我国医疗保障制度改革简述

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▲ 我国医疗保障制度改革简述

党的十一届三中全会以来改革开放的20年，在不断深化卫生改革的同时，对医疗保障制度也进行不断探索并积累经验。在党的十四届三中全会作出的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中明确提出了职工医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的原则，在八届全国人大四次会议通过的《中华人民共和国国民经济和社会发展“九五”计划和2010年远景目标纲要》明确提出要加快养老、失业、医疗保险制度改革，初步形成社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置和社会互助、个人储蓄积累保障相结合的多层次社会保障制度。提出逐步建立城镇社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的医疗保险制度。在这一原则的指导下，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部于1994年4月下达《关于职工医疗制度改革的试点意见》，在通过镇江、九江试点经验的基础上，上述四部委于1996年5月发布了《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》。1997年1月15日，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》对改革城镇职工医疗保障制度作了详尽的指示：“建立社会统筹与个人帐户相结合的医疗保险制度，逐步扩大覆盖面，为城镇全体劳动者提供基本医疗保障。保障水平要与社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应。保险费用由国家、用人单位和职工个人三方合理负担。职工社会医疗保险实行属地管理。要切实加强对医疗保险基金的管理和监督。建立对医患双方的制约机制，积极探索科学合理的支付方式，有效地控制医药费用不合理增长。”“‘九五’期间，要在搞好试点、总结经验的基础上，基本建立起城镇职工社会医疗保险制度，积极发展多种形式的补充医疗保险。”党的十五大和全国九届人大一次会议后，党中央、国务院对医疗保障制度的改革十分重视，并把它作为稳定社会和促进经济发展的重要社会保障内容来对待。

我国的医疗保障制度改革主要从职工医疗的费用筹措、使用范围、支付形式和管理方式等方面进行改革探索。(一)在医疗经费管理形式上，有的实行公费医疗经费由医院代管(例如黑龙江、吉林省等按照“下管一级、总额控制”的办法落实指定医院，实行定额包干、节余留用，超支部分由医院、享受单位和财政部门按一定比例共同负担的办法；有的由享受单位自管，对医院、大专院校、科研单位等按定额拨给，如结余可结转下年度，若超支酌情补贴，这种形式在上海市已占公费医疗总人数的一半左右；有的实行厂院共管劳保医疗经费，即企业与医院协商共管，每年结算一次，超支10%部分由企业方负责，10%～20%部分企业、院方各负一半，20%以上部分由医院承担)。(二)在职工免费医疗制度改革上，主要是推选个人合理负担的办法，四川省将暗贴改为明补，50%单位掌握，50%记入本人医疗卡，超定额部分自负一定比例；吉林省实行个人挂钩四形式：除直接挂钩自负一定比例、按工龄段挂钩、超预算定额挂钩、发放备用金后挂钩办法；北京市实行对大型仪器检查的自负额。在推选个人负担办法中，对老红军、离休干部、因公负伤、计划生育等对象予以照顾。(三)在实行劳保医疗统筹上，即通常所说的“大病保险”方面，四川省早在1989年就进行试点，以行业为单位或以县为单位，基金来源按在职职工从税后留利或福利基金中列支，凡医疗费超过300元由主管部门分段计算拨给参加统筹单位；上海市对地区集体企业退休职工实行大病统筹，其调剂标准为超过1000元以上部分；北京市的大病统筹标准为一次性住院或30天内医疗费超过2000元的部分；杭州市的标准按省市级医院有区别，市级医院为2500元，省级医院标准则提高到3500元。大病统筹对于企业(尤其是规模不大的企业)解决大病重病医疗费用难以调剂的困难起到一定的作用。(四)在改革医疗费支付方式上，通常习用的作凭证就医记帐的办法易发生借用、共同、冒名等漏洞，北京、黑龙江、吉林、陕西、南京、重庆等省市实行享受公费医疗人员就诊时付现金，就诊后凭双处方的一联向公费医疗管理部门审核报销；天津市对劳保医疗也实行现金支付、凭处方报销的办法。现将两江经验(通道模式)、海南经验(双轨模式)、深圳经验(三层次模式)、北京经验(大病统筹模式)和武汉经验(“413”模式)简要介绍如下：

