▲ 初级卫生保健与医院改革
初级卫生保健的实施需要各级医院在区域卫生规划的指导下进行改革，以满足各阶层人群对卫生服务的的需求。基层卫生院必须承担社区初级卫生保健工作，发展社区保健，为慢性病和传染病的防治提供符合成本效益的卫生服务。城市大医院要发挥区域性医、教、研指导中心的作用，加强重点学科及学科带头人建设，提高医疗服务质量，向基层卫生院推广适宜技术。
一、城市大医院
城市大医院主要从事急危重病和疑难病症的诊治，结合临床实践开展医学教育和科研工作，不断提高医学科学水平，推广适宜技术，指导培训基层卫生人员。
1.明确城市大医院在卫生服务网络中的角色
由于医疗服务日趋多元化，社会人群医疗需求不断提高，各项医疗服务不可能也不应该全在城市大医院中得到，必须有一个整体的、连贯的、覆盖面广的不同层次的卫生服务体系。建立起医疗机构的完全分类，对医院进行功能定位和分级管理，排除卫生系统中的结构性障碍，确立和发挥大医院作为区域“中心”的功能，真正提高大医院的作用和效率。避免和克服大小医院之间的自发竞争，到“医疗市场”上抢病人，造成大医院低水平运转，小医院萎缩，医疗体制功能紊乱的情况。
2.提高医疗质量和技术水平
当人群的基本医疗需求大部分能在社区得到解决时，那么城市大医院的业务量就呈下降趋势，出现供大于求的形势。因此，城市医院的发展策略和改革方向应从扩大规模转向提高质量和技术水平，为病人提供高质量和高水平的医疗服务。加强大医院医疗质量管理主要有3个层面，即医疗结构、医疗过程和医疗效果。在医疗过程中，临床的三级检诊的质量是最基本的，是医疗质量管理的核心。随着医学科学技术的发展，三级检诊的内涵不断增加，其质量管理的内容也不断丰富。发展医学科学技术应成为城市大医院的重要功能之一，大医院要加强临床重点学科建设，开展继续医学教育和临床科研工作，重视学术队伍的培养，不断提高整体医疗技术水平。
3.开展技术评估，推广适宜技术
城市大医院对开展医学科研、进行技术评估 、推广适宜技术负有重要责任。香港医院管理局在医疗改革的策略中把科技评估作为3种推动工具之一。世界 银行建议我国尽快开始制定和普遍地实施医疗技术评估政策，规范和改善现有技术的应用，包括：①停止使用过时的成本效益差、疗效低的治疗方法；②先进的尖端技术安排在一定层次，并建立适宜的网络和治疗模式；③简易技术必须安排在一定层次，即病人就诊方便的地方；④使用简易或尖端的技术，收费必须合理适中，以防止过度使用或使用不足；⑤使用质量较高、疗效较好的国内制造的医疗机械设备；⑥对不应当进一步扩散的某些技术，必须加强控制管理；⑦在某些治疗所需要的技术投资与有效的治疗计划之间必须权衡利弊，以保证对疾病防治计划投入合适的资金。上述7点提出了管理工作方面的政策。使用成本效益好的医疗技术，是医疗卫生战略中的一个重要因素，在减少浪费、提高医疗保健的效益方面具有重要意义。
4.重视慢性病的防治
据统计，我国慢性病死亡已占全部死亡总数的70%以上，在城市高达85%。北京市对公费医疗晚期脑血管病、癌症及其它器官衰竭终末期92例死亡病例统计，医疗费用例均116227元，为全市公费医疗人均年费用的300多倍。世界卫生组织早就提醒中国，如果现在就加强慢性病预防，卫生费用增长会控制在可承受的范围之内。否则到2010年，卫生总费用会超过国民生产总值的10%，2030年会达到25%，上升到难以承受的程度。城市大医院不仅要重视对患病人群的诊断治疗，还必须重视慢性病的预防，重视对广大群众的健康教育和健康服务。
5.支援基层卫生组织建设
城市医院支援农村是一项长期的工作，这是由中国国情所决定的，重点应该是帮助基层卫生院培养人才，提高医疗技术和科学管理水平。具体中包括：通过上级专家参加门诊、查房、会诊、手术、抢救病人等医疗活动以及讲课等形式，把诊治技术传授给基层医务人员。通过定期或不定期的指导，把城市大医院在医疗、护理和财务管理方面的方法和经验传授给基层医院，优先接收基层医院的医务人员到大医院进修。
二、基层卫生院
多年来，由于投入不足、建设落后、管理效益差等问题已经严重制约了基层卫生院的健康发展。这些问题如果不及时解决，基层卫生院就不可能得到发展，而且还会萎缩，进而影响三级卫生网建设，影响初级卫生保健的实施。因此，必须在区域卫生规划的指导下，在合理规划基层医疗机构布局的基础上，对基层卫生院的管理和服务模式进行改革。改革的方向是面向社区，强化社区卫生服务功能，向社区人群提供全科医疗、预防保健、妇幼卫生、精神卫生、康复等服务，在服务上采取更为灵活、便利的方式，并把医疗和防保工作有机地结合起来。
1.转换运行机制
在宏观加强、微观搞活的原则下，下放管理权限，使基层卫生院成为自主经营、自负盈亏、自我发展的法人实体，允许基层卫生院根据各自实际情况，选用目标管理、承包经营、股份合作制等多种责权利相结合的责任制形式。要对人事分配制度进行改革，实行院长聘任制和人员合同制，强化考核奖惩，实行能者上、庸者下，坚决打破终身制，端掉铁饭碗。要根据工作实绩、岗位责任进行分配改革，实行浮动工资制，坚持打破平均主义，做到奖优罚懒，奖优罚劣。要对服务方式进行改革，不断拓宽服务领域和服务项目。
2.不断完善综合服务功能
一是要加强初级卫生保健的管理指导。基层卫生院要协助基层政府实施规划，办好试点，乡镇卫生院要做好对健康教育和改水、改厕的技术指导，加强对村卫生室和合作医疗的管理，充分发挥主导作用。
二是要进一步落实预防保健任务。落实各项计划免疫措施，巩固计划免疫成果，切实加强孕产妇和婴幼儿保健两个系统管理，降低孕产妇和婴幼儿死亡率。深入开展爱国卫生运动，改善环境、食品、饮水和劳动卫生条件。广泛开展健康教育，宣传普及卫生知识，提高人民群众的自我保健能力。严格执行各项卫生法规，加强经常性监督监测，减少疾病发生。
三是要切实做好医疗机构和医药市场的管理。在当地党委、政府的统一组织下、履行医政、药政等监督管理职能，与工商、公安、司法等部门配合协作，对辖区内医疗、医药市场进行管理，取缔无证医疗机构，打击不法游医药贩，整顿医疗环境。乡镇卫生院要加强对村卫生室的管理，严格审批发证。
四是要加强医疗管理，提高医护质量。加强对门、急诊管理，提高门诊服务水平和急诊抢救能力，在加强病房管理方面，严格病历书写、处方、会诊、抢救、查房、消毒隔离、查对、值班和交接班制度。在护理管理方面，要配备必要数量的专职护理人员，控制院内感染发生。坚持从医药主渠道进药，切实把好药品采购、加工、保管、使用质量关，确保临床用药合理、安全、有效。
( 选自丁涵章等主编，《现代医院管理全书》，杭州出版社，1999)
录入：马海茸
校对：张帆
, 百拇医药