请先登录
▲ 医院院长加强基础质量建设的方法
基础医疗质量建设，是医院质量建设乃至医院全面建设的根本。如果说医疗质量建设是医院建设的根本，那么基础医疗质量建设就是医院建设根本的根本；如果说医疗质量管理是医院管理的重点，那么基础医疗质量管理就是医院管理的重中之重了。因此，加强基础医疗质量建设，更需要医院院长具有一定的管理方法。
医院院长加强基础医疗质量的方法很多，不管的管理模式、不同的指导思想和不同的医院情况就有不同的方法。但有一点是相同的，就是在基础医疗质量要素的认识上是相同的。所以，本节主要从基础医疗质量要素的管理来探讨院长提高基础医疗质量的方法。
一、以“人”为中心
这里所说的“人”，就是医疗服务的主体，即医院的工作人员。这个工作人员，从狭义上讲专指医学专业技术人员和医疗管理人专业人员，从广义上讲指参与医疗服务活动的所有人员，即：除了直接参加医疗活动的医疗专业人员外，还包括各类参与医疗活动的保障专业人员，如：政工、行政和后勤等专业的人员。
所谓的以“人”为中心，就是说要加强基础医疗质量，在诸多的基础医疗质量要素中，人是第一位的，解决人的问题是管理的中心问题。
1.配备各类人员 在医疗服务中，医院的工作人员是服务的主体，是产生医疗服务质量的主要因素。现代医学模式的改变，对产生医疗服务质量的主体——“人”，也有了进一步的理解，即：狭义上直接参加医疗活动的医学专业技术人员，已经扩展到了广义上参与医疗服务活动的所有人员。因此，医院院长在加强基础医疗质量建设时的观念一定要跟上医学模式的改变，重视各类人员的配备。
(1)医学专业人员：医学专业人员是医疗服务的直接参加者。基础医疗质量的优劣，完全取决于医学专业人员。医学专业人员根据从事的工作性质，又进一步分为医、药、扩、技等类别。医学专业人员缺乏，医疗活动就无法进行，医疗质量就不可能保证，更不用说要提高医疗质量了。
(2)医院管理人员：医院管理人员是医疗服务活动的指挥者和协调者。医院管理人员对于医疗质量的产生和提高有着极其重要的作用。医院管理人员根据从事的管理活动，又分为医疗、护理、政工、行政、后勤等专业。没有医院管理人员，医疗服务活动就会员现出“无政府状态”，医疗质量也就无从谈起。
(3)医疗保障人员：医院的医疗保障人员是医疗活动的生活保障。保障医疗服务的水、电、暖、气、衣、食、住、行等，对于医疗服务质量的影响虽然是间接的，但往往影响还很大。我们可以想想，如果水、电保证不了，医疗仪器怎么运行？如果吃饭、睡觉的问题解决不好，医疗服务如何进行？很显然，医疗质量是不可能得到保证的。
2.编好人员结构 提高基础医疗质量，只配备齐各类人员是不行的，还要保证各类人员的数量，编制好各类人员的比例。
(1)数量要足：根据医院的规模和功能任务，在人员数量上一定要配够。人员数量不足，连完成医疗服务都很困难，更不要说提高医疗质量了。
(2)种类齐全：根据医疗活动的需要，不同专业类别的人员必须齐全。除了从宏观上配齐医学专业、医院管理专业和医疗保障专业几个大类外，主要是对各大类中的小类别也要从微观上配齐。如医、药、护、技、党、政、后勤等人员必须齐全，就是后勤保障中的衣、食、住、行、财等人员，也缺一不可。
(3)结构要好：各类医学专业人员的数目不是相等的，也不是任意的，其之间都有一定的结构比例。例如：医院的总人数与床位数、医学专业人数与保障专业人数、医生—护士、司药—技师之间、职称的高—中—初之间等人数都有一定的比例。具体随着医院的功能、性质、任务等不同而编制的比例不同，在这里就不列举了。
3.提高人员认识 配备了各类人员，编好了人员结构，对于提高基础医疗质量的以“人”为中心来说，是远远不够的，还需要有高超的技术、崇高的医德和明确的质量认识。关于专业技术在第六扁中已经叙述过了，而医德的问题在后面还要专门讨论，在这里仅就如何提高人员对基础医疗质量的认识，提几点要求：