一、镇江、九江医疗保障制度试点

(一)改革的目标和基本原则

改革的目标是适应建立社会主义市场经济体制和提高职工健康水平的要求，建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的社会医疗保险制度，并使之逐步覆盖城镇全体劳动者。

建立职工社会医疗保险制度的基本原则是：

1.为城镇全体劳动者提供基本医疗保障，以利于形成比较完善的社会保障体系。

2.基本医疗保障的水平和方式要与我国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应，国家、单位和职工三方合理负担医疗费用。

3.公平与效率相结合，职工享受的基本医疗保障待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工的积极性。

4.职工医疗保障制度改革要有利于减轻企事业单位的社会负担，有利于转移国有企业经营机制，建立现代企业制度。

5.建立对医患双方的制约机制，促进医疗机构深化改革，加强内部管理，提高医疗服务质量和工作效率，遏制浪费，同时建立健全对医疗机构合理的补偿机制。

6.推进区域卫生规划，有计划、有步骤地推进企事业单位医疗机构的社会化，逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用。

7.公费、劳保医疗制度要按照统一的制度和政策同步改革，职工医疗保险基金的筹集方式和基本结构要统一，基金使用可以分别管理，独立核算。

8.实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章、标准；职工医疗保险基金的收缴、给付和营运等由相对独立的社会医疗保险事业机构承担；加强管理和监督，保证资金的合理使用。

9.对职工医疗保险基金实行预算内管理、专款专用，不得挤占和挪用，也不得用于平衡财政预算。

10.建立职工医疗保险制度实行属地原则，中央和省(自治区、直辖市)两级机关和所属企业、事业单位都要参加所在地的社会医疗保险，招待当地统一的缴费标准和改革方案。

(二)扩大试点的主要内容

1.职工医疗保险基金的筹集。

职工医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳。

用人单位缴费：试点市人民政府参照本市前3年职工医疗费用的实际支出占本市职工工资总额的比例确定用人单位缴费率，用人单位均按此缴费率为本单位职工缴纳医疗保险基金。

职工医疗保险基金缴费率的审批权限是：缴费率不超过职工工资总额10%的，由省人民政府批准；超过10%的，经省人民政府审核后，报经财政部批准。

按照事权、财权划分，地方单位的医疗经费由当地财政、用人单位和职工个人负担，中央财政不予补贴。各地在确定医疗保险基金筹资比例时，要综合考虑保障职工的基本医疗需求和地方财政、企事业单位的负担能力，不能盲目攀比。

用人单位缴费来源：行政机关、全额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院，由各单位预算内资金开支；差额预算管理的其他事业单位及自收自支预算管理的事业单位，由单位提取的医疗基金中开支；企业在职职工从职工福利费中开支，离退休人员在劳动保险费中开支。

职工医疗保险费的收缴可委托银行代办，以保证基金及时收缴到位。医疗保障基金的缴费基数应严格按照国家统计局规定的职工工资总额统计口径计算。对于瞒报工资总额和故意拖欠或拒不缴纳医疗保险费的单位，由试点城市有关部门依法做出相应的处罚规定。

职工医疗保险基金原则上以地级市为统筹单位。试点城市所辖区、县(市)经济发展水平差别较大的，医疗保险基金筹资比例可以略有区别。具体办法由试点城市人民政府规定。

职工个人缴费，先按本人工资收入的1%缴纳，由用人单位从职工工资中代扣，今后随经济发展和工资增加逐步提高。

私营企业职工和外商投资企业的中方职工应参加当地的社会医疗保险，其缴费办法和医疗待遇，原则上应执行当地统一的政策和标准。

城镇个体劳动者可参加社会医疗保险，其医疗保险费按当地平均缴费水平，全部由个人缴纳。

2.职工个人医疗帐户和社会统筹医疗基金的建立。

职工个人缴纳的医疗保险费和用人单位为职工缴纳的医疗保险费的一部分(一般不低于50%)，以职工本人工资为计算基数，划入个人医疗帐户，专款专用，用于支付个人的医疗费用，单位缴纳的医疗保险费中划入个人医疗帐户的部分，可按职工年龄段确定不同的比例。

