医疗评价及其发展过程

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▲ 医疗评价及其发展过程

医疗的质量评价经历了由狭义的医疗评价走向多方面整体质量评价的发展过程。

一、医疗评价(medical audit)

(一)医疗评价的概念

质量的检验或评价是任何质量管理和各种质量管理方式都不可缺的管理程序和方法。同时，由于最早的质量管理是从质量检验开始的，因而质量检验又成为一种传统的质量管理方式。医院同其他行业的质量管理一样，也是先从医疗质量检验开始的。不过，它和产品质量检验不一样，而只能是对出院病例进行质量评价。

医疗评价的Audit一词是稽核、检查的意思。医疗评价就是以临床医疗科室为单位，对一个时期内出院病人的诊疗工作情况和医疗效果所作的检查和评价。

(二)医疗评价的发展过程

医疗评价是20年代由美国的潘顿(Ponton)设计的，最初的9项指标；经美国的麦克依陈(Mac Eachen)补充到10项指标：后经日本的三藤宽氏综合各家意见，提出13项医疗评价指标。

(三)个案医疗评价项目和医疗质量统计评价指标

1.最初的医疗评价，是通过病历、记录资料、治疗经过和效果的检查、讨论，对医疗质量进行分析。这种医疗评价的概念是同传统的医疗质量概念相联系的。两者关系如下：

最 初 的 医 疗 评 价 项 目	① 对患者是否进行了会诊？	诊断 是否 正确 及时 全面	医 疗 质 量 概 念
	② 临床诊断与病理诊断是否一致？
	③ 是否进行了尸检(死亡病例)？
	④ 诊断是否正确？
	⑤ 手术是否不恰当地切除正常组织？
	⑥ 手术死亡病例在麻醉技术和术后处理方面有无过错或失误？	治疗是否 有效、及 时、彻底
	⑦ 治疗是否达到了预期效果？
	⑧ 有无并发症？
	⑨ 在院内是否发生了感染？	有无损害 和感染
	⑩ 主诉、既往史、治疗经过有无错误？
	⑾ 其他医生及上级医生意见如何？

2.按以下各项进行医疗质量评价，只能对部分重点病例加以讨论，即病案讨论医疗评价。随着医疗统计的出现，医疗评价逐渐将病案讨论与医疗指标的统计分析结合起来。日本三藤宽氏提出的13项医疗统计评价指标如下：

(1)平均病床利用率；

(2)病床周转率；

(3)平均住院日数；

(4)手术麻醉死亡率；

(5)院内分娩死亡率；

(6)手术后死亡率；

(7)院内新生婴儿死亡率；

(8)尸检率；

(9)会诊率；

(10)院内感染率；

(11)合并症发生率；

(12)不需要手术率；

(13)诊疗协议会次数。

按照日本的计算方法，病床利用率应为82%～92%。一条胜肤认为，100张床位左右的小病院应为80%，400床位以上的医院以93%为恰当。平均住院日数曾定为3～8天，一般急性病为8天，正常分娩为7天。院内麻醉死亡率不超过0.02%。院内手术死亡率指术后10日内死亡的患者，不得超过1%。院内分娩死亡率不超过0.25%。院内新生婴儿死亡率为2%以下。尸检率在教学医院至少达到25%以上。手术并发症发生率与手术内容有关，但一般不可超过3%～4%。不需要手术者指本来不必要手术的阑尾、扁桃腺切除术、部腹产及子宫切除术等，这种手术不应超过5%。院内感染主要指无菌手术感染等，应在1%～2%以下。诊疗协议会是指为改善医疗质量所召开的会议。必须指出，以上医疗评价项目和标准值，都是根据50年代医疗水平提出的。随着医疗技术的发展，国内外医疗评价项目已有所增加，评价标准值也有很大变化。

二、医院总体医疗质量评价

80年代以来，针对医疗费用的持续增长和医疗保险事业的发展，社会公众需要了解医院提供医疗服务的总体质量，因此，有些发达国家对医院的总体质量评价引起了高度重视，评价内容随着质和量的变化，其指标也有一个变化过程。最初是医疗设施、医疗设备、医疗服务从业人员素质等医疗资源结构(medical resorece structure)的评价。此后，转移到“过程”的评价，是指医疗服务从业者与患者之间所进行的服务项目和质量是否与需求要求基准相一致，具体内容主要是病历等医疗记录。但是，发展到90年代，人们认为如果不确定医疗指标是否与作为目的的健康改善有实质的联系，则评价结果是不可靠的。

近年来，作为医疗服务最终产物的健康结果(health outcome)的改善，已成为医院质量评价的焦点。评价中常用的指标仍是患病率、死亡率、合并症发生率、医疗失误及住院天数等指标。

进行这种医院质量评价的典型代表是美国保健医疗财务局公布的住院患者死亡率数据，利用了医疗保险的大量文件对5500多所医院的住院死亡率进行了研究。这些数据的发表，引起了很大的社会反应。

为加强对应于健康结果的评价，美国目前正进行大规模的健康结果调查。在健康结果研究中将引进“质量调整生命年”(quality adjusted life years,QALY)。此项指标是从生命质量(评价分值：死亡率=0；健康=1)和年限(生存年数)的综合评价得出的。

(选自丁涵章等主编，《现代医院管理全书》，杭州出版社，1999)

校对日期：2000/4/12 校对人：刘娜

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