 环境因素 | 社会环境、心理环境、身体环境 |
| 人类生物学因素 | 成熟老化、复合内因、遗传基因 |
| 医疗保健 | 治疗、预防、康复服务 |
这4种12项健康因素模式是当今医学学者较为公认的健康模式之一。它告诫人们要特别关注社会环境与生活方式对健康的重要影响。
(3)第三状态观念 无病不等于健康，健康亦非仅仅无病。在健康与疾病状态之间存在着第三状态。如某些疾病的前期或潜伏期；某些遗传病的疾病倾向等。这些都可视为第三状态。第三状态的意义在于认识疾病是一个过程，健康与疾病无截然分界，是一个由量变到质变的过程。所以，必须增强预防保健观念。
2.医疗观
自我保健观念的确立，突破了传统医疗观念过于依赖医师与医疗机构，而忽视自我保健作用的片面性。传统医学观念对疾病以外的领域——生活方式、预防保健极为忽视，大多数医师对预防保健缺乏兴趣。现代医学观要求人们把健康的注意力由偏重于治疗转向积极的预防和摄生，既要依赖医师又要自己把握健康的命运。这是医学科学文化水平提高、医疗技术、医学知识普及和社会化的反映，对人民群众保健事业的发展有重要的指导意义。
3.死亡观
传统的死亡观念是“生命现象的停止”。1951年《Black法律词典》定义为：“血液循环的完全停止，呼吸、脉搏的停止。”随着医学的进展，特别是医学复苏技术的进步，使心跳停止与呼吸停止的“死人”抢救成活。尤其是用人工心脏、人工肺或心脏移植使失去原来心脏的人继续健康存活。这对死亡概念和判断标准提出了挑战。
1968年，美国哈佛大学医学院首次提出“脑死亡”的新概念及其诊断标准。这是由于脑是比心脏更为易死的器官。脑血流停止10秒钟，脑细胞活动即变为迟钝，意识朦胧。如停止氧供应3-4分钟，则发生变性和非可逆性损伤。氧化应中断6分钟，则出现“脑死”。目前世界各国已提出了数十种脑死亡标准。归纳起来主要是三个方面，一是自主呼吸不可逆转的停止；二是脑死亡引起的临床表现；三是利用药品和器械对脑死的验证。
死亡的概念和标准由传统的循环—呼吸概念向“脑死”概论的转变，已日益为人们所接受，这将给医学实践、心脑移植、排除“假死”状态和指导有效的复苏抢救工作带来巨大影响。
二、现代医学发展对医院管理的影响
现代医学以唯物辩证法为科学方法，以现代工业和科学技术为物质基础，正以前所未有的速度向前发展，具有明显的时代特征。现代医学发展趋势、特征对医院管理决策的意义和作用是十分重要的。医学发展有其本身的特点和规律，管理工作必须注意这些特点并遵循这些规律，以保证并促其更好地发展。
(一)综合化特征对医院管理的影响
现代医学发展的综合化特征决定着医院管理决策，必须把握学科间相互渗透与宏观扩展的原则。所谓综合化特征就是对现代医学发展更加注重人体的整体性、人与环境的统一性和科学发展与医学科研的综合性等趋势的一个概括。
20世纪30年代以来，社会、内分泌学说、稳态学说、应激学说、受体学说等随之相继问世，免疫学说也进一步发展。人们的注意力开始从细胞、分子等实物转向物质与运动、结构与功能、微观与宏观、人体与环境等种种关系上来，标志着医学发展的分析时代即将过去，且进入系统时代。现代细胞生物学、分子生物学和量子生物学的发展，发现人体这个大约由60万亿个细胞组成的纵横交错的立体网络，是一个多层次的复杂系统，从而建立起“辩证层次人体观”。现代医学已不再孤立地研究某个局部、某种现象，而是揭示各个局部、各种因素的相互关系，从相互关系中对局部与整体珠辩证统一作出本质的说明，对一切重大问题的回答已不仅在于“是什么，”而是力求回答“为什么”。为适应上述要求，40年代以来，生物控制论、信息和系统论相继应运而生。