个人医疗帐户的本金和利息为职工个人所有，只能用于医疗支出，可以结转和继承，但不得提取现金或挪作他用。

个人医疗帐户当年结余基金，可按城乡居民活期存款利率得息；一部分相对稳定的沉淀基金，可按同期城乡居民定期存款利率计息。

用人单位为职工缴纳的医疗保险费划入个人帐户以外的其余部分进入社会统筹医疗基金，由医疗保险机构集中调剂使用。

作为一种过渡办法，经市医疗保险机构批准，原实行劳保医疗的单位，可以管理一部分社会统筹医疗基金，在单位内部调剂使用。

3.职工医疗费用的支付办法。

职工医疗费用先从个人医疗帐户支付。个人医疗帐户用完后，先由职工自付。按年度计算，自付的医疗费超过本人年工资收入5%以上部分，由社会统筹医疗基金支付，但个人仍要负担一定比例。个人负担的比例随医疗费的升高而降低；超过本人年工资收入5%以上，但不足5000元的部分，个人负担10%～20%；5000元至10000元的部分，个人负担8%～10%；超过10000元的部分，个人负担2%～5%。各试点城市人民政府可根据实际情况确定社会统筹医疗基金所能支付的最高医疗费用限额，超过限额的医疗费用由各试点城市探索其他解决办法。

职工患有国家认定的特殊病种或实施计划生育手术及其后遗症所需医疗费用，由社会统筹医疗基金支付。

4.医疗机构的配套改革和内部管理。

公办医疗机构属于非营利性社会公益事业，应由当地人民政府规划、建设。医疗机构的基本建设及大型医疗设备的购置、维修，要纳入同级人民政府的基本建设计划和财政预算，统筹安排。各级人民政府应该随着财政收入的增长，增加对医疗机构的投入。要根据医疗机构的不同情况，明确政府应该承担的经济责任，规范财政资金供给的范围和方式。要合理调整医疗机构的收入结构，适当增设体现医务人员技术劳务价值的医疗收费项目并调整这类项目的收费标准，降低大型设备检查收费标准，在合理用药的基础上，降低药品收入在医疗业务总收入中所占的比重。

职工在若干定点医疗机构就医，可持处方到定点零售药店购药，以促使医疗机构提高医疗服务质量。

医疗保险行政管理部门会同卫生部门根据逐步形成和完善分级医疗体系的原则负责对定点医疗机构的审定，会同医药主管部门进行定点零售药店的审定。

医疗保险机构应与定点医疗和销售药品的单位签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确责任、权利和义务。超出规定的医疗服务和用药，其费用不能在个人医疗帐户中开支，医疗保险机构也不予支付。积极试行医疗服务平均费用定额结算支付等办法。

卫生部门制定诊疗技术规范；卫生部门会同财政、医疗保险行政管理部门制订医疗保险药品报销目录；物价部门会同卫生、财政部门制定合理的、分档次的医疗收费标准并定期予以修订。

