▲ 本、专科临床医学教育的管理
高等医学院校本、专科教育是医院开展正规化临床医学教育的基础，它为开展其他形式的临床教育培养师资力量、准备教学条件、营造良好的教育与学术气氛，是提高医院整体管理水平与医疗、教育、科研水平的有效途径。
一、临床医学教育的管理体制
承担临床医学教育的基地，根据其规模大小、所承担教育任务与隶属关系不同，在管理体制上可分3种形式：
(一)院系结合的临床教学管理体制
院系结合的临床教学管理体制，多数是医学院(校)的附属医院。实行校系(院)两级管理负责制，有利于学校对临床教学的宏观控制和调节，而附属医院实行的院系结合管理机制，则体现了临床教学工作的齐抓共管，使临床教学计划的顺利实施有了可靠保证。
院系结合管理体制的特点是：
1.医院院长兼系主任，一名副院长兼主管教育的副主任，从责任上明确临床医学教育是医院工作的重要组成部分；
2.统一协调医院医教研各项任务，要求医院在完成医疗任务的同时，保证教学任务的完成；
3.通过教学，促进医院科研工作和临床业务工作的开展，要求医院各级各类医务人员在完成教学过程中，提高本身的临床业务水平和临床科研水平；
4.医院党政工团和业务教师都要关心学生，使教书育人、管理育人和服务育人的“三育人”工作能落实到实处，保证医学生在德、智、体各方面都能得到成长；
5.医院各职能部门兼管教学中的后勤工作，使临床教学办公室能把主要精力用于教学，同时减少了教学管理人员的编制，实行了精兵简政。
(二)系设在医学院(校)本部、附属医院接受1-2个专业的教学任务(图1)。
图1 系设在医学院(校)本部的教学管理体制
说明：①医院院长兼系主任由医学院校任命或推荐任命。②教学办公室人员由医学院校派遣或由医院确定(或科教科兼管)并报医学院校备案。③医院各行政职能部门对学生的生活管理起协助作用。
(三)教学医院
教学医院的隶属关系属当地卫生行政部门，医院接受医学院(校)的教学任务，对医学生的其他管理起协助作用。教学医院管理体系见图2。
图2 教学医院隶属关系管理体制
各类医院的教学办公室(或)医学系办公室或医教科为负责临床教学具体指导与协调的职能部门，应设专人负责教学工作和学生管理工作，及时向院领导或医学院校职能部门汇报与交流临床教学工作进行情况，研究和解决教学过程中出现的新情况与新问题。
二、国家有关部委对各类临床教学单位教学管理的部分规定
为保证临床教学质量，理顺多方关系，早在1992年国家有关部门就联合下文对各类临床教学单位的教学管理涉及的几方面问题作了明确的规定。
(一)附属医院直属于高等医学院校领导与管理，完成教学任务；同时接受卫生行政部门的医疗卫生方面的业务指导。附属医院的卫生事业经费(包括经常费、基建费、设备费、维修费等)由学校的主管部、委或学校所属的省、市、自治区卫生主管部门下拨，并由卫生主管部门负责解决附属医院建设和发展所需的投资。附属医院的一般教学仪器设备和按接纳每名学生8-10米2核算的教学用建筑面积，由学校主管部门解决。
(二)附属医院可根据教学情况，为具有各级医疗卫生职称的人员评定或报请相应的教学职称。非高等医学院校直接领导的附属医院、教学机构的调协、教学管理、职称评定应参照附属医院的有关规定执行。
(三)被批准为教学医院和实习医院的各医院原隶属关系不变，医疗卫生、科研任务不变。各省、市、自治区教育、卫生行政部门要扶持教学医院和实习医院的建设，并监督和检查教学医院和实习医院的教学质量和教学管理工作。经省级教学医院评审委员会评审后批准的教学医院和实习医院，张挂教学医院实习医院院牌，并可在国内、外的交流中使用此称号。教学医院享有国家政策给予的在人员编制、经费补贴、师资培养和经学校办理教学设备免税进口等方面的优惠待遇。