(1)认识基础医疗质量对医疗质量的影响：“人”作为医疗服务的主体，对于基础质量影响整体质量这个问题必须认识明确。只有明确了这个认识，才会有基础医疗质量意识。有了基础医疗质量意识，基础医疗质量才能提高，进而促进整体医疗质量。
(2)认识基础质量要素对基础质量的影响：基础医疗质量的高低，取决于基础医疗质量要素的状况，对于这个问题一定要认识清楚。认识到了这个关系，在加强基础医疗质量中，“人”就可以抓住基础医疗质量的要害，有了工作目标，提高基础医疗质量就有了保证。
(3)认识人员对基础医疗质量要素的影响：在基础医疗质量诸多的要素中，“人”是最主要的、具有决定因素的要素。只有认识到这一点，“人”的作用才能得到体现。只有“人”在加强基础医疗质量建设中发挥了主观能动性，基础医疗质量才会提高。
二、以“技”为根本
这里所说的“技”，就是指专业技术。这个技术同样有狭义和广义之分。狭义上的技术，指的是医疗专业技术；广义上的技术，指的是除了医疗专业以外的专业技术，包括管理、保障如仪器设备维修、物资供应、营房锅炉、财会炊事等专业技术。
所谓的以“技”为根本，就是说加强基础医疗质量建设，专业技术是根本。没有专业技术这个根本，要提高基础医疗质量是不可能的。
1.基础医疗质量建设需要多种专业技术
技术，是对根据实践经验和自然科学原理而发展成的各种工艺操作方法与技能的称谓。医疗服务的实质，是“人”用“技术”为“病人”服务，基础医疗质量就是这种服务的效益。在这里，所说的“人”不只是医学专业人员，而是参与医疗活动的所有人员；所说的“病人”不只是生了病的人，而是包括所有以保健为目的的人；所说的“技术”不只是医疗专业技术，而是在医疗活动中使用的所有技术，即广义上的技术。
(1)医疗专业技术：医疗专业技术是医疗服务活动中的主要技术，直接决定着基础医疗质量的水平，是基础医疗质量的根本。医疗质量的高低要看基础医疗质量的水平，基础医疗质量的水平要看专业技术的水平，专业技术的水平则主要是看医疗专业技术水平。如果医疗专业技术水平不高，基础医疗质量的水平就不会高，影响到整体医疗水平也就不会高。
(2)医院管理技术：医院管理对医疗质量的作用非常重要。医疗活动必须在医院管理的控制下运行，没有医院管理活动的医疗是不可能的，医疗质量也是不可能产生的。医院管理技术对于医疗质量管理影响很大，管理技术水平高，医疗质量肯定好，这是毋容置疑的。医学科学的发展，一方面促进了医院管理的发展，另一方面又对管理管理提出了新的更高的要求。新的管理理论、观点、观念和方法应运而生，使医院管理水平上了一个台阶。尤其是计算机在医院管理中的应用，更加使医院管理方法步入现代化、规范化和自动化的轨道，对医疗质量管理更加全面。但这都需要高水平的医院管理技术。
(3)保障专业技术：医疗保障专业技术在基础医疗质量中的作用功不可没。大量的仪器设备和生活设施在有相关的保障专业技术条件下，才能充分发挥作用。如果没有相关的保障专业技术，再好的仪器设备和生活设施也是发挥不了作用的。我所熟悉的一个医院，上级配发了一台进口高级救护车，但由于相关的技术没有学到，结果这台救护车根本就没有发挥多大的作用。通过这个例子，对于这个问题的理解，可见一斑。
2.各种专业技术要靠学习、实践和训练 不论是医疗专业技术、管理专业技术，还是保障专业技术，并不是天上掉下来的，也不是生来就有的，而都是靠学习实践和训练获得的。
这就提示我们，基础医疗质量的建设需要熟练的专业技术，熟练的专业技术需要去学习、实践和训练。因此，提高专业技术水平就是促进基础医疗质量，也就是促进整体医疗质量。
(1)学习专业技术：对于专业理论上的知识，主要是靠学习。例如：医学专业理论的进展、学科发展趋势、医院管理观念、方法和技术的改革及其方面的新知识、新观点，必须通过学习去掌握、去更新。
