▲ 医院在社会系统中的地位
一、医院与社会
医院是卫生事业的一个组成部分，而卫生事业又是社会系统中的一个系统。为了便于阐明医院与社会的联系，这里将先从叙述医院与卫生系统的关系人手，然后分析卫生系统与社会的联系。
我国的卫生组织按隶属关系，大致分为四类：卫生部门所属的卫生组织，工业部门所属的卫生组织，军队卫生组织和其他部门所属卫生组织，其中卫生部门所属卫生组织是我国卫生组织系统中的主体。在每一类卫生组织中医院都是其中的一种组织类型。这里以卫生部门组织系统为例简要说明一下医院与卫生系统的关系(图3-1)。
我国的卫生部门生组织的布局是以行政建制为基础，不同层次的行政区域设置规模大小不一的卫生组织。但基本上每一层次的卫生组织都是按医疗、预防、保健、教育和科研等主要职能配置的。医院是各类功能不同的卫生组织中的一种，与其他专业机构如卫生防疫机构、妇幼保健机构等并行，行政上隶属于同级卫生行政部门指导，并按卫生行政部门制定的卫生工作方针、政策、法规、计划和标准等提供医疗服务。因此，医院的目的从属于卫生系统的基本目的，医院的功能是卫生系统主要职能中的一种。对卫生系统而言，需要各所属功能系统协调一致，方能达成系统的工作目标，任何一子系统的独自变化都可能影响到各功能之间的协调，从而影响到总体的功能。系统的任何要求和变化 ，也将影响到各功能系统的功能发挥。
卫生系统向社会提供医疗卫生服务遵循一定和程式，即投入的卫生资源通过特定的服务过程产出相应的结果，也就是说卫生系统包含结构(投入)、过程，系统结果和健康结果这一动态的相互依存的部分，医院工作也遵循这一规律。社会对卫生系统的影响和作用就是通过这四个部分展开的。
我国卫生部门组织系统
卫生系统的宏观模型(图3-2)。这个模型的基本框架是上述所提的结构、过程、系统结果和健康结果的动态平衡过程，卫生系统与社会的联系就是通过这四个过程进行的。图中的每一个方块都代表着卫生系统内部的特定模或与卫生系统有关的外部子模，内部子模表明卫生系统行为的内部动力，而外部子模提示着卫生系统行为的外在动力。
表明卫生系统结构特征的子模主要有三类：卫生组织，卫生资源和卫生规划。卫生组织子模除了上述的提及的特征，即组织的分类和关系外，还必须考虑卫生组织的控制和管理机制，资源分配和筹集机制，补偿机制，评价机制，另外还要考虑到卫生组织的自主权，组织之间的协调和协作关系，平等性问题，医疗卫生服务的适宜性问题等，这些特点都将在一定的程度上制约医院在卫生系统内的行为。
卫生系统宏观模型
卫生资源子模则包含卫生系统内各类组织的人、财、物资源的质和量，整个卫生系统的人、财、物资源投入水平和质量，全社会卫生费用状况等特征。卫生规划子模是指卫生系统在接受社会总体要求的基础上，对卫生组织的发展和功能发挥，资源分化和利用等问题作到统筹的要求与计划。卫生系统的三种结构特征之模这间相互影响制约，决定医疗卫生服务过程。
卫生服务过程是指卫生系统如何利用现有投入资源的过程，主要想解决的问题是服务利用和可及性问题。这个过程除了要求各卫生组织有较为理想的内在管理之外，还要求卫生系统有一定个能解决服务的可及性和可获得性问题的管理和规划体制。
卫生系统结果子模则是指人群和社会的健康状况，也是卫生事业发展的终极目标。从模型中可见健康结果不仅受卫生系统结果的影响，更重要的是决定于外界环境因素。
卫生系统的这四个有机组成部分都能受到系统外决定因素的制约，如社会文化、经济发展、政治结构、人口需要、环境、生物特性和生活习惯等。这些子模与卫生系统的关系说明卫生系统与社会之间存在着极为复杂的联系，由于这些模对卫生系统的决定作用，以及每一子模又代表一组相互关联的因素，所以又被称之为卫生系统行为的外在动力。另外，从模型中也可以看出，医院行为的动态过程也适应于上述程度，只是在考虑时这些动力因素除了直接作用于医院本身时，还将通过卫生系统来影响医院。
二、医院在社会系统中的地位