(四)教学医院和实习医院应把教学工作列入医院人员考核的重要内容；医院的收入，应有一定比例用于教学及教学管理人员的教学补贴。学校对教学医院中承担教学任务的教师，应根据应聘期间的教学能力及临床教学情况、评审及晋升其兼职教学职称。教学与实习医院的教学人员，享有在高等医学院校借阅图书资料、进行科研协作和参加各种学术活动的权利；可参与高等医学院校有关科室组织的教材与实习指导材料的编写工作，享有评定优秀教师、获得有关教材和教学资料的权利；教学医院可享有教学休假。
(五)高等医学院校的上级主管部门应定期拨给学校专项实习经费，以教学补贴费的形式统筹至教学医院，用于购置一般常用教学仪器、设备。学校按标准向教学医院、实习医院支付学生实习经费。学校对医院的教学工作应加强管理、指导、监督和检查。学校有责任通过多种形式为医院开展人员培训、教学和医疗指导，安排专题讲座、示范性教学查房和教学交流活动，帮助教学医院和实习医院提高教学和医疗水平。教学医院和实习医院在基本建设中，应修建必要的教学专门用房(教学医院按每生4米2、实习医院按每生2.5米2最低要求核算)，所建教学、学生生活用房应为教学专用。现有教学用建筑面积不足者，应设法予以补足。
三、本、专科临床教学的过程管理
加强本、专科临床教学过程管理是保证本、专科临床教学质量的关键。要安排好教学每个环节的工作，使整个临床教学规范、有序地进行，主要包括以下方面的内容：
(一)临床教学计划的实施
医院教学职能部门在接到医学院校的教学任务后应根据所承担的专业教学计划、课程教学大纲、实习大纲等制定医院临床教学进行安排表、实习轮转安排表、理论讲课安排表和其他业务教学活动安排表。
根据教学任务具体需要指派合格的临床带教教师，其基础条件为：①坚持社会主义方向，具有良好的医德医风、教学意识强，业务能力强并有一定教学的能力；②临床带教要求有二年以上住院医师资格，理论课讲学应有主治医师以上职称，带教教师的学历应医学大专以上。
(二)专业教学的管理
临床教研室(科室)应按照临床教学大纲的要求及教学进程表的安排组织全院性理论讲学、专题讲座，定期开展科室小讲课、病例讨论等理论与临床思维方式的教育。
医学生一旦进入临床实践，带教教师就应予以严格的要求，使之形成规范的临床工作习惯。带教教师应正确示教、细心指导，及时纠正出现或可能出现的问题，并贯穿于临床教学的始终。如指导学生正规的体检、操作，及时(24小时以内)修正病历书写中出现的问题。
要求学生参加并认真记录、积极参与三级医疗查房等医疗业务工作。特别应组织好教学查房。经长期实践，我们认为教学应满足以下要求：①针对教学大纲要求选择典型病例，病历资料预选发至学生；②学生预先熟悉病例，并参阅有关资料；③应由学生首先汇报病历、体检和初步分析病史，并在教师指导下开展讨论；④由主查教师对病例进行综合分析与总结，结合教学要求介绍国内外同类疾病的诊疗技术与进展。
要规范临床理论与技能操作的考核。课程教学结束或一个科室轮转结束必须组织考核。理论以笔试为主，也可采取临床病例分析、诊断、处方等面对面考核。技能操作可在轮结束也可在临床实习过程中进行。但应明确区分是操作考核还是学(练)习，操作考核应有明确的评定标准，评分应及时进行，并正规登记在册，作为学生临床教学(实践)鉴定的主要内容。考核评分见表1。
表1 学生毕业实习临床能力考核评分表
姓名：
实习医院及病区：
学校：
| 项目 | 标准分 | 考评内容及评分方法 | 扣分 | 得分 |
| 临床
思维(40分) | 诊断、诊断依据及鉴别诊断 | 20 | 1.完整、系统、切题、精炼、逻辑性强
2.诊治方案包括诊断与治疗方案
3.评分标准由专家自行掌握 | | |
| 诊治方案 | 10 | | |
| 出院医嘱及预后估计 | 5 | | |
| 与病人交流的方法 | 5 | | |
| 体格检查(40分) | T、P、R、BP测量 | 5 | 1.手法正确、顺序规范、操作熟练、结论准确
2.评分标准由专家自行掌握 | | |