(2)训练操作技能：不论是医疗专业，还是保障专业，大部分技术都是实际操作的，理论上的学习只不过是掌握技术的一个前提。要真正地熟练应用操作技能，只有经过反复训练，最后达到熟练。例如：听诊的技术，仅靠理论上的学习是不可能掌握的，只有通过反复实践。
(3)总结专业经验：高超的技术除了学习训练外，还要通过总结经验。不总结经验，专业技术就不会提高，不善于总结经验，专业技术提高的也不会快。尤其是医院管理技术，如果不善于总结，仅靠学习和训练是不会有提高的。
3.医疗专业技术是专业技术中的主导技术 我们说基础医疗质量需要各种专业技术，离了哪一类都不行，并不是说各种专业技术对于基础医疗质量的分量是一样的。事实上不但有区别，而且区别还相当大。笔者认为：在基础医疗质量建设中，医疗专业技术是主导，管理专业技术是协调，保障专业技术是从属。
(1)医疗专业技术是主导：无论在什么时候，医疗专业技术都是形成医疗质量专业技术中的主导技术。这个道理很清楚，如果医疗专业技术水平很低，基础医疗质量就不会高，也必然地影响到医疗质量。
(2)管理专业技术是协调：管理工作的任务并不是要自己干什么，而主要地是要别人干什么。对医疗工作管理的实质，就是协调各种管理要素之间的关系。虽然我们说管理工作很重要，如果没有管理医疗就无法进行，但毕竟管理工作是以医疗为中心的。不论管理工作是指导、控制、协调，还是计划、决策，都是保障医疗活动的。由此可以认为，在基础医疗质量建设中，管理技术主要是控制和协调技术。
(3)保障专业技术是从属：之所以狭义上的技术没有把保障专业技术划进去，就是过去认为保障专业并不直接参加医疗活动。虽然现代医学模式的转变，对于保障专业在医疗活动中的作用给予了充分肯定，但这并不能改变保障工作在医疗活动中的从属地位。尽管，保障专业技术关系着基础医疗质量，但它并不能直接形成基础医疗质量。因此，保障专业技术在基础医疗质量的建设中是从属地位，这是有一定道理的。
三、以“物”为基础
这里所说的“物”，就是指基础医疗质量的物质基础——“物质”。由于医学模式的改变，这个“物”仍然有狭义和广义之分。狭义上的“物”是指药品器械、医用材料、医疗仪器设备等，而广义上的“物”则指参与医疗活动的所有物资，包括用于医疗活动的生活资料和设施。
所谓的以“物”为基础，就是说加强基础医疗质量建设，物资是物质基础。如果没有物资这个物质基础，要提高基础医疗质量就是“无源之水”、“无本之木”。仍然是不可能的。
1.物资不决定基础质量但影响基础质量 决定基础医疗质量的主要因素是人和技术，物资只是一个物质基础，并不能决定基础医疗质量。但是，基础医疗质量并不是“空对空”的一个事物，而是需要有实实在在的物质基础的。那么“物”这个物质基础必须地要影响到基础医疗质量的高低。
(1)物资是医院存在的基础：医院的存在是有形的，是由物质构成的。所谓有形，就是指可以看得见摸得着的、实实在在的一个事物的客观存在。所谓由物质构成，就是指医院的存在是建立在物质这个基础之上的。没有物资的医院是不存在的，物资不充足的医院是不健全的医院。
(2)物资是医疗活动的基础：医疗服务不仅是人用技术为病人服务，而且是应用物资来为病人服务。医疗服务是建立在医院这个有形的基础之上的，没有物资，就不可能进行医疗服务活动；而物资不健全，也是不能正常地进行医疗服务活动的。
(3)物资是医疗质量的基础：基础医疗质量是整体医疗质量的基础，物资又是基础医疗质量的基础，也可以说物资是医疗质量基础的基础。没有物资这个基础医疗质量的要素，基础医疗质量就不好形成。基础医疗质量不好形成，整体医疗质量又怎么可能高？
2.物资的引起应用一定要符合医院实际 物资对于基础医疗质量的作用虽然很明显，但物资的代价又往往是很高的，医院院长在引起应用时，一定要慎之又慎。避免发生基础医疗质量不但没有提高，反而出现了“劳民伤财”的现象。之所以提出这个问题，就说明了现实工作中存在着这样的问题。
