▲ 门诊质量管理基本内容
一、门诊质量概念
门诊质量包括门诊服务质量和门诊医疗质量。前者受到挂号、收费记帐、医技科室、后勤和护理服务质量的影响，它在很大程度上反映在医疗作风、服务态度、团结协作精神、执行规章制度和操作规程、环境卫生状况等各个服务环节上，因此它又是门诊医疗质量的重要保证。门诊医疗质量主要反映在对疾病的诊断治疗质量上，诊断是否正确、及时、全面，治疗是否正确、有效、彻底，工作效率和经济效益高低，在诊疗过程中有无事故发生。护理对于服务质量和医疗质量都有重要影响。门诊质量的概念以及各种影响质量的因素关系由图1所示。
图1 医院门诊质量概念和要素关系示意图
二、门诊质量决定因素
决定门诊质量的主要因素有：①医院领导对门诊管理的重视程度和门诊作为医院窗口的认识程度；②门诊人员配备的数量和思想道德素质；③门诊科室设置合理程度，能满足病人就诊需求的程度；④医务人员的临床知识、经验和技术掌握熟练程度；⑤医疗器械装备的合理、完好和先进程度；⑥门诊规章制度、技术标准和操作规范贯彻执行程度；⑦门诊诊疗过程的连续性、及时性、准确性、完整性、协调性的程度；⑧门诊部对各科室的的协调指挥能力，重视质量评价和质量控制的力度和措施。
三、门诊医疗质量管理和检控
马骏教授是国内最早最系统提出门诊质量管理的学者，他在1986年《现代医院管理》专著中对门诊医疗质量管理提出采用质量检控点管理点办法，就是将每个病例的医疗质量内容和标准归纳为若干质量检控点，每个检控点应具备以下要求：①所指质量内容要明确具体；②所指质量特性要单一或判断范围很小，基本无伸缩性；③要有明确判断依据和标准；④可进行肯定或否定的定性或定量判断；⑤可进行单项管理。门诊医疗质量检控点计6项30点：
(一)诊察和病历质量
1.问诊是否抓住要点，记述是否准确完整。
2.必要的体检项目是否认真完成，对体检情况的描述是否正确。
3.初诊病历的主要项目如主诉、现病史、体格检查、诊断或印象诊断、治疗和处理意见、医师签字等内容是否完整。
4.病历的一般项目如姓名、年龄、性别、职业、工作单位或家庭地址等内容是否按要求填写齐全。
5.病历用语、字迹和医学术语表达是否正确、恰当。
(二)诊断质量
6.必要的化验是否做了，报告是否及时；
7.必要的医学影像检查是否做了，报告是否及时；
8.必要的其他特殊检查项目是否做了，报告是否及时；
9.上述各种医技检查项目有否开展室内或室外质控；
10.是否在三次门诊内确诊，对未能在三次门诊内确诊者有否采取会诊或转院措施；
11.诊断依据是否充分。
(三)处方质量
12.首选药物是否恰当合理；
13.剂量是否正确合理，有无配伍禁忌；
14.用法是否写全、正确；
15.有无开乱方等不正之风现象；
16.处方一般项目如姓名、年龄、日期、工作单位或家庭地址。医师签字和药剂人员双签字是否齐全。
(四)手术质量
17.门诊手术是否及时，有否拖延；
18.手术有否错误或过失；
19.无菌手术有无感染；
20.手术中有无超过正常限度的损伤或过量失血；
21.麻醉是否合理、有效；
22.手术是否成功。
(五)治疗处置质量
23.该做药物皮试的是否做了；
24.注射、输液是否按操作规程进行；
25.注射、输液有否严重静脉外漏，有无感染；
26.换药和其他门诊治疗处置是否及时正确；
27.对门诊传染病人有否作出及时隔离消毒处理，有否及时准确地做疫情报告；
28.医护人员有否对与治疗疾病的其他有关注意事宜向病人嘱咐清楚。
(六)疗效
29.有效或无效；
30.转归如何，治愈、好转或加重。
按上述6项30点的检控制定标准来抽查门诊病例，每一点只有好差两种之分，即好者得1分，差者为零分，然后计算每项平均分值，综合计算病例质量分数。其中手术病例按30个质量检控点评分，非手术病例按24个质量检控点评分。通过对各项隶属度的处理，得出病例质量分数，百分数达90%以上者(含90%)为优级，80%以上者(含80%)为良 级；70%以上者(含70%)为中级，60%以上者(含60%)为差级，50%以下为劣级。对抽查病例进行统计汇总，进行门诊质量分析(见表1)。
表1 门诊病例医疗质量检控统计表
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科别 | 抽查起止日期 | 抽查病例份数 | 检查医师签字 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 年 月 日 - 年 月 日 | 份 | 份 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 病例医疗质量检控结果 | 质量检控点分值 | 质量项目 | 诊察和病历质量 | 诊断质量 | 处方质量 | 手术质量 | 治疗处置质量 | 疗效 | 总计 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