医疗机构应加强医务人员的医德、医风教育，制定与完善必要的规章制度，规范与引导医疗行为，做到合理诊疗，优质服务。

医疗机构的医疗服务收支和药品销售收支实行分开核算，试行药品销售纯收入交由上级主管部门统一管理，合理返还的办法。

政府有关部门和医疗保险机构要定期对定点医疗机构和药品销售单位的服务情况进行考核检查。医疗机构的收费标准要接受物价部门的监督并向社会公布。

5.医疗保险基金的管理与监督。

医疗保险基金由社会医疗保险事业机构负责经办，要坚持以收定支、收支平衡、略有结余；要专款专用，不得挪作他用，确保基金的安全，实现保值增值。

医疗保险机构要建立科学的运行机制，提高社会化服务水平，简化费用报销、帐户结算等手续，为职工提供方便。

医疗保险机构要建立健全预决算审批制度、财政会计制度和审计制度，各项开支要厉行节约，杜绝浪费。管理经费主管部门审核报财政部门审批后，列入财政预算，由财政拨款。

医疗保险行政管理部门要和经办机构分开。行政管理机构的设备，暂由各地人民政府根据本地实际情况确定。

设立由政府代表、用人单位代表、工会和职工代表、专家代表参加的医疗保险监督组织，定期听取医疗保险机构、医疗机构关于医疗保险资金收支、营运及管理、服务的工作汇报，并向社会公布。审计部门定期对医疗保险基金和保险机构的收支情况进行审计。

(三)试点的有关政策

1.离休人员和老红军的医疗费用实行单独管理。一种办法是纳入职工医疗保障制度改革范围，不设立个人医疗帐户，个人也不缴纳医疗保险费，医疗费用由社会统筹医疗基金支付。医疗保险机构可按他们前3年平均实际支出的医疗费用从医疗保险基金中划出，单独管理，专款专用。若有超支，由原资金渠道解决，也可以采用另一种办法，不纳入职工医疗保障制度改革范围，医疗费用由原资金渠道解决。采用这种办法的地方在测算职工医疗保险基金的缴费率时，要扣除他们的医疗费用。无论采取哪一种办法，都要加强管理，防止浪费。

2.二等乙级以上革命伤残军人，不设立个人医疗帐户，个人也不缴纳医疗保险费，医疗费用由社会统筹医疗基金支付。

3.职工退休后个人不再缴纳医疗保险费。退休人员的医疗费，凡建有个人医疗帐户的，先由个人医疗帐户支付；没有建立个人医疗帐户的或个人医疗帐户用完后，由社会统筹医疗基金支付，但个人要负担一部分；退休人员个人负担的比例为在职职工的一半。

4.所有在职领导干部均应参加医疗保障制度改革，参加社会医疗保险，并执行统一的政策和制度。对他们在就诊和住院等方面，可给予适当照顾，同时要加强管理，防止浪费。

5.职工供养的直系亲属暂不纳入职工医疗保障制度改革试点范围，可按现行办法继续执行。

6.低收入家庭和生活困难的职工因医疗费用开支过多而影响基本生活时，由职工所在单位从福利费中适当给予补助。

7.在医疗保障制度改革起步时，职工个人缴纳医疗保险费，原则上在增加工资的基础上进行。企业增资应在新增效益工资中列支。

8.发展职工医疗互助保险和商业性医疗保险，作为社会医疗保险的补充，以满足国家规定的基本医疗保险之外的医疗需求，但要坚持自愿参加、自主选择的原则。

9.乡镇企业职工的医疗保险办法，由市人民政府根据本地实际情况研究决定。

二、海南省的医疗保险“双轨制”模式

我国第一个进行省级社会保障改革综合试点工作的是海南省。1995年2月，海南省人大通过《海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例》，海南在吸取了“两江”医改经验和不足的基础上，实行的是将个人帐户和社会统筹相结合的“双轨制”模式。值得一提的是，“两江”医改是中央政府自上而下的试点，海南医改则是地方政府根据本地实际，自发进行的探索与创新，因而其成功之处具有借鉴意义。