不仅如此，人同他所存在和进行活动的环境有着不可分割的紧密联系，经常不断地同环境进行着能量传递和物质交换的新陈代射。因此，人体这个系统又是一个自我更新和自我复制的开放系统，于是又构成了“人-环境系统”。由环境变化造成的疾病，必须置于-环境系统中去进行考察，才能找到正确的答案。从这一认识高度出发，又产生和发展了一些新兴学科，如环境医学、疾病流行学、医学生态学和医学地理学等。
同时，由于人类是自然界和社会长期发展的产物——自然界和社会的复合体，因此，人既有自然的属性，又有社会的属性。在健康和疾病过程中，既要看到生理活动和生理因素的作用，又必须重视心理活动和心理与社会因素的影响，把人的自然属性和社会属性结合起来进行考察，这就势必形成“人-自然-社会系统”的系统观念。由此产生和发展了一些新兴的边缘学科如心身医学、社会医学和医学社会等。
总之，综合化是现代医学科学发展的一大趋势，它对医院管理提出了更新更高的要求。在管理决策中，必须把握好这种学科间的互相渗透与结合，宏观层次与扩展，包括医学各个学科间的互相渗透与扩展，医学同基础科学和技术科学之间的互相渗透与扩展，医学同社会科学之间的互相渗透与扩展等。有组织、有计划、有目的地运用这一现代医学科学发展的客观规律，不断消除和更新各种学科间的传统界限和观念，使各门学科在更深、更高的层次上紧密地结合起来；使研究方式由分门别类的研究发展为综合性研究，由静态定性研究发展为动态定量研究；使研究内容在综合动态研究中达到微观与宏观的统一，局部与整体的统一，外因与内因的统一，人体与环境的统一，以促进对人体生命本质和疾病机理的研究不断向宏观层次扩展；使方法论能愈益重视人体整体的、人体与环境间的综合探讨。
致力于这一原则的实践，必将使具有特色的新的综合性学科不断创建，使医院立于开拓发展的不败之地，为人群健康和疾病防治不断提供最优医学服务，为现代医学的更大进步作出应有贡献。
(二)精细化特征对医院管理的影响
现代医学发展的精细化特征要求医院管理决策必须瞄准学科的纵深发展与微观层次化原则。所谓精细化特征是指对现代医学发展的另一个时代特征——微观层次，分子水平乃至亚分子水平加以概括。
在什么层次上揭示生命的奥秘和研究疾病的机理，反映了医学发展水平。20世纪现代科学与技术的一系列重大突破所提供的条件，使生命本质和疾病的微观研究具有了现实可能性。1953年，DNA双螺旋结构模型的建立及其后的一系列实验研究，证明生物细胞内核酸大分子是决定遗传的基础物质，它含有生物特性的密码，并能把这种密码从亲代DNA传给子代DNA，从而实现遗传。这一发现被称为自然科学史上第8次重大突破，使生物科学跨入分子生物学新阶段，开始由宏观进入微观，由观察生命活动的现象发展为认识生命现象的本质，在分子水平上证实了生物世界的统一性。当今遗传工程的问世与兴起，叩响了生命之谜的大门。
目前，日新月异的分子生物学涉及医学科学的绝大多数学科，如分子形态学、分子生理学、分子病理学、分子药物学、分子免疫学、分子遗传学等等，正有力地带动着整个医学向前发展，医学各学科的基础理论将在分子水平和更深层次上得到刷新。
现代医学的精细化发展要求医院管理决策必须瞄准高、精、尖、新的科学研究，以期对诸如生命的本质、肿瘤的发生、免疫的排异、生物合成遗传控制、药物与激素的作用原理等等一系列医学科学的难点和重大的问题，能在分子水平和更深层次上得到揭示和阐明。舍此则尖子人才很难脱颖，突破性成果则不易出现；必须从人、财、物、德、智、能等方面瞄准重点学科，强化专业，优化结构，在医学科学深刻变革中，造就有特色的高水平学科，带动更多的科室跻身于先进行列。
