医疗价格、医疗费用
▲ 医疗价值的构成及其规律
一、医疗价值的构成
商品的价值是由生产商品的社会必要劳动时间决定的。商品的价值在商品生产过程中得以形成。从事商品生产活动必须具备两个基本要素，即生产资料和劳动者。生产资料是进行劳动的客观条件和物质基础；劳动者是运用生产资料的主观条件和决定因素。只有在生产过程中两者相结合，才能把生产资料中过去吸收的劳动转移到新产品中去，同时创造新的价值。由此可见，一切商品的价值都是由生产过程中所消耗的物化劳动和活劳动构成的。
物化劳动消耗就是商品生产过程中对原材料、燃料、设备、厂房和运输工具等生产资料的消耗。这些生产资料是已经生产出来的，它们的价值是前人劳动的凝结，是由其他劳动者在过去劳动中所支出，并以物质形式固定存在，因此称为物化劳动。生产商品时，这部分生产资料的价值，全部或部分转移到新产品中去，既不增加也不减少。
活劳动是商品生产过程中，劳动者与生产资料相结合，利用生产工具、设备对原材料进行加工所消耗的体力，是生产商品所耗费的新的劳动量。活劳动新创造的价值，在国民收入分配中又可分为两部分：一部分是生产领域的劳动者，为自己劳动所创造的价值；另一部分是为社会劳动所创造的价值。
综上所述，商品生产和流通过程中的劳动消耗以及由它决定的商品价值包括三个组成部分：①已消耗的生产资料的价值，为C；②活劳动消耗中劳动者为自己劳动新创造的价值V；③活劳动消耗中劳动者为社会劳动所创造的价值M，用公式表达，价值＝C+V+M。
医疗服务的价值同样是由提供该项医疗服务所需的社会必要劳动时间决定的。医疗价值也由物化劳动和活劳动两部分构成。物化劳动又由两部分组成：固定资产价值在医疗服务活动中的转移；材料及其费用的消耗，具体说来，是指提供医疗服务时的房屋设备折旧，医疗器械、药品及卫生材料、水、电、煤的消耗等等。医疗人员的活劳动又可分为两部分：一部分作为给医务工作者支付劳动报酬的补偿；另一部分劳动耗费是属于医务人员对社会贡献的剩余产品的价值，即扣除必要劳动耗费之后的剩余劳动所创造的价值，其公式为：医疗服务价值＝C+V+M。
劳动生产力是指劳动者的生产能力或效率。它通常以单位时间内所生产的产品数量来计算，劳动生产力的高低，取决于：①生产工具的改进、创新和利用程度，从临床医学角度而言，是指新型诊断治疗设备的引进，快速检验方法等的应用等。②科学技术的发展水平及其在生产中的应用程度，如人工胰岛素在临床上的应用对糖尿病的治疗是一个很大的突破，假如能用病人的基因克隆其胰脏并进行移植，这将是糖尿病治疗技术上的一大飞跃。③生产过程中的社会结合形式(分工协作、劳动组织、生产管理)，如对病人实施手术，往往需要医护人员完成术前准备工作，提出各种手术方案，手术过程中要求麻醉师、主刀医师、护士各司其职及默契地配合，并及时处理各种应急事件。④劳动者的技术熟练程度。医师年资各有高低，其临床经验各有差别，诊疗病人的熟练程度及效果也各不相同。⑤生产资料的质量与效能，临床上往往能医疗仪器设备等的效能和质量。⑥自然条件的优劣。自然条件对医疗服务的影响较小。
劳动生产力和商品的价值密切相关。当部门劳动生产力提高时，单位时间内生产的使用价值量增加，从而使平均单位商品中的价值减少；反之亦然。由此可见，单位商品的价值量与生产该商品的劳动生产力成反比，而与体现在该商品中的社会必要劳动时间成正比。医疗服务的价值变化亦如此，比如外科治疗单纯性阑尾炎的时间由7天缩短到3.5天时，劳动生产力提高了一倍，而治疗阑尾炎的价值量下降了3.5天。此外，如果部门劳动生产力不变，只有个别企业的劳动生产力发生变化，那么单位商品的价值量不变，而劳动生产力高的个别企业，就会在同一时间创造出更多的社会价值总量。因此，当个别医院提高医疗服务的劳动效率时，在该医疗项目的竞争中，将占据有利地位。