笔者医院80年代为了提高心脏外科医疗质量，花大代价购买了体外循环机，结果心脏外科未搞成，仪器设备白白浪费，最后报废。类似的事情我想不会就只是我们一家医院。据说某家医院的库房里放置着几十台心电监护仪，不仅没有产生医疗质量，反而造成了极大的浪费。
(1)物资的种类要符合医院实际：与医疗有关的物资种类很多，但这并不是说每一种对每一个医院都很适用。因此，绝不能相互攀比，全部引进。一定要根据自己医院的实际情况，需要什么引进什么，而不能有什么就引进什么。例如：一次性的卫生材料很多，用起来确实好，但成本高，在边远的贫困地区，由于群众的经济承受不了，如果要全部用一次性的是不现实的。
(2)物资的代价要符合医院实际：医用物资的代价相差很大，小到几分钱的针头，大到上千万元的仪器。作为医院在引进时，一定要考虑到所花代价与医院的实际情况相符。医学科学发展到今天，三级医院没有CT肯定不行，但一级医院就不能去购买CT。
(3)物资的效益要符合医院实际；物资不产生效益，使用就没有任何意义。当然，这个效益指的是社会效益、技术效益和经济效益。医疗质量就属于社会效益和技术效益的内容。例如：一台数字减影X光心血管造影机放在三级医院就可以产生效益，促进医疗质量的提高。但如果一个一级医院也来仿效，其结果可能就完全不同了，不但医疗质量没有提高，而且经济效益也不可能产生。
3.物资的医疗质量效益主要靠物资管理 物资对于基础医疗质量的作用显而易见，但并不是说有了物资、使用了物资，基础医疗质量就提高了。相反，有了物资不用，或只用不管，物资在基础医疗质量建设中仍然是不会产生多大效益的。因此，管理好物资才是提高基础医疗质量的重点。
(1)合理应用物资：物资的应用也存在一个合理性的问题。医疗质量内涵的扩展，物资的应用已经成为一个重要的条件。例如：治疗效果好，还要花费小，这就使费用成了评价医疗质量的一个内容。
如果在物资的使用上不合理，不该做的检查做了，不该使用的药物使用了，普通药品能治的用了高档贵重药品，就算是治疗效果再好，也不能算做是基础医疗质量提高了。
(2)严格保养物资：对于医疗仪器设备和其他设施，一定要严格使用保养制度，以使其性能经常处于良好状态，这仍然是加强基础医疗质量的一个内容。可以看出，仪器的性能是否良好对医疗质量的影响很大。例如：诊断仪器故障、失准就可以引起诊断延迟、失误，治疗仪器故障、失调就可以引起治疗效果差甚至无效。在这种情况下基础医疗质量所受到的影响有多大，不说自明。要使仪器设备在基础医疗质量中发挥作用，我们的经验是必须实行责任制管理。
(3)高效使用物资：医疗质量的高低，除了高质量、低消耗外，还要依据工作效率的快慢，效率指标已经作为医疗质量的一个评价项目。以大型医疗仪器为例，分级管理标准中的质量项目，明确地将仪器作用率作为评价质量的一个内容，足以说明仪器使用率对基础医疗质量的意义。因此，作为医院院长把仪器使用率不仅要看作是对卫生资源的利用，而更重要地要看作是提高基础医疗质量的一个内容。
四、以“规”为准则
这里所说的“规”就是指“规矩”，也就是指各种规章制度、技术标准等。即有医疗上的，也有管理上的，还有保障方面的。
所谓以“规”为准则，就是指基础医疗质量必须严格地按照各级各类的规章制度办事。
在医疗服务活动中，如果没有规章制度，或有规章制度而不执行规章制度，都是不行的。
没有规章制度，基础医疗质量就无法形成；有了规章制度而不去执行，基础医疗质量同样不能保证。
1.医院规章制度的种类和内容 与医院有关的规章制度很多，范围也很广。可以是国家的，也可以是部门的，还可以是医院自己制定的。站在不同的角度，可以分为许多种类型。本章仅介绍卫生法规、医院内部的各种规章制度和医院一些临时性的规定。