(三)工程技术化对医院管理的影响
现代医学发展的工程技术化特征迫使医院管理决策必须迎接新技术的挑战与竞争的原则。所谓工程技术化特征是对医学同技术科学和工程技术相互渗透、结合，使防治、诊断、监测、实验等技术电子化、信息化、自动化等的概括。
医学的发展总是同它所处时代的科学与技术的发展成果密切相关，用什么手段认识和干预疾病，是医学发展水平的重要标志之一。
生物医学工程是现代医工结合的产物，也是现代医学工程技术化的一个重要标志，它是一组新兴的边缘学科，其理论研究包括生物力学、生物流体力学、生物材料学、生物质量传递、生物能量传递、生物信息及生物控制等；它的应用研究有生物测量工程技术、生物信息处理工程技术、生物技能代行工程技术和生物作用工程技术等。
微电子技术研制出的各种换能器和控测器使生物信息的测量技术精确化、定量化、工程化和自动化。如心音图机、电子计算机相控阵超声诊断仪等，为心脏疾病诊断提供了可靠的客观依据；无损伤性生物测量技术，如：多普勒血流量计、希氏束电图体表测试技术、人体组织深部温度体表测试技术，超导技术在医学中的应用都具有快速、无损伤、无痛苦等特点。
生物信息处理工程主要是应用电子计算机进行数据处理，信息贮存及加工，70年代以来日益广泛地在医学中应用，使主观经验判断转为客观化、科学化。如电子计算机心电图诊断中心、动态心电图监护装置以及用计算机诊断和治疗精神病，还将电子计算机引入中医学领域。
现代医学工程技术体系中出现了许多新兴学科，它们的产生和发展又促进了医学工程技术化的进展，如医学影像学、激光医学、低温医学等。医学影像学是由三大成像技术(X线成像技术、核素成像技术、超声成像技术)在X线诊断学的基础上发展形成的。1971年，英国研制成OT，在五六年间即从第一代发展到第四代，从头颅检查发展到全身，可显示数十种器官功能活动；不久又出现了正电子OT(即放射OT、EOT)，在人体显像技术中又开辟一个新领域。近年来又出现了核磁共振(NMR)成像技术，其诊断准确论比X-OT高得多。1960年，第一台红宝石激光器问世，70年代以来随着激光技术的发展，逐步形成了激光医学，丰富和发展了临床诊断和治疗的手段，如目前已有130多种疾病应用激光治疗。液氮温区的开发应用和医用冷冻技术的发展产生了低温医学；液氦温区的开发应用和超导技术在医学中的应用，又带来了超低温医学的发展，冷医学已成为现代医学科学领域中的一支生力军，正向低温世界进发，神话般的奇迹——整个人体的冷冻，人的生命的冷藏，并不是没有可能的。
生物技能代行工程技术主要指生物材料和工人器官。已研制成常用的人体材料有陶瓷、碳、树脂、合成纤维、合成橡胶、乙烯系列、丙烯系列、聚氨酯类等，如人造碳心瓣膜，20余年来已有20多万个用于人体。
细胞工程和基因工程是70年代以来发展起来的生物技术，已在医学领域中广泛应用。1975年创立的淋巴细胞杂交瘤即细胞融合技术，现已十分成熟，应用该项技术制备的各种单克隆抗体，现已广泛用于免疫学、生物化学、细胞生物学、肿瘤学、病毒学、寄生虫学、药理学、病理学、疾病流行学及临床各个学科。与此同时分子生物学和分子遗传学在技术上也取得了令人注目的成就，内切酶和质粒的发现，创建了“DNA体外重组成技术”和“分子克隆技术”，使基因工程成为现实，并广泛应用于医学领域，为预防医学开辟了新的研究方向。如运用基因工程技术研制常规方法难以得到疫苗，可使微生物、动植物细胞成为“疫苗工厂”，已生产出大量的乙肝疫苗；应用基因工程技术研究激素等生物制品，如胰岛素、干扰素、尿激酶、脑啡肽等已研制成功，为治愈某些遗传性疾病提供了可能性。近年出现的“基因治疗”概念，即是运用基因工程技术治疗遗传病的设想和探索。基因工程这一生物科学尖端技术，迎来了划时代的突破，是人类文明史上又一次质的飞跃 、又一次技术革命。