(一)“双轨制”动作方式

海南省将医疗保险基金分解为个人帐户和社会统筹基金两部分，规定按照工资总额11%收缴医疗保险费，建立医疗保险基金，其中个人缴纳1%，用人单位缴纳10%。将缴纳基金分解为两部分：个人帐户和共济基金。个人帐户规模按受保人年龄确定，40岁以下为4%，41～50岁为5%，51岁以上者为6%。个人帐户全归私人所有，死亡后可作为遗产处理，其他部分均为共济基金。这种个人帐户和共济基金完全分开留存、分开使用、分开管理、分开动作的方式就是“双轨制”模式。凡到门诊就诊，医疗费用均从个人帐户支付，用完后仍然由个人支付，不得占用共济基金。共济基金作为社会调剂使用，只支付住院和急救医疗费用。但病人住院时，首先要自付两个月社会平均工资以内的住院医药费用，只有当超出两个月社会平均工资后才进入共济，并按数额分段来确定病人自负比例，凡超过社会平均工资2～10倍的部分，个人负担15%；10～20倍部分，个人负担9%；20倍以上的部分，个人负担5%；允许用个人帐户来支付住院的自负部分，否则支付现金；退休人员个人负担比例减半。

海南省对一些收费较高的项目作了特别规定，以提高自负比例来进行约束，凡作CT、磁共振、彩色B超等高新技术检查，凡单项费超过100元以上者，自负20%，对安装起博器、血液透析、器官移植、人工器官等的费用，也为自费20%。

(二)“双轨制”和“通道式”的比较

国务院从1994年11月在镇江和九江两市进行的医保改革，规定参保人无论门诊或住院治疗时都首先使用个人帐户支付费用，待个人帐户用完后，在年工资5%限度内个人自负，只有当超过这限度时才进入共济。这种医疗费用的支付分三段进行(个人帐户段、自负段、共济段)，相互联通成一个完整的整体，故又称为“通道式”模式。“双轨制”和“通道式”相比较，前者具有以下优点：①对参保人有较强的约束力。医保改革中的重要问题是如何对参保人的个人行为和医院行为进行约束。“通道式”的问题就在于共济，如部分参保人在个人帐户储积不多的情况下，干脆加快用完帐户以盼早日进入共济后可敞开利用门诊医疗，一家人让一人进人共济，其他人把帐户储积起来。“双轨制”的共济则不以帐户是否用完为前提，即使超出帐也不进行共济(只有在住院时才进行共济)，因此对参保人在费用使用上有一定约束力；②有利于共济基金的平衡。“通道式”的最大问题就是个人帐户的“空帐”问题，由于三段直落相通，过早使用共济基金，使共济基金有相当数额的经费花费在门诊开支上，因此出现共济基金的严重赤字，需要动用个人帐户的积累额来进行平衡，从而造成个人帐户一定的“空帐”，使整个医保经费难以平衡。“双轨制”则避免了这一缺陷。海南两年试点证明，“双轨制”在控制医疗费用开支增涨以及保证基金平衡方面的作用比较明显。海南省直公费医疗1995年与1992年相比三年内增加39.07%，1996年实行“双轨制”医保改革后，省财政支出医药费1955万元，一年就使公费医疗经费支出实现零增长。“双轨制”也使企业对医疗费用的负担有所减轻，1993年海口地区企业负担医疗费用相当于工资总额的13%左右，实行“双轨制”医保改革后维持在10%。一年的实践证明，海南医疗保险共济基金实现收支平衡，略有节余，个人帐户的积累率省直单位职工达88.95%；③有利于医保管理。“通道式”体制必须花费大量精力对个人帐户进行严格管理，以确保其使用符合规定。由于个人帐户主要使用于门诊领域，管理工作量很大，且对医患双方的不良行为也难以检查处理，而“双轨制”将个人帐户和共济基金分开，医保管理机构只负责将医保费划入每人个人帐户，对个人帐户的使用不需要管理，因此可以大大减少管理成本，且可提高管理效率；④有利于与”大病统筹“相衔接。到1996年底，全国已有520个市、县实行“大病统筹”，从“大病统筹”过渡到“双轨制”，无论在经费筹措上或管理制度上都不必作很大变动，只要再从企业拿出一部分基金建立个人帐户就行。但是“通道式”由于将个人帐户和共济基金混联在一起，因此需要作较大改变且难度和工作量都较大。

