▲ 医疗费用过度增长原因及其控制措施
一、美国的医疗费用上涨及其原因和政府采取的控制措施
(一)美国卫生费用的高速增长
美国的医疗机构是多元性的，按医疗市场竞争机制运行。“卫生产业”成为美国国民经济中最大的产业之一。卫生费用所占国民生产总值(Gross National Products，GNP)的比例逐年上升。1950、1960、1970、1980、1989、1992年分别为4.4%、5.3%、7.5%、9.4%、12.8%、14%，直到今日仍保持在14%上下的水平。
美国的医疗保险制度也是多元化的。自1932年诞生至今历经60余年的发展变化，已成为由公立和私立保险机构共同组成的庞大体系，通过诸如老年人医疗补助(Medicare)、穷人医疗救济(Medicaid)、健康维持组织(Health Maintenance Organizations，HMOs)、管理计划(Managed Care)、专项管理服务(Administrative Service Only，ASO)等实现医疗保险计划，力求控制医疗费用增长。其结果是1989年美国人均卫生费用为2433.3美元，到1993年提高到3299.0美元，四年提高了36%，1975年到1994年人均医疗费用以每年4%的速度递增。
(二)造成美国卫生费用上涨的原因是：医疗费用的上涨和自然人口的增加，特别是65岁以上老年人口在总人口中所占比例的提高；通货膨胀；新技术和新服务的出现等。据20世纪70年代调查，卫生费用增加63%是由于通货膨胀，30%是由于新技术的应用，7%是由于人口的增加和老龄化。
(三)美国政府控制卫生费用上涨的措施
面对卫生费用急剧上涨的局面，美国政府除缩减政府资助的医疗保健费用外，主要采取下列措施：
1.需求证明书(Certificate of Need，CON)法案。该法案于1974年通过。法案规定医院购买价值在10万美元以上设备时，需取得州政府的批准。近年来提高到建筑费60万美元、设备费40万美元、手术费25万美元。医院对CON作出了保护性反应，试图打破限制。
2.美国耶鲁大学(Yalo University)70年代通过对169所医院70万份病历的分析，研究成功按诊断相关分类支付医疗费用(Diagnosis Related Groups，DRGs and Protective Payment System，PPS)的方法，DRGs and PPS通常叫按诊断相关分类预付制。1983年起美国政府采用这种制度，对控制医疗费用增长取得了一定成效。一些欧洲国家对此产生极大兴趣，目前在全世界已有26个国家在推广应用。
3.近年来美国出现了一种健康维持组织(Health Maintenance Organizations，HMOs),是一种群众自愿参加的预付性质的集体医疗保健制度。这种制度使医生和病人的纯商品关系有所改变，在推行HMOs地区医疗费用平均降低28%。美国政府对HMOs很支持，1981年在美国22%的人口参加了HMOs，克林顿上台后打算在1997年提高到33%，美国的目标是到2000年达到100%的人群实行HMOs。但由于HMOs医疗费用支付特别是贵重项目费用如CT.MIR需征得HMOs医生认可，影响医疗的即时性，目前进展不快，2000年目标难以实现。
尽管美国政府采取了不少措施，但由于美国的医院是在市场竞争的机制下运行的，医院向城市集中，医护人员向城市流动。医院设备高、精、尖，收费高标准，医生高工资。医院业务收入的50%～60%用来支付员工工资。医疗保险费用的20%用于医疗保险管理费，在实际的医疗费用中20%～30%是过度服务，真正用到病人身上的服务只有50%。当今美国的医疗事业困难重重，不少医院亏本经营，卫生系统重治轻防，2000年人人享有卫生保健的目标难以达到。
二、我国大陆卫生费用上涨及其原因和政府采取的控制措施
(一)我国大陆医疗费用的高速增长
由于我国大陆长期以来实行计划经济，医疗保健机构由国家独办，卫生费用虽有较大幅度的增长，特别是人均卫生费用从1978年的11.66元，提高到1995年的190.68元，但卫生费用占GNP总值的比重20年来基本无变化(表1)。
表1 中国卫生总费用主要评价指标(1978～1995)
按分配流向法计算
| 年份 | 卫生总费用 (亿元) | 人均卫生总费用 (元) | 卫生总费用占国民 生产总值的百分比(%) |
| 1978 | 112.19 | 11.66 | 3.10 |
| 1979 | 127.20 | 13.04 | 3.15 |
| 1980 | 148.12 | 15.01 | 3.28 |
| 1981 | 165.85 | 16.57 | 3.41 |
| 1982 | 183.98 | 18.10 | 3.47 |
| 1983 | 211.53 | 20.54 | 3.56 |
| 1984 | 236.82 | 22.69 | 3.30 |
| 1985 | 276.33 | 26.11 | 3.08 |
| 1986 | 327.58 | 30.47 | 3.21 |
| 1987 | 386.77 | 35.39 | 3.23 |
| 1988 | 494.29 | 44.52 | 3.31 |
| 1989 | 572.67 | 50.81 | 3.39 |
| 1990 | 718.09 | 63.39 | 3.87 |
