▲ 国外急救医疗服务简介
借鉴国外急救医疗服务的经验，有利于提高我国的急救医疗服务水平和推进急救医学的发展。
一、日本的急救医疗服务
(一)日本急救医疗系统的组成
日本的急救医疗服务是在1963年8月修订《消防法》以后才逐步明确对急救工作的主管机构和责任分工的。根据日本《消防法》规定，急救病人的运送由消防机构负责，消防部门设有急救队，每辆救护车配备3名急救队员，1964年颁发了救护车标准，1970年又作了修订，1964年在全国有计划地全面实施急救医疗计划；同年厚生省设立急救医疗恳谈会，并提出《急救医疗对策》；1977年提出《急救医疗对策事业》；1979年10月，日本学术协会提出建立急救医学教育制度的建议；同年12月，文部省发出关于加强大学附属医院急救医疗的通知；以后政府对急救医疗的拨款大幅度增加，使日本的急救医疗系统得到明显改善。
日本的急救医疗系统主要由以下机构组成：定点急救医疗机构(医院、门诊部)、急救站、假日与夜间急诊站，急救医疗机构、急救中心等。1977年，日本厚生省对全国急救医疗体制进行全面整顿，把急救医疗分为一、二、三级。一级急救医疗主要收治相对较轻的急诊病人，只需门诊治疗后即可回家，实行24小时服务制；二级急救医疗收治需短期住院的急诊病人，要求配备麻醉科、脑神经外科和心血管科等，可随时接纳一级急救医疗机构转送的急诊病人，需经政府正式批准的急诊定点医院；三级急救医疗机构可随时接收二级或一级急救医疗机构转送的严重急诊病人，是当地的急救中心，要求设有脑血管病中心、心脏病中心等特殊医疗服务。其机构联系和分级系统模式见图1。
图1 日本急救医疗系统关系示意图
日本急救医疗服务的重要组成部分是急救医疗情报系统，该系统通过电子计算机将本地区的医疗机构和消防系统联系起来，其作用是掌握医疗机构情况(医生、床位、手术条件等)，当接到呼救信息后可迅速根据病情和医疗机构情况选择最恰当的医疗机构通知家属或急救中心派救护车运送，其关系示意图2。
图2 日本急救医疗情报系统
(二)日本急救医疗的服务内容
消防系统的急救服务是日本唯一的全日制服务单位，基本上全国任何地方出现急救病人都可得到救护车运送服务，全年出车平均200万次以上，但仅占急救病人数的10%～20%，其他均由私人汽车、警车等运送。一级急救医疗服务比较薄弱，家庭医生中仅一半在节假日白天开诊，通宵开诊者仅18%。二级急救医疗采取分片范围内(町村区域)几所医院轮流值班制或共同利用制方式，但仍常发生难以接受一级医疗机构转送的病人。三级急救医疗已达到每百万人口一所急救中心，中心内配备30张以上床位的ICU，24小时提供服务。
(三)日本的急救医学教育
日本的急救医学教育是与急救医疗内容相适应的，将急救医疗分为一、二、三级，将急救医学教育分为A、B、C三组内容，以A组为中心(生命维持复苏法)，再根据专业情况增加B组(心脑血管疾病和外伤处理)，或增加C组(儿科、妇产科、耳鼻喉科、口腔科、精神科、矫形外科等)。而A、B、C三组全部课程则如表1所示。
二、美国的急救医疗服务
(一)美国的急救医疗法律
美国的急救医疗服务起步较晚，到20世纪70年代才发展起来，起关键作用的是两个法律：一是1966年9月宣布生效的《公法89-564，公路安全条例》，在该条例第11款涉及急救医疗服务问题，明确规定要制定改善救护车服务的计划，拟定院前急救服务人员标准和服务计划，要求各州发展本地区的急救医疗系统；另一是1973年11月实施的《公法93-154，急救医疗系统条例》，该法目的是在全国范围内发展全面的急救医疗服务系统，提高医疗质量，提供基本的生命维持和高级生命维持救护，以降低发病率和死亡率，该法规定在制定地区急救医疗服务计划时州政府必须在人力、物力、财力上予以支持，并提出以下要求：⑴要求提供急救专业人员；⑵培训专业急救人员，提供24小时服务；⑶建设急救中心通讯系统，全国统一“911”急救呼叫电话；⑷救护车设备和人员要符合规定；⑸提高医院急诊能力；⑹加强ICU建设；⑺消防、公安等公共安全机构要密切配合；⑻群众参与决策；⑼保证急诊病人随时得到必需的急救医疗服务，不论病人是否有支付能力；⑽做好急诊病人分流；⑾做好急诊病案保管和相互调用；⑿定期进行检查评价，并向卫生教育福利部汇报工作情况(该部为执法部门，由急救服务司主管)；⒀群众宣传教育；⒁制定重大灾害事故的急救医疗服务方案和计划；⒂与邻近地区签订协议以便及时有效地提供服务。