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质量管理点 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 30-24 | ||||||||||
| 各点分数 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 各项分值 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 病例质量分级统计 | 分级 | 优 | 良 | 中 | 差 | 劣 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 级别 | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | Ⅳ | Ⅴ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 例数 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| % | 100% | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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备注
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四、门诊服务质量管理和检控
(一)门诊科室共性综合服务质量管理
门诊各科室都要根据“共性综合服务质量检控点”的12项内容分别制定具体评判标准，每日按标准抽样评判一次。检查判定方法是：各科确定质量管理人员专人负责自检自判，做好记录，定期分析，加强自我管理、自我约束、自我评判、自我完善；门诊办公室确定质量管理人员实行分管负责检查制度，每周抽样检查1～2次；同时发动病人进行监督帮助，设立病人意见箱或意见薄，定期汇集(见表2)。
表2 门诊科室共性综合服务质量检控点检查判定表(A表)
科室名称：
| 质量检控点 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 备 注 | ||||||||||||
| 开准
诊备 准充 点分 | 清 洁 整 齐 | 仪 表 端 庄 | 门 诊 秩 序 良 好 | 工文
作明 人服 员务 | 坚 守 岗 位 | 卫 生 宣 教 | 差 错 事 故 | 设 备 完 好 | 严 格 收 费 标 准 | 环 境 美 化 绿 化 | 信 息 电 脑 化 | ||||||||||||||
| 判断 日期 | 是 | 否 | 是 | 否 | 是 | 否 | 是 | 否 | 是 | 否 | 是 | 否 | 有 | 无 | 有 | 无 | 是 | 否 | 是 | 否 | 是 | 否 | 是 | 否 | |
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| ①每天检查判定一次
②判断结果在“是”或“否”格内画“√”表示。
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“是”或“否”判断检控点：是=1分，“否”=0分；
“无”或“有”判断检控点；“无”=2分；“有”=-1(差错)或-2分(严重差错或医疗事故)。
每日或每周检查判定表，每周计分1次
公式：一周A表分数值=一周总分数/点数×日数×100
一周B表分数值=一周总分数/点数×100
某科室一月服务质量评分=(A表全月分数+B表全月分数)÷2/4(一月周数)
表3 门诊科室共性综合服务质量检控点检查判定表(B表)
| 质量检控点 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 备 注 | ||||||||||