(1)卫生法规：卫生法是指由国家制定或认可，并由国家强制性保证实施的旨在调整保护人体健康活动中形成的各种社会关系的法律规范的总和(《卫生法学纲要》·达庆东著)。包括由全国人大制定的各种卫生法律、被授权的其他国家机关制定颁布的法规和规章。
卫生法的具体表现形式有宪法(如《宪法》中关于发展卫生事业等条款)、卫生法律(如中华人民共和国《食品卫生法》、《药品管理法》等)、卫生法规(如《全国乙肝疫苗接种实施方案》、《医疗事故处理办法》等)、卫生规章(如《解剖尸体规定》等)、技术性法规(如总后《医疗护理技术操作常规》、《临床疾病诊断依据治愈好转标准》等)、国际卫生条约(如《国际卫生条例》等)。
在这里需要说明的是：我们平常所说的“卫生法规”，其实真正指的是“卫生法”。
(2)医院内部的各种规章制度：是医院根据自己的管理模式和实际情况，依照有关卫生法规而制定的各种管理规定，涉及到与医疗活动有关的各个方面。包括医院全面管理(如《综合目标责任承包制实施办法》)、医疗管理(如《首诊医生负责制的有关规定》)、信息管理(《微机操作的有关规定》)、水电、餐馆管理等各个方面。
(3)医院临时性的规定：区别于医院内部的各种规章制度，医院临时性的一些规定是随机产生的，只针对某段时间的某件事情。例如：临时接受了一批体检任务，对于体检项目、标准以及医生的要求做了一个临时性的规定，医生只有按规定去做，才能保证医疗质量。但随着这批体检任务的结束，这套规定即行作废。
2.规章制度对基础质量的意义 医疗工作的安全事关重要，必须有一套严格的规章制度来规范、来约束。分析以往发生的医疗差错和事故，其中最大的因素是没有按规章制度去办。
(1)规章制度规范医院工作制度：医院的工作，不论是直接参加医疗服务还是间接参与医疗服务，都需要有一整套工作制度。如果没有这个“规矩”，医院的各项工作就进行不下去。一个病人从在门诊到病房住院，对一个疾病从检查诊断到治疗护理，都要有一套规章制度，就是由于有一整套的工作规范，才使得病人的住院诊疗有了保证。
总后卫生部制定的《中国人民解放军医院医疗工作制度》，就很明确地规定了各种医疗工作制度，如“门诊、急诊工作制度”、“临床工作制度”等。这些规章制度可以从医疗活动的各个方面和各种环节上杜绝差错事故，保证医疗质量。例如：“查对制度”、“查房制度”和“会诊制度”对于预防差错事故，提高医疗质量的作用是非常重要的。当然，除了医疗工作外，对于其他工作如“政治工作条件”等，都有比较详细的规定要求。
(2)规章制度规范工作人员行为：医疗服务是一项很严密的工作，对于每一个参与医疗服务活动的人员，都应该有相应的任务分工和责任要求，以使每个工作人员任其职、尽其责，共同完成医疗服务工作。否则，医疗服务就处于无政府状态。试想，如果每个工作人员不知道自己该干什么、干不好要负什么责任，医疗服务活动将是一种什么局面？
以医务人员为例，总后卫生部制定的《中国人民解放军医院各级医务人员职责》中，对于各级医务人员都有明确的规定，这就规范了医务人员的行为，有利于医疗服务活动的管理，保证了基础医疗质量。
(3)规章制度规范质量评价方法：医疗质量的高低，是通过对疾病的诊疗来形成，通过对各种服务效果的评价来体现。因此，必须有一套评价标准。如诊断质量、治疗质量、护理质量等的评价标准，即是评价质量的指标，又是医院质量管理的方向。有了这个质量指标方向，基础医疗质量建设才能得到加强，整体医疗质量水平才能提高。如果没有一个规范的评价标准，医院的基础质量建设就失去了目标，要想提高是很困难的。
总后卫生部制定的《临床疾病诊断依据治愈好转标准》和医院分级管理标准中对质量指标的要求，就是判断医疗质量的“天平”，只有依据它们，才能对医疗质量做出准确的评价，明确医疗质量管理的目标和方向。