表1 日本急救医学教育课程
| 急救医学概论 | ①急救医学和急救医疗定义；②危急护理和初级护理；③急救医疗系统；④地区与急救医疗-急救医疗、病人与社会背景；⑤医生车 |
| 急救诊断法 | ①诊断法基础；②急救诊断特殊性；③急救病人特殊性和一般性处理；④常见多发性急救病人 |
| 急救病人处理和检查 | ①一般检查与监护的意义；②特殊检查；③一般急救处理(气管插管、中心静脉穿刺、剖胸、胸腔穿刺与引流等) |
| 心肺复苏法 | ①一级急救处理；②二级急救处理 |
| 休克 | ①休克种类和病理生理；②休克诊断和治疗；③休克各论；④休克脏器和多脏器功能衰竭(MOF) |
| 重症急救病理与管理-Ⅰ | ①体液异常与管理；②酸碱平衡异常与管理；③呼吸监护与管理；④循环监护与管理 |
| 重症急救-Ⅱ | 根据症状的鉴别诊断与管理 ⑴发热；⑵意识障碍；⑶运动麻痹；⑷痉挛；⑸出血；⑹哮喘发作；⑺呼吸困难；⑻心律失常；⑼高低血压性急症；⑽头痛、头晕；⑾胸痛；⑿腹痛；⒀急腹症；⒁急性脑疾病；⒂呕吐、便血；⒃少尿、无尿；⒄腹泻；⒅腰腿痛；⒆关节痛；⒇痛风发作 |
| 重症急救-Ⅲ |
根据疾病病理改变的处理 |
| 外伤急救 | ①外伤病人初步诊断与治疗；②创伤处理原则；③外伤机体反应(休克期和脱离休克后的各种问题)；④外伤继发感染(气性坏疽、破伤风)；⑤外伤各论-初期治疗(头、脸、眼、鼻耳、颈、胸、腹、脊椎、骨盆、泌尿系、血管、断肢、断肢再植、四肢骨折、自缢)；⑥受虐待儿综合征；⑦多发性外伤的病理和治疗 |
| 烧伤 | ①诊断和严重程度判断；②病理生理与合并症；③治疗(全身与局部管理)；④电击伤病理生理与治疗；⑤呼吸道烧伤 |
| 药物中毒 | ①总论；②各论(一般、特殊治疗)；③主要急性中毒；④过敏性休克病理与治疗 |
| 事故急救 | ①异物；②溺水病理与治疗；③日射病、中暑；④冻伤、体温过低；⑤刺伤、咬伤；⑥急性酒精中毒、河豚中毒；⑦高山病、缺氧事故；⑧放射线障碍病理与治疗 |
| 小儿急救 | ①儿科与急救医疗；②小儿急救各论 |
| 妇产科急救 | ①有关疾病(宫外孕、流产、卵巢扭转、急性输卵管炎、月经不调、前置胎盘，胎盘早剥)；②鉴别诊断与特殊检查；③生殖器出血及其处理 |
| 眼科急救 | ①有关疾病(青光眼、急性视力障碍)；②眼外伤及其处理(化学损伤、异物、外伤、辐射损伤) |
| 耳鼻喉科 | ①有关疾病(耳鸣、眼花、炎症)；②外伤及其他(异物、耳鼻出血) |
(二)美国的急救医疗服务体系
美国的急救医疗服务系统主要特点是：①实行划区负责和区间合作协调的原则，全国划分成303个急救医疗服务区，每个地区都有一个主管部门负责协调，接受急救服务公司的拨款；②每个地区成立急救医疗服务委员会，对本地区的急救工作计划提出建议；③对主要急诊病种(如严重创伤、烧伤、脊髓损伤、心脏病、中毒、围产期急症、精神病急症等)制订急诊工作评价标准；④院前急救服务中心，志愿组织服务占一半左右，其次是私立急救机构和消防单位；⑤地区的医院联合组成急救医疗服务网，例如纽约市把全市60个医院组成一个“911急救医院”；⑥救护车数量和装备较好，效率较高，在城市对呼叫的应答时间平均为10分钟以内，在乡村地区为15～30分钟左右；⑦急救人员明确区分急救医师、急救技术人员、急诊护士；⑧急救医学被美国医学会(AMA)确认为美国第23个医学专业。
(三)美国的急救医学教育
美国最早开办住院医师急救医学培训班的是辛辛那提大学(1970年)，同年，洛杉矶南加州大学医学院成立美国第一个急救医学系，1976年成立美国急救医学会，实行急救医师资格证书制，20世纪70年代起，加强急诊医学继续教育，对急诊医师规定了年培训计划，并成为美国医学专业人员公认的一员。对急救医师明确以下要求：①对急症和外伤病人能立即进行识别、评价、救治和处理；②对急救医疗各项工作能够进行管理、研究和教育；③根据病人要求能够给予住院期间或出院后继续得到护理的途径；④提供各种院前紧急救治服务。