| 有 病 无 人 推 现 诿 象 | 门 诊 诊 断 住 符 院 合 率 | 门 确 诊 诊 三 率 日 | 处 方 质 量 | 传 染 病 报 告 | 消 毒 隔 离 措 施 | 护 理 服 务 | 会 诊 转 院 措 施 | 疑 难 病 例 讨 论 | 预 约 门 诊 | ||||||||||||
| 判断 日期 | 是 | 否 | 是 | 否 | 是 | 否 | 是 | 否 | 是 | 否 | 是 | 否 | 是 | 否 | 是 | 否 | 是 | 否 | 是 | 否 | |
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| ①每天检查判定一次
②判断结果在“是”或“否”格内画“√”表示。
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五、门诊服务系数管理
门诊服务系数管理就是对门诊病人就诊的有效服务时间的管理，其目的是分析病人排队的时间和原因，解决“三长一短”的问题。
门诊服务系数是病人“接受服务时数”(Ts)与病人从进入到离开门诊所花费的总时数(T)之比。其公式为：F(门诊服务系数)=Ts/TO调查和计算F值的方法有：①分科调查计算法，即指定专人负责一个科服务系数的调查，统计每小时10位病人来科时间、诊疗服务时数和离科时间，连续调查6小时取得平均数；②全过程计算法，对每位病人都要记录来院与离院时间；③简易计算法，由科内统计每小时候诊人数，每小时已诊人数和医生数，连续统计6小时，就可计算：病人平均候诊时数=60分÷(每小时候诊总人数÷医生数)；病人平均诊疗时数=60分÷(每小时诊疗总人数÷医生数)。平均候诊时数和平均诊疗时数之和就是病人在科内停留的总时数；④目测法，观察挂号、收费、候诊排队人数，采取相应措施。
六、专家门诊质量管理
以专家门诊的形式开展特需医疗服务是深化医院改革的一项重要措施，它有利于满足不同层次病人的需求，有利于医疗质量的提高，有利于医教研全面结合和发展，有利于调动高级技术职务人员的积极性，有利于体现和尊重知识价值和技术劳务价值，也有利于减轻一部分病人的经济负担。但是专家门诊不能与高质量门诊完全划等号，据上海第二医科大学四所附属医院的调研，专家门诊存在五方面的问题：①专家门诊到位率低，造成病人慕名而去，但久等白等后扫兴而归；②病历、处方质量不够理想，病历书写合格率平均为85.88%，处方合格率平均为84.25%，这是长期“动嘴不动手”的结果；③个别专家门诊缺乏特色，无独到之处，病人反映“不过如此”；④未处理好与普通门诊的关系，少数专家不愿出普通门诊，有的把普通门诊病人“导向”分流到专家门诊，造成普通门诊质量下降；⑤对市场经济片面理解，少数专家趁专家门诊之际，转介病人收好处费，甚至发展到私自在外行医。这五方面的问题都直接或间接影响门诊质量，因此当前对专家门诊这项新举措要在肯定成绩的基础上，加强管理，完善管理制度，纳入医院门诊综合管理目标；限定挂号数，确保足够的就诊时数；必要时进行病历、门诊处方书写的再教育；要加大考核力度，规章制度面前人人平等；要加强职业道德教育，狠刹不正之风。
七、提高门诊质量为缩短平均住院日服务
努力缩短平均住院日已成为深化医院改革和加强医院管理的重要目标，尽管卫生部提出要求三级甲等医院的平均住院日要下降到20天以下，三级特等医院要降到16天以下，但这一标准仍与欧美发达国家的医院有较大的差距。缩短平均住院日对于提高医疗质量，降低医疗费用开支，提高医院资源的充分利用，全面带动医院“两手抓、两手都要硬”以及推进医院精神文明建设，提高医院的社会信誉都有着重要的关系。要抓好缩短平均住院日这项战略目标，工作就应从未入院前的门急诊管理抓起。当前，门诊工作中影响缩短平均住院日的主要因素是：对门诊具有缩短平均住院日的职责不明，门诊医师配备力量不足，一些医师轮到门诊时处于被动应付，有的甚至身在曹营心在汉，因此造成门诊医师对需要入院的病人缺乏住院前的计划安排，入院后要花费一定时间从头开始作各种检查。平均住院日的问题反映了我国城市医院管理体制和运营机制不畅，反映了质量效益不高和经营方向的深层次问题，因此以缩短平均住院日为突破口对门诊质量提出新的要求，其关键是要更新观念，提高门诊医师应急层次，把住院病人在住院前门诊诊疗过程中的各项工作作为考核门诊质量的重要指标，否则要降低平均住院日的指标将难以实现。
(选自丁涵章等主编，《现代医院管理全书》，杭州出版社，1999)
录入：白艳萍
2000-4-28 刘晓琴 校对
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