▲ 医院经营体制概述

一、经营体制的涵义及其决定因素

医院经营体制对于完善医院经营机制具有决定性意义，换句话说，就是能否建立一种适当的经营体制，是能否完善经营机制的决定因素之一。因此，医院向经营管理转轨的改革过程应该是经营体制的改革过程。

医院经营体制包含三个涵义：一是医院的经营自主权及其内部经营管理层次划分和经营权的分配；二是经营管理手段方法的选择；三是医院内部各科室、部门之间行政性的和经济的相互制约关系。

按照上述涵义，在医院经营体制改革中，必须考虑经营体制的三个决定因素：

(一)经营权。医院有没有经营自主权及其自主权大小，是决定医院经营体制的根本问题。因此，建立医院经营体制首先取决于医院的上级主管部门授予医院经营自主权的大小；其次，取决于医院领导授予科室、部门经营自主权的多少。

(二)经济核算组织层次及经营管理责任中心的划分。医院经营管理，可以是一级经营体制，也可以是院、科(部)两级经营体制，即两级经济核算制。同时，还应该明确各科室、部门谁是“成本—效益责任中心”；谁是“投资责任中心”；谁是“经营服务中心”等。所谓“成本—效益中心”，是指那些对降低成本和提高综合效益负责的科室和部门；所谓“投资责任中心”，是指对批量投资项目负责的科室和部门；所谓“经营服务中心”，是指经营管理职能部门和院内“信用服务部门”。

(三)经营管理手段。如果医院经营管理只采用单一的行政手段，而不能充分运用经济手段和法制手段，上下之间和各科室、部门之间不能形成经济上的相互交换、相互制约关系，而且没有法制、法规的保障，那就不可能建立起成熟的经营管理体制。

二、国内外医院的几种经营体制

国内外医院的经营体制，大致分为三种：第一种是集权经营体制，称为U型经营体制；第二种是高度分权经营体制，称为H型经营体制；第三种是集权、分权平衡的经营体制，称为M型经营体制。

(一)集权经营体制。集权经营体制一般都与计划经济体制相联系，就是医院上级主管部门按国家财政计划对医院实行计划经济控制，所以，首先在医院的上级主管部门就是高度集权的。在这种集权体制之下，医院当然也要实行集权经营，即将仅有的一部分经营权完全集中在院级领导手中，而且采用单一的行政管理手段，从事医疗业务和掌握医疗技术决断的科室则没有经营的责任。故此，就必然形成经营管理与医疗业务和科技管理两张皮的局面。

(二)高度分权经营体制。国外某些医院曾实行一种高度分权经营体制。一种分权形式是医疗、护理、总务等部门按条条分权，即所谓“三权型”经营体制；另一种分权形式是将大部分经营权分配到各医疗部门，每个医疗科室都有一位经理。这种高度分权经营的医院实际是一种松散的医疗经营联合体。

(三)集权、分权平衡的经营体制。集权、分权经营就是将集权体制与分权体制结合起来，使集权经营与分权经营保持相对平衡，以便建立起授权和激励的经营机制。

各国医院经营体制的发展趋势都是或早或晚、不同程度地从高度集权经营或高度分权经营向着集权、分权平衡的经营体制转变，我国医院向经营管理转轨的体制改革，也应该是逐步实现从集权经营向集权、分权平衡的经营体制转变。

三、集权与分权平衡的经营原则

医院要建立集权、分权平衡的经营体制，应该坚持以下几项原则：

(一)目标一致原则。为实现集权经营与分权经营的相对平衡，医院院级领导必须把一部分经营权下放给各科室、部门，这是集权、分权平衡的前提。但是，下放部分经营权之后，还应该避免各自为政，而必须强调全院经营目标一致。

(二)责权一致原则。将部分经营权下放给各科室、部门，是为了使他们由非经营者转变为经营者角色，由他们承担经营管理责任。

正如美国德克萨斯州大学医院经济管理学教授赫克默所指出的，“传统的部门主任(科主任)已经过时，他们应该成为各部门(科室)内对卫生资源投入负有责任的管理人员……成为经济、人事、资源和设备的经理人员，使他们承担经营管理责任”。

坚持责权一致原则，就是要求任何科室、部门都不能只要经营权而不负相应的经营责任；更不能滥用经营决策权。

(三)利益一致原则。在医院经营活动中，利益分配和权力分配同样是十分敏感的问题，也是最容易偏离正确轨道走偏方向的问题。因此，必须坚持利益一致原则，就是院级经营决策与科室、部门经营决策，都必须兼顾全院集体利益与科室、部门利益，集体利益与个人利益，以及医院的利益与病人的利益等。绝对不准只顾局部利益、个人利益而损害整体利益，也不应该不考虑局部利益和个人利益，应该保证医院内部财务关系的协调一致；更不得损害病人利益。