美国对毕业前医学生的急救医学教育十分重视，其内容除在其他课程已教授的休克、外伤、烧伤、感染、呼吸困难、中枢疾病、代谢疾病等急症的紧急处理外，还有急诊医学的专业内容26项36学时，并规定有4周急救医学的临床实习和病例讨论会。
除急诊医师外，还培训一批急救技术人员，负责院前急救和运送工作，按技术水平分三类：随车急救技士(EMT-I)，1970年起明确实行考试领照手续，培训时间80～100小时(包括见习实习)，随车出诊掌握心肺复苏、止血、稳定病情维持基本生命的技术，占全部急救医疗技术人员的88.7%；中级急救技士(EMT-A)，还要学会静脉内注射，使用比较先进的技术建立病人气道，1980年起实行注册领证，占4.7%；急救医助(EMT-P)，这是比急救技士更高层次的急救人员，培训时间600～1000小时，占6.6%。这支专职急救人员加上志愿急救人员，在美国形成一支人数达数十万之多的急救队伍。美国急救的另一个特点就是医院急诊科护士要到现场提供急救服务，尤其在农村，于是在1970年全国专门成立急诊护士协会，建立急诊护理专业，建立考试制度，这在美国是一个很有权威性的急救组织。
三、英国的急救医疗服务
英国是欧美发达国家中唯一实行国家卫生服务(National Health Service,NHS)制度，向所有国民提供免费医疗卫生服务的国家，包括外国居民和旅游者都可享受免费的急诊和急救服务。1974年起在全国实行分级规划管理的办法，在全国相应成立53个急救站，受所在郡的卫生部门管辖(伦敦除外)，英国急救站不仅负责为急救病人和意外事故伤员服务，也同时为非急诊病人服务，在服务对象中十分危急的病人约占5%。国家对救护车的人员、设备配备有明确要求，规定城市在接到急救呼叫后3分钟内出车，7分钟内到达出事地点。英国全国统一实行“999”急救电话号码，在要求向急救站运送时首先要得到医生、护士的同意，在运送过程中，意外事故伤病员优先于一般患病病人，产妇优先于一般不很危急的病人。当某地发生重大事故时，调度负责组织一批救护车出发后接着还发出一辆紧急监督车，负责现场组织指挥与同消防交警部门联系救援，急救指挥部门可指定两所医院参加现场抢救，并同时确定以一所医院为主接受伤病员。特大事故可调动更多医院，一切都由监督车负责协调。英国急救医疗服务的另一个特点就是家庭医生和全科医生在急救服务中的作用，他们必须保证处于急救服务的第一线。为了保证急救指挥合理统一，极大多数是每郡只设立一个急救中心调度站，负责与急救站联系，地铁也专门成立急救站。为了把急救服务更好地遍及农村，一些边缘地区成立若干个急救小组或设在医院内的流动复苏小组，以提供高质量的复苏服务。
四、德国的急救医疗服务
德国宪法规定急救医疗费用由地方政府支付，全国急救医疗组织者是红十字会和汽车俱乐部(ADAC)，救护车90%属红十字会所有，医院不承担运送病人任务，只负责收治。德国的救护车有两种形式，一种是固定的，医师和医助都在医院内，平时正常上班，当急救中心通知任务后，随车到达现场，救护车平时停放在医院附近待命，服务半径为8公里；另一种是临时的，即医师和医助、救护车都不在同一地，需要时临时通知，可自行开车或搭乘消防车前往出事地点。
德国急救医疗服务的最大特点是高效率。全国统一“110”急救电话号码，在接到呼救后，救护车平均在7分钟内到达出事地点。而且广泛应用直升飞机进行空中救护，其服务半径为40～80公里，只用10分钟时间就可以到达任何地点，每架直升飞机可载运2名伤病员，许多医院都有直升飞机停机坪。
(选自丁涵章等主编，《现代医院管理全书》杭州出版社，1999)
录入：白艳萍
2000-4-29 刘晓琴 校对
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