| *一般检查、视、触、叩、听 | 25 | | |
| 特殊体征引出或排除(结合考核病例) | 10 | | |
| 临床操作(20分) | 消毒 | 5 | 1.符合规范、手法正确、无废动作。
2.仪器或手术器械使用后处理得当
3.爱伤观念强(换药、拆线、穿刺、心电图操作等)
4.评分标准由专家自行掌握 | | |
| 器械使用 | 5 | | |
| 操作过程 | 10 | | |
| | | | | |
*中医学院学生此项改为望、闻、问、切。
考评日期
考评者
(三)临床教研室工作的管理
临床教研室是临床教学工作的核心部门。教研室工作管理首先是制度化建设，应包括：教研室(组)任务与职责、教研室主任职责、教学秘书职责、兼职教师职责、带教老师职责等。各教学岗位的老师均应按职责所规定的内容与责任开展临床教学工作。
临床教研室的工作职责是：
1.教研室是医院按专业设立的教学和教学(科学)研究工作的基层组织，直属医院教学领导小组，并接受有关业务管理部门的指导、检查。
2.教研室的基本任务是：组织好老师根据教学计划、教学大纲(实习大纲)的规定，积极完成所承担的教学任务，切实保证教学工作的正常实施，努力提高教学质量。
3.教研室应积极开展教学研究和科学研究工作，要不断探索和改进教学方法和教学手段，增强教学效果。要有计划地进行文献报告会、学术讨论会等学术活动。在坚持四项基本原则的前提下，开展学术上的积极自由讨论，以不断提高本学科的学术水平，进而使教学质量、医疗水平得到相应的提高。
4.教研室应适当安排集体备课以提高讲授质量。应有计划地组织评教、评学和检查性听课、观摩性听课活动，并组织讨论总结经验，加以改进。
5.凡承担毕业实习教学任务的教研室，应安排好指导教师，全面严格要求学生，认真指导，督促学生的学习和专业实践；同时要重视学生政治思想情况，做好针对性的思想工作。在本学科的实习结束时，应对毕业实习学生进行课程的成绩考核，以及对其他各方面的表现进行评价，写出切合实际的评语。教研室本身也应作出本课程的毕业实习指导总结，以改进工作。
6.教研室必须重视各级教师的政治业务培养提高工作。应拟定培养计划，根据教研室成员的不同情况，提出具体要求，订好实施计划，并创造条件促其实现。
7.教研室应建立教师的定期考核制度，负责向医院提供推荐为有关高等医学院校兼职教师的初步意见。教研室必须建立和完善教学档案和教师档案以及其他档案。
8.教研室应定期组织全体教师听取学生对教学工作的意见和要求，改进教学工作，做到教学相长。教研室还应定期召开工作会议，要充分发挥集体的作用，以搞好各项工作。
教研室的主要教研活动有：集体备课，研讨教学中所遇到的问题，开展教学内容与教学手段、形式、方法上的革新等，以提高临床教学效果。这也包括年轻带教医师的培养性讲课、检查性听课及高年资教师的示范性教学活动。(表2、3)。
表2 主治医师教学查房质量评价表
姓名：
科室(病区)：
| 考评项目 | 考评内容 | 评价等级 | 评语及建议 |
| 10～9 | ～6 | <6分 |
| 1 | 教学准备15% | 熟悉患者病情，全面掌握近期演变情况 | | |
| 2 | 计划目标10% | 重视基本理论、基础知识、基本技能培养，对教学内容的掌握、熟悉、了解三级要求层次分明 | | |
| 3 | 查体指导15% | 查体示范指导规范、标准 | | |
| 4 | 临床分析25% | 能结合病例综合分析收集的资料、正确诊断，制定治疗计划 | | |
| 5 | 启发教学10% | 善于诱导学生的临床思维兴趣，耐心解答各种问题，及时纠正学生的不足 | | |
| 6 | 归纳总结15% | 引导学生归纳总结学习内容和收获 | | |
| 7 | 为人师表10% | 礼貌待人，体恤病人，着装大方，谈吐温雅 | | |