医院与社会的关系实际上是微观机构与宏观环境之间的关系，医院是社会整体中的一个组成部分。用社会学的观点来解释这一层关系，社会是一个趋向“价值一致”的系统，即整个社会的均衡和发展，是受共同的价值观驱使社会各组成部分行动上相互协调和功能上互为补充的过程。医院就是其中的组成部分之一。
(一)医院的社会地位
从医院的工作目的、服务对象、社会功能、性质、组织隶属上都可以看到类似的微观一宏观的关系，以及医院在社会中的从属地位。
1.医院工作的目的表现为卫生系统的一个子目标 医院工作的目的主要是诊治疾病和照护病人，为人民大众的健康服务。这一目的也是卫生系统直接目的的一部分。卫生系统的目的又是围绕社会发展的基本需要如生存需要、保护需要和繁殖需要等进行的，体现了一个国家或社会的价值观，如新中国成立后，宪法中明确规定，享受卫生服务是劳动者的基本权利之一。
2.医院工作的对象是卫生事业服务对象群的一个部分 卫生事业服务对象是整个人群。而医院的工作对象则是人群中患病的一部分人。
3.医院的主要功能与卫生系统内其他组织互补 医院的主要功能是提供医疗服务，医疗服务是卫生系统主要功能中的一种。医院的功能与卫生系统内其他部门的功能如预防、保健、医学教育和科研互为补充，共同担负保障人民健康的社会职能。就功能一互补而言，医院不可能是卫生服务系统的中心或主体。医学发展的终极目标是采取预防措施，控制或消灭致病因素，减少疾病的发生。因而医疗服务功能是在医学尚不能达到消灭疾病水平的阶段性产品，预防才是卫生服务系统的中心课题和终极发展目的。医疗的防止疾病发展和缓解病残程度的功能，扮演的对已病者的治标角色。例如，天花的消灭、麻疹的基本控制，使得医院在这些疾病上失去了原有功能。新中国成立后，有效地控制了性病的疫源，因而，许多的医院医务人员曾一度用不着去了解性病的防治知识。
4.医院的性质服从于卫生事业性质“医院是治病防病、保障人民健康的社会主义卫生事业单位，必须贯彻党和国家的卫生工作方针政策，遵守政府法令，为社会主义现代化建设服务。”这是我国医院的基本性质。与卫生系统内其他组织一起，属于国民经济中向社会提供医疗保健服务的非物质资料生产部门。
(二)医院的独特地位
医院除了具有上述所提及的从属地位特性外，还具有自身的独特地位。
1.医院工作有着复杂在内的特点 例如，医院工作责任重大，事关病人人生命安危；医院工作复杂精细，其知识密集性强、科学技术性高、服务内容广、时间性强、规范性和随机性并举、资源配备要求复杂以及整体协作性强等。这些复杂的特点对医院行为提出院广泛而严格的要求，使医院管理者面临着更多和更广的内部冲突，因而医院管理在卫生事业管理中占有相当重要的地位。也呈现出比其他组织管理更明显的复杂性、自成系统性以及一定程度的封闭性。管理者往往在达成内部目标和行使组织内管理职能上花费更多的时间和精力。
2.从机构数和人员编制上，医院是卫生服务系统的主体 从我国1993年的统计资料中，全国193586个卫生机构中医院占31.4%，全国522万专业卫生人员中，医疗机构占72.7%。这使得卫生系统在宏观管理上，资源分配上医院的比重极大。
3.医院工作与服务对象的关系更直接 医院的服务对象是病人，医院与窣人群的关系是建立在为个体病人直接服务的基础上的，医院提供的服务关系到个体病人的生命安危，解决的是病人的燃眉之急。另外，由于历史的原因，医院较其他卫生机构的产生和发展更早，曾对保障人民健康、延长寿命起着重要作用，人们习惯于把自身的健康理解为与疾病争斗。因此，医院工作的好坏在社会上极为敏感，病人对医院的服务态度、质量和费用有着较为明了的标准。人们往往是从医院获得服务的过程来评价看待卫生系统的工作，这一特点表明医院管理水平和医院行为倾向被社会“习惯性”地作为评价卫生系统的指标。这种源于社会心理感觉的客观现实，一定程度上强化了医院管理的重要性和社会地位。