3.落实好规章制度的方式方法 规章制度印在书上、定在纸上、说在嘴上、挂在墙上，并不能促进基础医疗质量。而主要是要落实在行动上。要保证规章制度的落实，应该从以下3个方面去入手：
(1)熟悉规章制度：要使各项规章制度得到落实，首先要熟悉各项规章制度。不论是医学专业人员还是保障工作人员，也不论是医疗管理人员还是保障管理人员，都要熟悉国家的卫生法规、医院内部的各项制度和规定，并在实际工作中自觉执行。
(2)监督控制实施：医院规章制度的落实，必须有一套实施、监督和控制制度。这就像我们经常看到下发的有些文件，如：“关于贯彻《×部×措施》的措施”，对于国家和卫生行政部门下发的有关规章制度也应该有一个监督控制的制度，由医院管理人员实施控制。例如：医疗大查房制度、考证制度。只有进行监督控制，才能保证各项规章制度的落实。
(3)严肃查出处罚：要保证医疗质量，就要严格执行规章制度。要严格执行规章制度，就要对违章事件进行严肃处理，决不能手软。对于不按章办事的人和事，除了按国家的有关规定进行处罚外，后果严重的还要追究其法律刑事责任。医院各种规章制度的落实与否，不是一件小事情，“人命关天”，弄不好就要出大问题。因此，作为医院院长，对于规章制度落实的问题，必须教育和处罚两手抓，两手都要硬。
五、以“时”为条件
这里所说的“时”，就是时间。随着医疗质量内涵的扩展，效率已经作为评价医疗质量的一个内容，时间已经作为基础医疗质量要素的一个方面。
所谓的以“时”为条件，就是指时间是加强基础医疗质量的条件。要加强基础医疗质量必须有时间观念，重视时间对基础医疗质量的影响。
关于时间与医院管理的关系，在第四篇中已经有全面的探讨，就不再多叙述了。本节主要针对把时间作为基础医疗质量建设中的条件，谈几点认识。
1.时间能影响基础医疗质量 所谓时间影响基础医疗质量，就是指基础医疗质量的高低与时间有着密切关系。
笔者认为：时间不是基础医疗质量，又是基础医疗质量。说它不是基础医疗质量，就是说时间在一般情况下只是基础医疗质量中的一个并不起眼的因素，并不能代表基础医疗质量的高低；说它是基础医疗质量，就是说时间在有时可以决定基础医疗质量，争取了时间就等于有了医疗质量。
例如：在一般的疾病诊疗中，时间对于质量有影响，但并不是主要的。而在特殊情况下，如急症抢救时，时间又显得非常重要，往往只是几分甚至数秒，病人的转归就可能是截然不同的两种结果。两种结果，就是两种医疗质量。此时，时间就是生命，争取时间就是争取生命；时间就是质量，争取时间就是提高质量。
2.时间关系到医疗质量评价 医疗质量的评价与时间有一定的关系。这是因为医疗效率指标已经作为医疗质量的一个内容。同样的效果，诊疗时间越短，成本就越小，就说明医疗质量高。就是同样的效果和同样的成本，诊疗时间越短仍然说明医疗质量就高。节省了时间的本身也就是为社会多创造了价值。
3.浪费时间就是降低了质量 工作效率是医疗质量的一个组成部分，利用时间是提高工作效率的主要方法。浪费时间就是降低工作效率，而降低了工作效率就是降低了医疗质量。
随着卫生改革的深入，工作效率已经成为质量管理的一个重要内容。加快床位周转，缩短住院天数已经引起了医院管理者的重视，作为深化质量内涵的主要手段。国外在缩短住院天数方面已经做了大量的工作，例如：没有并发症的急性心肌梗死住院一个星期就可以出院。国内近年也已经注意到加快工作效率(降低医院成本)对医疗质量建设的作用。中国医科大学附属医院在这一方面已经总结出了许多宝贵的经验，其中主要的一条就是缩短住院天数。据有些专家预计，在其他因素发展到了一定限度后，加快工作效率可能成为今后提高医疗质量的一个主要任务。
(选自赵升阳：《现代医院院长管理之道》，中国医疗科技出版社，1999)
录入：惠冬利
校对：姬颖
|
微信文章
关注百拇
评论几句
搜索更多
|