备注：评分等级：优良：10～9分，一般：～6分，较差：6分以下。每项满分为10分，可以打10分。
考评日期：
考评者：
表3 青年教师(医生)培养性讲课记录表
课程名称：
日 期：
讲授内容：
教 室：
讲授教师：
听课班级：
| 检查项目 | 序号 | 检查内容 |
评定 |
| 好 | 较好 | 一般 | 较差 | 无 |
| 教学内容 | 1 | 符合教学大纲要求的程度 | | | | | |
| 2 | 基本理论、基本知识讲授科学、正确 | | | | | |
| 3 | 讲授内容注意结合实际运用 | | | | | |
| 教学方法 | 4 | 教学内容讲授熟练、概念清楚 | | | | | |
| 5 | 教学过程深入浅出、重点突出 | | | | | |
| 6 | 善于启发学生思维，讲授生动 | | | | | |
| 教学组织 | 7 | 课堂结构安排合理，课时利用率高 | | | | | |
| 8 | 课堂气氛活而不乱、严而不死 | | | | | |
| 教学素质 | 9 | 教师上课精神饱满、仪态大方 | | | | | |
| 10 | 语言表达清晰、准确、条理清楚 | | | | | |
| 11 | 板书规整，详略得当，有助学价值 | | | | | |
| 12 | 教具应用恰当，操作自如 | | | | | |
| 13 | 课堂纪律 | | | | | |
| 听课总体印象(总评分)
|
| 建议
|
听课人：
(四)教师教学业务及其他教学活动档案的管理
教学活动是一个日积月累的过程，教师教学业务的提高需要有长期教学实践的锻炼，教师教学业务档案能反映教师的教学实践与教学水平的提高，对选拨优秀(或合格)的临床教师具有重要意义，也是临床教师年终评定和奖励的依据。教学活动档案应记载全院性或在科室进行的主要教学活动情况及其所取得的成效等。还应包括学生的业务学习档案，如单科考试的成绩记录、学生的临床工作表现与评价，好人好事或违纪行为以及学生请假情况等，作为学生考评的可靠依据。
(五)临床实习学生的管理
在附属医院教学与实习的学生由医学院校派出的专人管理。而在教学医院实习的学生则由实习所在医院管理。教学医院应指派医(科)教(务)科负责教学的工作人员兼管学生工作，医院的带教老师都应关心实习生的学习与生活情况，并予以必要的指导和支持，保证每位学生顺利完成临床实习任务。主要的管理内容包括：
1.新一轮实习生进点以前，召开带教老师会议，落实教学工作。学生一进点即应开展院风院规的教育，学习院内实习生守则，进行安全医疗教育、行风教育等，使之形成良好的习惯。
2.坚持实习生参加科室政治学习及相应的党、团活动制度。至少每月对学生查岗一次，定期召开实习组长会议、实习生座谈会，全面了解实习生学习与生活状况。
3.组织学生参加各种文艺、体育活动，丰富学生业余生活。激发学生的爱国主义热情，增强实习班组的凝聚力。
4.后勤总务部门应对教学工作予以全力支持，新一批实习生进点前完成对学生宿舍的检修、更新等，平时应为实习生提供最佳的食、宿生活条件，解除实习生的后顾之忧。
四、临床实习医生职责
(一)在上级医师指导下，负责管理分管的病床(一般以5-10张为宜)医疗工作。要经常深入了解病人的病情变化、饮食和思想情况，以及护理工作执行的情况，并根据病赙变化及时向上级医师报告，争取尽快作出处理。
(二)每日应提高20分钟进入病房，巡视检查自己所管的病人，了解患者夜间病情变化及已做的处理，做好查房前的准备工作及完成换药任务。随上级医师查房时，应主动向上级医师扼要报告病史、体检和各种化验结果，提出诊断和处理意见，听取上级医师对病情的分析和处理要求。
(三)下午下班前与上级医师一起查房，报告和了解病人一天的病情变化，医嘱执行情况；在上级医师指导下，安排必要的夜间医嘱和处理，进行夜间交班，对新入院病人，重危及病情可能发生严重变化的病人，做重点交班，并填写交班本。