(三)“双轨制”的主要问题

“双轨制”的最大问题是如何对慢性病人、老年病人、癌症病人等需要进行长期门诊治疗的费用负担过重问题进行变通解决。海南省已采用对慢性病经医保机构批准后将其门诊专项费用纳入共济范围的办法，并对因重病自负医疗费用过多而影响基本生活的参保人提供困难医疗补助，这种变通政策给投保人的负担能力提供了一道可保证基本生活水平的保障。

三、深圳市的“三层次”医保形式

深圳是我国最早实行基本医疗保险的城市，1992年8月开始采用社会统筹和互助共济相结合的模式，但参保面不大，参保人基本医疗保障难以实现，医疗费用浪费严重。从1993年11月起，深圳市政府着手研究深化医改的方案。1994年上半年，确定采用建立社会统筹和个人帐户相结合的新模式，当年底首先在南山区进行试点工作。通过一年的试点总结，1996年上半年市政府颁布《深圳市职工基本医疗保险深化改革方案》和《深圳市基本医疗保险暂行规定》，从1996年7月1日起在全市全面实行。

深圳市的医保改革方案具有三大特点：(一)实行“三层次”(又称“三制分流”)医保形式，满足不同人群的基本医疗需求，这是深圳医保改革最主要的特点。将原来单一的医保形式改为“三层次”是指：①具有深圳常住户口的在职职工和退休人员参加综合医疗保险(含门诊和住院)；②具有深圳暂住户口的外来劳务工和具有深圳常住户口、领取失业救济金期间的失业人员参加住院保险；③离休人员和二等乙级以上革命残疾军人参加特殊保险。(二)确定不同筹资比例。按上述“三层次”医保形式分别确定缴费比例：①综合医疗保险按本人月工资总额缴9%(政府财政和单位7%，本人2%)；②住院保险按上年度市职工月均工资2%，分别由用人单位和失业保险机构缴纳，个人不负担；③特殊保险按离退休金的12%由政府财政、用人单位和养老保险共济基金会全额缴纳，不同筹资比例有利于扩大医保的覆盖率。(三)建立个人帐户启动基金。对45周岁以上的在职职工和退休人员设立个人帐户启动资金，标准分别为本人年工资额5%和年度退休金10%。

从深圳的医保试点来看，个人帐户资金使用情况良好，沉淀比率为98.7%，沉积金占个人帐户资金的84.9%，个人帐户沉积金额占医保费收入比例为45.4%，个人帐户超支者仅占1.3%，其超支金额仅为医保费收入的0.24%。

四、北京“大病统筹”模式

北京市人民政府1995年3月3日发布第6号令《北京地方所属城镇企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹的规定》，该规定从1995年4月1日起执行，主要有以下特点：(一)建立北京市大病医疗费统筹调剂基金。基金采用国家、企业、个人三者合理负担的办法，企业按上年度全职工月平均工资6%，外资企业为2.5%，职工和退休人员为1%(由企业代扣)，根据“以支定收，略有结余，留有部分储备”的原则管理；(二)实行定点医院制度。凭《医疗保险卡》到定点医院就诊，需转院治疗者应办转院审批手续，需作特种检查、特种治疗或使用贵重药品者也要履行有关审批手续；(三)分档计算和累加支付医疗费用。医疗费支付仅限统筹范围为一次性住院医疗费或30日内累计医疗费超过2000元以上部分，凡2000元以上至5000元支付90%，5000元以上至1万元的部分支付85%，1万元以上至3万元的部分支付80%，3万元以上至5万元的部分支付85%，5万元以上的部分支付90%，剩余部分由企业和职工以及退休人员个人共同负担，企业负担部分不得低于70%。(四)对下述情况之一者的医疗费用均不属于大病医疗费统筹范围：①未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外)；②患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；③因交通事故造成伤害的；④因本人违法造成伤害的；⑤因责任事故引起食物中毒的；⑥因自杀导致治疗的(精神病发作除外)；⑦因医疗事故造成伤害的；⑧按国家和本市规定医疗费用应当自理的。(五)大病统筹实行区、县属地管理。

五、武汉的“413医保模式”