4.与其他卫生机构相比，医院的补偿机制更为复杂 医院作为“有收入的事业单位”，其补偿在很大程度上依赖于服务收费，随着这15年来改革的深入，医院通过国家补贴渠道来维持生存发展的比重越来越小，直接向病人按服务项目收费已成为医院经费的主要来源，另外，医院作为一个相对独立的经济实体地位越来越受到关注。这种特性使医院的独立性趋于明显，对医院与系统内组织的协调、机制、医院的控制管理机制、医院的规划评价机制都产生了一系列的影响。如何加强医院的经营管理已显得越来越重要。
三、医院行为的社会支力
医院行为包括两方面的活动：医院的业务活动和管理活动。医院行为的社会动力是指能决定医院行为方向和活动范畴的社会要素。这里根据图3-2的卫生系统宏观模型，提供的思路，简单介绍一下社会文化、社会经济和社会制度对医院行为的决定作用。
(一)社会文化
文化被定义为是协调行动方式、思维方式和感觉方式的综合体，扮演着确定人的集体行为的角色。一个社会的文化则是全体或大多数成员公开表现出来的行为模式。因此包括知识、信仰、艺术、法律、伦理、习俗，以及所有其他方面的能力与习惯。社会文化决定社会角色和行为模式的标准，人们在心目中感到必须在某种程序上服从这些准则，但是这种标准为什么必须遵循这是由社会价值观来体现的。我们在此将从表现为社会价值观和表现为知识的社会文化的作用作一下说明。
一般而言，一个社会稳定与否，往往取决于社会上大多数人是否持有共同的社会价值观。社会的变革实际上也是社会价值观的改变，当大多数人接受变革所倡导的价值观念时，变革就意味着成功了。因此，当社会文化作为价值现出现时，对社会各组成部分的行为影响将是全方位的和极为深刻的。例如，美国经过对移民文化的不断综合更选，目前大多数人持有或认可的社会价值观念，大致可总结为个为主义、个人自由、平等、竞争。这种价值观念形成了美国人敢于冒险、讲究效率、勇于创新的特征，也形成了功利主义、自私和淡漠等问题。建立在这样的价值观念基础上的社会制度崇尚自由市场和竞争，受其影响医疗服务也采取市场化的体制，医院的生存主要取决于自身的竞争能力和对医疗市场(人口需求)的把握。当这种社会价值观带来的自私和淡漠问题使得老年人和穷人无法享受医疗卫生服务时，政府不得不增加财政支出来设法解决这个社会性的不平等现象。由此，着眼于老人的医疗照顾计划和穷人的医疗补助计划出现了。因此，社会价值观对医院的行为影响，是通过卫生系统(包括医院)的目的、目标、组织体系、保健制度、政策、补偿机制、经营方式等全面的影响而体现的。
当社会文化体现为知识、科学思想时，那么对医院行为的动力作用，主要表现为宏观管理机制、微观管理方法、医疗服务项目的扩展、更新以及质量改善上，另外卫生人力资源的质量、消费者的医学知识和就医行为也将发生变化。总体而言，科学知识和文化落后的地区或国家，卫生事业难以有高度发展的状况。
(二)社会制度
各国的社会制度不同，形成了不尽相同的医疗保健制度和各异的卫生组织系统。究其原因，窣政治制度乃是社会文化的一种文化，也就是就社会政治制度决定了管理体系和与这体系相适应的社会分工的基本组织结构，塑造了特定的管理环境和被管理者与被管理者的思想及行为。例如，原苏联按照区域和人口原则建立医院，配备各种卫生资源。因而医院均匀地分层次地分布在全务各地，医院规模固定，财政上由国家拨款，病人可免费就医。医院受这一制度影响，其行为更多地只是提供相应的服务、医院的发展受宏观调控的制约。
美国、法国和日本等国家，虽然有公立和私立医院，营利与非盈利医院之分，但其布局和经营均主要受市场供求关系调节，对特定的医院而言，如何适应人口需求是经营者考虑的主要问题，而经营管理水平又决定医院能否生存发展。医院为生存而追求相应的盈利收入行为特别是美国多年来医疗费用大幅度上涨的主要原因。