(四)接到所管的新病人后，在上级医师指导下，及时询问病史，进行体格检查，根据病情必须需要开有关化验单及检查申请单，提出诊断和治疗意见，协助上级医师处理诊疗工作。
(五)对急症、垂危病人应随时观察病情变化。遇本病区病人的病情突变，应及时向上级医师汇报请示，同时应进行适当的初步抢救工作。
(六)所管病人请他科会诊时，应陪同会诊医师诊视病人；病人赴他科检查或治疗时，亦应陪同病人前往。
(七)遵守和执行保护性医疗制度，遇患者及其家属对诊断、治疗或预后有所询问时，应按照上级医师意见解答，对预后不良或其他严重合并症等不得自行向患者或家属透露。
(八)在完成医疗工作的同时，要配合护理人员做好护理和治疗工作。
(九)在接收新病人后，一般应在次日查房前写好完整病历。对夜间入院病人的完整病历经上级医师同意后可在24小时内完成。
进入新科室病房实习时，必须及时做好接班记录。尽快熟悉自己分管的病人情况，两天内写好接班记录。对再次入院或转科病人，应复习以往病历，根据入院经过和检查结果，分别写再次入院或转科记录；急诊入院病人会诊后确定转科时应及时完成主要病史、体检及常规化验，做好会诊讨论记录。经上级医师审阅后才准转入他科。
(十)实习医生交班前，将所管病人的病情演变(重要病史、体征、化验结果、治疗结果和目前存在的问题以及处理意见等)写成交班记录，并向接班人作口头交代。
(十一)对自己经管的病人，须按要求书写病程记录(包括病情观察、诊疗分析、查房、病例讨论和术前小结等内容)，手术后负责协助填写好手术记录，危重病人应及时观察和记录病情变化。要管理好病历，贴好各种报告单，填写病人的出院录、入院卡、使病史资料保持整洁完整，并应在24小时内填写好病历封面(诊断除外)，请上级医师检查、修改、补充和签名。患者死亡后则应立即写好死亡记录。
(十二)在实习期间，严格执行医院上、下班制度，上班或值班时间不离开医院所在科室。因事暂时离开病室须经上级医师同意，方可离开。
值夜班者按所在医院规定休息。如因医疗工作需要，须在完成任务后休息。星期六、星期天(或节假日)不值班者，亦应于上午查房完毕做好一般处理后，方能离开医院。
假日值班不补休，不得在假日期间相互代班。
(十三)实习医生可单独签发一般化验申请单，其中血型鉴定以及交叉试验应由上级医生签名。住院证、出院通知单、疾病诊断书、死亡诊断书、体检证明书，病危通知单、传染病卡片、病理检查申请单、透视申请单、会诊请求单、输血证明等，实习医生不得私自签发。但在上级医师指导或同意下，可由实习医生填写，再请上级医师签名。实习医生经过上级医师指导后，可酌情独立开常规医嘱(具体要求由科室定)。
实习医生必须在上级医师指导或同意下，开重要治疗或特殊处理医嘱，开后应交上级医师检查及签名。
(十四)按要求在参加门诊工作时，在上级医师指导下进行初诊病人的询问病史、体检，提出诊断和进行处理。对疑难病人及时请上级医师指导。
留观察室或急诊室病人，应在上级医师指导下观察病情变化，书写病程记录并详细交班。危重病人入院时应护送到病房。
实习医生应严格招待上述规定，若因不遵从上级医师医嘱，不负责任，粗枝大叶的工作作风而造成差错或事故，实习生应承担责任，并视其情节严重程度和态度好坏给予批评或纪律处分。
五、本、专科临床教学水平的评价
近年来，我国许多省、市、自治区已开展了高等医学院校附属医院、教学医院临床教学工作的评估，其性质属教学水平的评价。这种评价的基本任务是，通过系统收集医院教学工作的主要信息，准确地了解实际办学情况，进行科学分析，对其办学水平和教学质量作出评价和结论，为医院改进教学工作、开展教学改革以及管理部门改善宏观管理提供依据。在办学水平评价中，如果是合格评价，应作出合格与否的鉴定结论，一般着重进行教学条件、教学过程和教学质量三方面的评价，然后作出综合评价结论。