| 1991 | 895.72 | 78.22 | 4.14 |
| 1992 | 1092.60 | 94.55 | 4.10 |
| 1993 | 1370.96 | 117.91 | 3.79 |
| 1994 | 1768.44 | 150.28 | 3.79 |
| 1995 | 2258.95 | 190.68 | 3.88 |
经具体分析，在卫生费用中用于医疗总费用所占卫生总费用的比例逐年提高(表2)。
表2 1978～1995年卫生总费用结构
| 年份 | 人均卫生总费用 (元) | 人均医疗总费用 (元) | 医疗与卫生之比 (%) |
| 1978 | 11.66 | 9.53 | 81.80 |
| 1979 | 13.04 | 10.63 | 81.50 |
| 1980 | 15.01 | 12.32 | 82.07 |
| 1981 | 16.57 | 13.43 | 81.01 |
| 1982 | 18.10 | 14.58 | 80.54 |
| 1983 | 20.54 | 16.58 | 80.72 |
| 1984 | 22.69 | 18.13 | 79.91 |
| 1985 | 26.11 | 20.72 | 79.37 |
| 1986 | 30.47 | 24.33 | 79.84 |
| 1987 | 35.39 | 28.85 | 81.53 |
| 1988 | 44.52 | 37.39 | 83.98 |
| 1989 | 50.81 | 42.71 | 84.05 |
| 1990 | 63.39 | 53.58 | 84.53 |
| 1991 | 78.22 | 66.11 | 84.52 |
| 1992 | 94.55 | 80.37 | 85.00 |
| 1993 | 117.91 | 100.84 | 85.52 |
| 1994 | 150.28 | 127.20 | 84.64 |
| 1995 | 190.68 | 163.55 | 85.77 |
据上海市调查统计，从1983年到1993年的11年间，上海医疗费用平均递增31.8%，超过同期国内生产总值(Gross domestic Product，GDP)增长率16.1个百分点。1991～1993年医疗费用年增长率加快到39.1%，1993年高达57.5%。
(二)造成医疗费用上涨原因分析
中国大陆医疗费用进入80年代急剧上涨的原因，除了由于人口的增加、通货膨胀、医疗新技术的高速发展等正常的因素之外，医疗系统运行中补偿机制不健全是根本原因。对大陆的医疗事业的属性，50年代为福利性事业，进入70年代定为福利性的公益事业，1997年最后定为“政府实行一定福利政策的公益事业”。近50年来，政府虽然一直把卫生事业看成是福利性的，实际上政府对卫生事业的投入较小而且逐步减小。从1990年、1991年、1992年、1993年、1994年的中国卫生总费用筹资结构看，在这5年中由政府拨款的分别占卫生总费用筹资的19.69%、16.96%、15.42%、14.08%、13.93%，不仅比例低，而且逐年下降。政府为了体现“福利性”政策，一直把严格控制医疗收费价格作为政府为人民办好事的大事来抓。医院为了求生存求发展，不得不利用手中占有的阵地，过度利用医疗资源，如争购大型医疗设备，对病人作各种不必要的检查；使用高利润率的药品，拿取高额回扣；开展名目繁多的“特需”服务；在“开放”、“搞活”的口号下，私自设立一些收费项目，增加病人负担。这种状况，造成了从全国医疗费用增长的诸要素来看，有很多要素是无法作出合理解释的(表3)。
表3 全国医疗费用增长能合理解释的程度和不能合理解释的程度(%)
| 年份 | 能合理解释的 增长率 | 能合理解释 的程度 | 不能合理解释 的增长率 | 不能合理解释 的程度 |
| 1992 | 16.4 | 67.1 | 8.0 | 32.9 |
| 1993 | 10.4 | 37.2 | 17.5 | 62.8 |
| 1994 | 15.0 | 55.1 | 12.2 | 44.9 |
| 1995 | 16.1 | 58.2 | 11.6 | 41.8 |
(三)政府对控制医疗费用上涨所采取的措施
1.国务院于1994年2月26日以149号国务院令下达《医疗机构管理条例》，1994年9月1日起实施。通过《条例》的实施，对全国医疗机构进行组织整顿。
2.中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》以中发〔1997〕3号文于1997年1月15日下达，正式把区域卫生规划作为我国一项重要改革，通过区域医疗规划达到合理配置资源的目标，从而控制医疗费用增长，实施医疗资源合理配置。
3.推行医疗保健制度改革，并进行医疗费用支付方式改革的研究，将现行的按项目事后付费方式改变为按人(病)事先付费。
4.制订药品供应目录，实行大型医疗设备购置许可证制度，控制医疗资源的增长和利用。
5.积极推广上海实施的“总量控制，结构调整”。
(选自丁涵章等主编，《现代医院管理全书》，杭州出版社，1999)
录入：白艳萍
校对：姬颖
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