说到医疗价值的构成，必须谈一下医疗成本。
医疗服务成本是医疗单位提供医疗服务时支付的各项费用的总和。医疗服务成本是医疗价值构成中主要部分的货币表现。
成本与价值之间有着密切的关系。一般情况下，影响价值的因素也会影响成本，成本与价值保持同方向、同幅度变化。但是成本与价值又有区别。决定成本的要素是医疗单位提供医疗服务时的货币支出，而决定价值的是社会必要劳动时间，成本的变化不仅取决于劳动生产率的变化，而且还取决于生产资料价值和工资水平的变化。在现实经济生活中，生产资料价格可能偏离其价值，工资水平也可能高于或低于劳动力价值。因此，在劳动生产率提高或降低、价值量减少或增加的情况下，也会出现成本不变或上升或下降的现象。
医疗服务成本一般包括劳务费、业务费、固定资产折旧及大修理基金、管理费等项目。不计入成本的有基本建设投资、固定资产购置费用、医务人员奖金等。医疗成本可以从不同角度进行分类：
1.按医疗服务过程中发生的费用要素分，可分为：
(1)工资费用：包括工资、补助工资和福利费等；
(2)业务费用：包括药品、卫生材料、水煤电、衣被洗涤等费用；
(3)折旧费、大修理费：为固定资产折旧及大修理费用；
(4)管理费用：办公费、旅差费等；
(5)其他费用。
2.按提供医疗服务数量多少的依存关系划分，可分为：
(1)固定费用：如固定资产折旧费、修理费、管理费和医务人员工资、奖金等。固定费用不随业务量的变化而变化，每单位业务量中的固定成本随着业务量的增加而递减；
(2)变动成本：药品、卫生材料和水电煤等的费用，随着业务量的增加而递增。
3.按计入医疗成本的方法划分，可分为：
(1)直接成本：医务人员工资、药品费等；
(2)间接成本：管理费、辅助科室发生的费用等。
二、医疗价值的规律
价值规律告诉我们：商品的价值量是由生产商品的社会必要劳动时间决定的，商品的交换依据商品的价值来进行。价值规律既是价值如何决定的规律，也是价值量的如何实现的规律。同时也提示了价值规律的客观要求。社会必要劳动时间不仅决定单位商品中活劳动新创造的价值量，而且决定生产该单位商品的生产资料转移价值量。以上所说的，是指同一部门内部生产同种商品的社会必要劳动时间，形成该种商品的社会价值量，这是部门内部竞争和比较的结果。然而，商品交换是在不同种类的商品之间进行的，这就形成了不同生产部门之间的竞争和劳动比较。
价值规律作为商品经济中最基础、最一般的规律，在一切商品经济形态中都具有不以人的意志为转移的作用。
1.价值规律调节生产资料和劳动力在社会生产和再生产各部门之间的按比例分配，从而调节商品的生产和流通。
在社会生产和再生产中，客观上要求把生产资料和劳动力按一定比例分配到各个生产部门，使社会生产各部门之间保持一定的比例关系。价值规律对生产资料和劳动力在社会生产各部门之间按比例分配的调节作用，是通过价格围绕价值的上下波动而实现的。由于商品价格的涨落直接关系到商品生产者的经济利益，这样，市场上商品价格的涨落，便成为商品生产者了解市场供求关系的“晴雨表”，并成为商品生产者根据市场需要调整生产的“指标器”。