(四)决策一致原则。下放经营决策权的原则是大权集中，小权分散。即全院经营战略决策要统一、大型的关键性经营决策要统一。在统一的经营战略决策和大型决策的基础上，将战术性经营决策交给各科室、部门，使之成为充实和落实战略决策和大型决策的实时性经营决策，以达到经营决策的总体一致性和全面配套决策的完整性。

四、医院经营管理手段和方法

为实现集权、分权平衡的经营体制，必须将多种经营管理手段有机地结合起来，包括行政管理手段、经济管理手段、法制法规管理手段、民主管理手段和加强思想政治工作等。

(一)行政管理在经营管理中的意义。行政管理在经营管理中仍是必要的、不可缺少的。在集权、分权平衡的经营体制中，行政管理的实质是从行政上实施授权行为。就是一方面要进一步加强上下级之间行政领导与被领导的行政关系，对经营活动进行必要的行政监督和行政干预；或者采取某些必要的行政指令方法推动经营管理工作。另一方面，从行政角度把一部分权力授予各科室、部门，以层层加强行政管理。

(二)充分运用经济管理手段和法制法规管理手段是健全经营体制的关键。单纯采取行政手段进行经营管理是远远不够的，还必须充分运用经济管理手段和法制法规管理手段。如果说行政管理手段是直接干预的管理方法，那么经济手段和法制手段则带有间接治理的性质，而且是使经营活动走上规范化和法制化轨道的关键性管理措施。

所谓经营管理手段，主要是在上下级之间和科室、部门之间，建立起一定的有偿的经济交换关系，并充分发挥相互间的经济制约作用、经济杠杆作用和经济上的自我管理作用。所谓法制法规管理手段，首先是使经济关系建立在法律、法规保障的基础上。为此，一方面必须遵守有关的国家法律；另一方面，还要在院内通过民主“立法”，制定内部法规，做到法律法规面前人人平等，保证经营活动正常进行。

(三)加强思想政治工作是实现集权、分权平衡的经营体制的重要保证。在医院经营管理工作中，要充分发挥政治优势，加强思想政治工作。这也是强化经营激励和增强经营凝聚力不可缺少的条件。只有加强思想政治工作，才能够保证集权经营与分权经营的相对平衡，使各科室、部门做到自主管理、自我约束、自我完善，实现经营机制的良性转换和完善。

(四)集权、分权经营相结合的三种基本管理方法和制度。为坚持上述各项经营管理原则，需要采用三种基本管理方法，建立健全有关规章制度：一是实行综合目标管理责任制，使目标管理方法(MBO)成为集权、分权经营相结合的运作规范。二是建立“策划-规划-预算制度”，就是要实行医院总体经营战略统一策划；根据总策划制订各科室、部门的实施目标规划；以策划、规划为依据对各级经营计划进行预算控制。这是强化经济管理和法制法规管理的预算控制方法和制度(PPBS)。三是实行责任会计制度，把财务簿记会计与管理会计制度结合起来。

五、经营管理的关键制度——责任会计制度

责任会计制度是为了进行经营管理而实行的一种管理会计制度。它是应用经济学授权理论的具体操作方法。

在集权、分权经营体制下，随着部分经营决策权的下放，各级经营单位都相应地要承担一定的经营责任。这样，在各科室、部门之间进行财务协调、分帐户记录经营帐目，组织经济管理，相互转移或分摊成本，考核经营绩效等，就成为必须解决的基本问题，因而，责任会计制度就应运而生了。

医院实行责任会计制度的条件如下：

(一)划分责任中心。就是明确规定各科室、部门的经营性质和经营责任。

(二)确定各个经营责任中心的经营目标。就是在各个经营责任中心的经营范围内，预定其应该完成的业务量、质量和综合效益水平。

(三)建立各个经营责任中心的会计记录、报告等经营信息系统。责任会计的任务就是记录、结算、评价、考核各个经营责任中心的经营绩效，并负责各科室、部门之间的有偿交换和成本转移或分摊。为此，需要分设帐户，建立一套完整的日常记录、计算、考核、报告等管理会计制度。

(四)评价、考核各个经营责任中心的经营成果，并决算其经济利益分配。

(选自丁涵章等主编，《现代医院管理全书》，杭州出版社，1999)

录入：白艳萍

校对：姬颖