综上所述，现代医学带着鲜明的工程技术化特征，在科学技术瞬息万变的信息时代，飞速向前发展，不进则退。这种形势所赋予的紧迫感，促使医院管理决策必须勇于迎接技术革命的挑战，引起竞争机制，驾驭整个医疗、教学、科研工作，开拓技术，协作攻关，重点突破，带动全局，加速医学工程技术化的进展，使医疗诊断更加快地进入信息测量和信息处理的自动化时代，使临床治疗学出现根本的改观，使医学科学的研究由对生命现象和疾病现象的宏观、静态、定性的实验观察，发展为对生命本质和疾病机理的微观、动态、定量的深入探讨，使医学教育事业适应现代医学模式的转变，教书育人，为卫生事业的现代化培养高层次的全面发展的人才。
(四)医学模式的转变对医院管理的影响
医学模式的转变强调医院管理决策必须更新医疗、教学、科研的传统观念与框架的原则。
现代人类社会的发展，科学技术的进步，工农业的现代化，生活方式的改变等，给医学带来了新情况、新问题。据统计，在致病原因中生活方式及行为因素约占48%，环境因素约占17%，保健服务制度因素约为10%；在疾病结构上发达国家和一些发展中国家，主要疾病已不再是传染病，而被日益上升的心血管病、肿瘤、精神病、糖尿病及意外事故所取代。在工业发达国家中，主要死亡原因中心血管病占1/2，肿瘤占1/5，意外事故占1/10。很显然，这些变化是生物医学模式这个框架所容纳不下也不能解释的。医学必须为实践服务，倡导医学理论与社会实践相结合，医疗与预防相结合，医学生物学观点与社会、心理学观点相结合。从系统论观点来看，人是一个系统，环境又是一个系统，社会更是一个大系统。系统是相互开放的，必须把人这个系统放到更大的自然环境和社会环境系统中去考察，而不能孤立地考察人的健康与疾病，对主要由社会因素引起的疾病，在进行医学诊断、药物处方的同时，还应当作“社会诊断”，开出“社会处方”，才能有效地防治疾病。
近年来出现的环境医学、心身医学、社会医学和医学社会学，正是适应上述要求而产生的新兴边缘学科。社会医学和医学社会学兼有自然科学和社会科学双重属性，是医学同社会科学相互渗透结合的产物。心身医学研究精神同躯体的关系，生理、心理、社会因素之间的关系及其对健康和疾病所起的作用，以阐明心理-社会因素对健康和疾病发生、发展、转归的作用和影响。由此可见，上述新兴学科的产生和发展不仅是现代医学发展的必然结果和重要标志之一，而且加速了生物医学模式向生物、心理、社会医学模式过渡的进程。
实现医学模式的转变是现代医学和现代医院发展的必然趋势，管理决策必须重视更新知识和观念，突破数百年来生物医学传统模式的框架，摆脱机械唯物论的束缚，克服只注意人的生物学特性而忽视人的社会特性的弊病；建立并不断完善社会医学和卫生管理教研室，深化医学教育改革，开设医学心理学、社会医学、卫生管理学、卫生经济学等新学科；研究提高人民健康的社会、预防、医疗措施，从治疗扩大到预防，从生理扩大到心理，从院内扩大到院外。把医学从生物层次提高到社会层次，完成现代医学由生物医学模式到生物、心理、社会医学模式的转变，实现WHO提出的与我国四化建设一致的全球性战略目标——“2000年人人享有卫生保健”。
(选自王冬等主编：《现代医学管理理论与方法》，上海科学技术文献出版社，1992)
(校对 李夏阁 时间 2000.4.6)
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