我国的医院布局和设备配置方式与前苏联的情况有相似之处，医院规模层次和服务类型基本固定。但是医院的补偿机制和医疗保健制度又与原苏联大相径庭，医院对政府补贴的依赖性较小而视业务收入为主要补偿源，这一点一定程度上又与美国医院相似。随着我国经济体制改革的逐步深入，医院的补偿状况如何越来越取决于医院自身的经营管理，医院的生存发展(有部分学者已经提出)决定于医院对人口需求的了解和竞争能力的加强。如果以目前的趋 势发展，医疗费用的迅速增加可能会是使社会和消费者难以承受的一个社会问题。
与社会政治制度相匹配的是社会经济制度，人们习惯于把经济制度分成计划经济和市场经济两大类，前者强调计划与宏观调节，后者强调市场和供需调节。计划经济的主要目的希望协调各方面的关系，朝着统一经济发展目标运转。因此，医院的行为在宏观调节下更多是业务活动而缺少经营特点：市场经济的宗旨是借助于供求关系自律社会经济活动，医院的行为强调经营管理并在此基础上形成业务活动特色。
从计划的观点来看，关健是计划的方法和技术的可行性问题，所谓的医院经营管理事实上包括对医院发展的全面有效的计划过程。随着我国社会主义市场经济模式的逐步逐步明郎 ，对医院乃致整个卫生系统的管理过程，计划职能作为基本的管理职能之一，其重要性和意义将越来越受到重视。
(三)社会经济水平
社会经济发展水平对医院乃至整个卫生系统的影响，大致可分为直接作用和间接作用两类。直接作用是指经济发展水平对医院、卫生系统的资源投入的决定作用，从而医院的规模、人力、物力资源的数量和质量，医院能够提供服务的范围，医院服务消费者的经济承受能力等等，均受到制约(图3-3)展示了社会经济发展(资源投入)对医疗服务数量和质量的影响，资源投入大致被分为四个区域水平(Ⅰ～Ⅳ)。随着资源投入水平的增加，医疗服务的数量和质量逐渐提高，但是当资源投入增加到一定水平时，医疗服务的数量和质量变化趋于缓慢甚至降低。区域I和II显示出资源投入水平与服务质和量成线性相关，即在这个时候，资源投入是增加服务数量和质量的关健。区域II已出现资源投入的边际产出递减的迹象，表明资源投入对医疗服务的影响作用已退居其次。这种情况主要发生在不发达国家(地区)和正在发展中国家和地区，也可以在某一项新的服务项目从设置到接近饱和的情况中得到论证。如当一个地区首次出现CT服务时，往往呈现区域I的曲线变化，随着CT设置的医院的增加，CT服务需求将近饱和而呈现区域II的边际效益递减状况，这时，意味着进一步设置CT项目就可能会出现成本一效益失调的局面。
卫生资源投入与卫生服务数量和质量关系示意图
当资源投入进区域III水平时，图中可见，随着投入的增加，医疗服务的量、质变化几乎不变，提示投入的边际效益接近于零。这种现象常发生在较发达国家。从总体角度来看，因为服务的质量并未出现下降趋势，可以认为投入的作用主要是改善诊断或医院的服务环境条件。当资源进一步投入进区域Ⅳ时，医疗服务的质量和数量随投入的增加而下降，这意味着不必要的医疗消费在迅速增加，这种现象多见于一些发达国家。另外，一些单线投入项目过多时也会出现这种现象，如上面提及的CT设备的过多、过密投入时，往往容易出现诱导消费的现象，而导致宝贵的卫生资源的浪费。
经济发展水平对医院活动的间接影响，主要表现在经济发展影响其他的各个部分，转而对医院活动产生影响。这些“其他部分”包括居民基本生活水平、经济环境、社会环境和人口结构等。基本生活水平主要是指教育水平、居住条件、饮食水供条件和工作环境等，基本生活水平指标与居民的健康状况之间有直接的相关关系。有专家认为在发展中国等，提高居民的教育水平和改善居住饮食条件等是最有效的保健措施。经济发展水平高低也意味着一个社会是否有稳定而完善的经济环境和社会秩序。而经济水平不高的地方社会的不稳定现象就多见，健康问题也更为严重，社会对这些健康问题的关注也更少。人口构成不同的社会有着不同的社会性健康问题。
因此，社会经济发展对医院行为的间接影响，主要是通过调节社会性健康问题的严重与否，类型而产生作用的，医院必须根据不同的社会性健康问题来设置自己的活动。
(选自史自强等主编：《医院管理学》上海远东出版社，1995)
, http://www.100md.com