这种医改模式是立足于与医院的结合和发挥医院的积极性，首先由武汉市商业职工医院试行。所谓“413医保模式”，“4”是指采取定就诊医院、定医保费标准、定医保质量、定承包医院应达到参保人数规模，“1”是指参保人对定点医院服务质量不满者可随时自由退出，另选定点医院，“3”是指三段自付：参保人就诊时自付费用按5000元以下，5000～10000元，10000元以上三段分段比例缴付。此模式是吸取“两江”经验和教训，借鉴国外先进经验探索试用的一种具有可操作性的医保模式，它是在医院办医保模式基础上发展起来的，即由企业与医院签约、企业按实际职工人数向医院承缴医保费、医院保障企业职工的基本医疗。几年实践说明具有三个特点：①强化医院的费用意识，有效减少医院资源浪费的流失，控制医保费用过快增长。这是由于医保经办单位根据以收定支的原则，参照近几年医院实际支出水平，将参保人群分成45岁以下、45岁以上、退休、离休四种人群，按定点医院实际参保人数逐月拨给各定点医院医保费，实行超支不补，结余归医院的政策。就是说这种模式将整个医保费用都包给了医院，医院必然要同时考虑病人利益和医院自身利益，会自觉地防止滥开处方、滥行检查的行为；②强化医院的医疗质量，较好地提供基本医疗服务。由于把医保任务包给医院，医保部门又与医院签订协议，病人(参保人)又可自行退出和重新选定就诊医院，这就是对医院的一种无形压力，迫使医院领导要重视医疗质量，要努力提高治疗效果，要尽量做到少花费治好病，讲究经济效益；③强化医院整体素质的提高和医院的自身建设。这种医保模式的关键落实点是重视医院的职业道德素质，重视医院的规章制度建设，重视医院的内部严格管理，重视在激烈市场竞争中的竞争意识。总之，“413医保模式”具有一定的参考价值。

1998年底，我国已出台医改方案，这是我国社会医疗保障制度改革具有重大历史意义的举措。医改新方案的出台对医院的影响主要是两方面：一是对医院将会提出新的任务，接受严峻的考验，使我国的医疗市场体系日趋完善，竞争的局面将会更加激烈和直接；另一方面要求医院要积极支持、配合医改新方案，因为再好的医改方案如果缺少医院的配合，也要“流产”“夭折”，广大职工享有的医疗保障权益的实现，最终由医院服务来体现，尤其在基本医疗保险中，医疗质量的好坏，费用的高低，都要通过医院这面镜子来反映。因此当前医院面临的任务以及卫生行政部门的责任是：①要全面规划，使医院服务适应人民群众的需求，对于不适应社会需求的、医疗质量比较低的、人民群众反映很差的医院，要实行撤并、搬迁、合作办医或转移服务内容等多种形式来进行调整；②要严格控制城市医院的新建和扩建项目，要严格控制大型医疗器械设备的引进，提倡“适宜技术”(appropriate technique)、适宜装备(appropriate equipment)和大型医疗器械设备的资源共享(enjoy resources together)；③要努力提高医务人员的敬业精神，提高“大质量观”的意识，把降低病人医疗费用、降低医疗成本作为重要的责任；④要合理调整医院业务收入中的医、药结构，探索医院产权制度和经营制度的改革形式，尽快摆脱药品销售收入作为医院主要经济补偿来源的现状，试行药品收入上缴上级卫生行政主管部门，由卫生行政主管部门合理返还医院的做法，逐步解决医院靠经营药品进行收入补偿的问题；⑤要从现代医学模式的思维逻辑出发，加强社区卫生服务，改革医疗服务体系，逐步建立和完善以基层医疗卫生保障机构为主体，二、三级医院和预防保健机构为指导，由全科医生承担的社区综合卫生服务网络，必将成为建立基本医疗保险制度和改革医疗服务体系的必然选择，各级卫生行政部门必须对此有清醒的认识和有效的行动。

(选自丁涵章等主编，《现代医院管理全书》，杭州出版社，1999)

录入：白艳萍

校对：姬颖

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