1.教学条件评价：主要是了解和判断支持系统(包括人、财、物等)对培养目标实现的潜在可能性，有否与任务相适应的临床教师队伍应作为评价的重点条件。
2.教学过程评价：主要是调查分析教学进程和管理过程的状况，判断医院在实现临床教学目标过程中的计划、组织、领导和调控方面的措施。
3.教学质量评价：主要是调查了医院在学生医德医风教育、知识与临床技能教学方面是否达到了预期目标，以及在教学科研方面所取得的成绩。然后最终是用人单位对毕业生质量的总体评价。
(二)高等医学院校教学医院评审
高等医学院校教学医院评审是根据国家有关部委的文件精神进行的。其目的是为了加强医学教育的临床教学工作，确保教学质量，培养优秀的医学人才，使教学医院的临床教学工作逐步达到标准化、规范化的要求。
申请评审的医院需向省级高等医学院校教学医院评审委员会提出申请，填写评审申请表，经当地卫生主管部门同意后，医院将申请表及根据《高等医学院校教学医院评审标准》而作出的自评材料报相应的高等医学院校。高等医学院校签署意见并报评审委员会，由评审委员会对申报材料进行初审后决定该院的参评资格及实地评审时间，通知医院及有关高等医学院校。
评审委员会派出评审组，对医院实地考察(核)后作出评做结论，报评审委员会。评审委员会经评议作出评审结论。由卫生与教育行政部门核发证书。
经评审后达合格水平的教学医院，其合格教学医院的证书有效期一般为四年。医院应每二年自查一次，发现问题及时改进。评审委员会定期组织评审组对教学医院复查(抽查)考核，对未达合格标准的医院给予书面警告，限期改进，直至收回证书。高等医学院校教学医院评估指标见表4。
表4 高等医学院校教学医院评估指标
|
I-1 教学基本条件360 |
Ⅱ-1 床位及科室位置80 |
Ⅲ-1 核定床位数 |
30 |
|
Ⅲ-2 内外妇儿床位数 |
30 |
|
Ⅲ-3 科室设置 |
20 |
|
Ⅱ-2 师资队伍80 |
Ⅲ-4 本专科毕业医师 |
40 |
|
Ⅲ-5 高级职称医师 |
40 |
|
Ⅱ-3 基本设施 100 |
Ⅲ-6 教学用房 |
40 |
|
Ⅲ-7 教学设备 |
40 |
|
Ⅲ-8 图书阅览室 |
20 |
|
Ⅱ-4 生活设施 100 |
Ⅲ-9 住宿条件 |
40 |
|
Ⅲ-10 就餐条件 |
30 |
|
Ⅲ-11 文体活动场地 |
30 |
|
I-2教育状态 440 |
Ⅱ-5 教学组织 80 |
Ⅲ-12 院领导班子 |
20 |
|
Ⅲ-13 教学行政管理 |
30 |
|
Ⅲ-14 科室(教研室)教学工作 |
30 |
|
Ⅱ-6 教学基本建设 60 |
Ⅲ-15 教学基本文件 |
20 |
|
Ⅲ-16 教学档案管理 |
20 |
|
Ⅲ-17 教学研究与教改 |
20 |
|
Ⅱ-7 临床教学措施 300 |
Ⅲ-18 教学意识 |
30 |
|
Ⅲ-19 专业理论教学 |
40 |
|
Ⅲ-20 实践教学措施 |
|
|
临床思维的培养 |
50 |
|
操作及医疗文书 |
40 |
|
考核 |
40 |
|
Ⅲ-21 实习安排 |
30 |
|
Ⅲ-22 完成实习大纲情况 |
40 |
|
Ⅲ-23 实习纪律 |
30 |
|
I-3 教育效果 200 |
Ⅱ-8 德育 50 |
——Ⅲ24 医德医风 |
50 |
|
Ⅱ-9 学力水平 150 |
Ⅲ-25 认知领域 |
70 |
|
Ⅲ-26 技能领域 |
80 |
注：评估标准中的得分权重A为1.0,B为0.8，C为0.6。
(材料来自浙江省)
(选自丁涵章主编，《现代医院管理全书》 杭州出版社，1999年
录入：惠冬利
2000/05/23 刘晓琴 校对
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