价值规律很难在医疗服务行业得到体现，其根本原因是目前的医疗价格管理体制已跟不上形势发展的需要，医疗价格统得过死，管得过严，导致医疗部门的本身发展出现失衡的格局，并有不断加剧的趋势。首先表现在农村与城市医疗事业发展的不平衡性。由于城市医疗单位的医疗水平高、技术精、设备先进，又加上同类项目的医疗服务城市与农村的收费标准并无多大差别，导致一部分农村的医疗需求直接流向城市，对农村的医疗单位来说，与城市相近的医疗收费价格显然是缺乏竞争力的。其次表现在城市中不同级别医疗单位发展的不平衡性。从城市居民对医疗服务的可及性和对医疗服务的实际需要来看，街道卫生院等基层医疗单位应承担大部分的基本医疗服务，而实际正好相反，高等级医院承担了大部分本来应当由基层医疗单位提供的医疗服务，究其原因这与医疗价格的扭曲有很大关系。第三，表现在同级医疗单位内部发展的不平衡性。由于新引进的大型医疗仪器的单位服务价格包含有固定资产折旧及利息等因素，加上管理制度上的弊端，使医疗单位有利可图，而技术性较高的服务项目现行价格不能很好体现价值，导致医疗服务单位过于偏重于医疗仪器上的投入，而对于医疗技术性较高的但收益不大的项目不甚注重。第四，表现为同级医疗单位之间的无序竞争。各医疗单位争相引进先进的医疗设备，出现重复配置、资源浪费的现象。
2.价值规律促使商品生产者改进技术、改善经营管理、提高劳动生产率，从而推动社会生产力的发展。
价值规律要求商品的价值量由生产商品的社会必要劳动时间决定，并且与社会劳动生产率呈反方向变化，因此在商品生产中，谁能率先改进技术，改进生产方法，改善经营管理，提高劳动熟练程度，谁的劳动生产率就高，个别劳动时间就低于社会必要劳动时间，获利就多，在竞争中就处于有利地位；反之就会面临破产的危险。战胜竞争对手，就必须尽可能地改进技术，提高劳动生产率。所有商品生产者都这样做的结果，就会促进生产技术的不断进步，推动社会生产力的不断发展。
随着改革的进一步深化和卫生事业的发展，迫切要求对现行的医疗价格管理体制进行改革，使医疗劳务的价格真正能够反映价值，价值规律同样会对医疗服务起到调节作用，促使各医疗单位争相改进医疗技术，改进医疗服务方式方法，改善医院经营管理，使自己在医疗竞争中处于不败之地。
3.价值规律的作用，引起和促进商品生产者优胜劣汰，促进社会整体经济效益的提高。
在价值规律作用下，生产条件好、经营管理水平高的商品生产者获利就多，发展就快，在竞争中处于有利地位。反之，生产条件差、经营管理不善的商品生产者，在竞争中处于不利地位，逐渐衰败，最后被彻底淘汰。
优胜劣汰机制是促进社会生产力发展的作用机制，促使生产要素向拥有优势的商品生产那里流动，实现生产要素的优化组合，促使各种稀缺的经济资源从落后者手中转移出来，减少了资源的浪费；它作为一种外部压力，促使后进者竭力赶先进。处于落后地位的商品生产者为了避免被淘汰的命运，必然积极进取，改变落后面貌。所有这一切，都有利于整个社会生产力的发展和经济效益的提高。
一部分医疗单位由于医疗服务水平差，加上管理不善，处于崩溃边缘。但由于这些单位的日常开支仍由政府包揽，造成这些落后单位很难被淘汰。这样不但对这些落后医疗单位起不了推动作用，反而会影响先进医疗单位的积极性，同时医疗资源也不能得到合理配置，造成有限资源的浪费。因此，改变价格管理体制和医疗管理体制已显得十分必要。
(选自丁涵章等主编，《现代医院管理全书》，杭州出版社，1999)
录入：白艳萍
校对：姬颖
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