▲ 在医疗服务变革中面临的挑战与机遇
——1999香港医院管理局研讨大会概况
中华医院管理学会代表团
1999香港医院管理局研讨大会于4月18～21日在香港会议展览中心隆重召开，以迟宝兰副会长为首的中华医院管理学会代表团一行4人应邀参加了研讨大会。
大会开幕式由香港医院管理局主席吴光正先生主持，香港特别行政区卫生福利局局长霍罗兆贞女士到会并致辞，香港医院管理局行政总裁杨永强先生作了《转变中的医疗服务，挑战与契机一社会学职责》的主题报告。
国际医院联盟总监Per-Gunnar Svenssen教授、亚洲医院联盟会会长张锦文教授、韩国医院协会会长卢宽泽医生出席了会议。我国卫生部医政司吴明江司长应邀到会。出席这次大会的代表共2000余人，除香港代表外，有来自英、美、法、瑞典、加拿大、澳大利亚、新加坡、韩国等专家、学者。中华医学会、卫生部有关司局、中医药管理局、总后卫生部医疗局及广州、上海等内地代表近20人也出席了会议。
本次大会的主题是“转变中的医疗服务一挑战与契机”，大会采取专题报告、大会发言、分组讲座及现场参观等多种形式进行了生动、活跃、认真的研讨。
卫生部医政司医疗机构管理处刘金峰处长代表吴明江司长作了《内地医疗机构改革的设想》的报告，疾病控制司于明珠处长、国家中医药管理局刘文斌处长分别作了《内地疾病预防工作展望》、《中西医结合在中国》的专题发言，受到与会代表的欢迎。
这是广大医务工作者与有关专家、学者在世纪之交举行的一次学术盛会，代表们欢聚一堂，面向21世纪总结过去、展望未来，针对医疗服务变革中的新情况、新问题，探索新策略、新举措。大家围绕着大会主题，着重从以下几方面进行了热烈认真的交流与研讨：
1 医疗目的与医疗需求评估
与会者在研讨中认为，随着社会的发展、医学科学的进步，年龄谱、疾病谱、死亡谱的变化，人们对医疗保健的需求不断提高，对健康概念和医疗目的的认识进一步深化。有的专家认为“健康不仅仅是没有疾病，而是在人的整体上，在生理、心理、社会适应能力上均处于良好的状态”。有的专家认为健康的标准应是“身心快乐、感觉良好、语言清晰、交往和谐、有能力达到人生目标”。对医务工作者来说，过去在旧的生物医学模式的影响下，只关心病人的治疗，关心其局部病变而不关心人的整体，不能从生理——心理——社会医学的结合上关心其身心健康和社会适应及劳动能力的恢复。因此作为现代医务工作者不仅要关心病变的治疗，也要致力于疾病的预防、身心的康复和健康的促进，这是在医疗服务中从“以疾病为中心”向“以病人为中心”的演进，并进一步向“以健康为中心”的升华，是医务工作者的医疗目的和神圣使命在更深层次和更广范围的体现。而要达到这一目的，为人们提供高质量、高效益、高效能的医疗保健服务，首先必须了解服务对象的医疗需求，结合当地的具体情况进行医疗需求评估，这是做好医疗保健服务的前提与基础。英国伯明翰大学Andraw Stevens教授介绍了医疗需求评估的概念、意义和方法，认为医疗需求评估有利于针对各种复杂的因素和当地的具体情况制定出最佳的服务规划；有利于明确医疗服务的专业化发展方向；有利于医疗机构间的分工协作与卫生资源的优化配置，也有利于医疗服务目标和效果监控。他强调医疗需求的评估是一个动态的、发展的过程，评估的方法往往以特定人群为基础，可采取地区间对比的方法进行，评估成员可包括专家、行政技术人员、病人和社会人群，在广泛收集信息的基础上要充分听取专家的意见。评估的程序为收集数据一分析需求一制定规划——改进服务——需求评估与成效的再评估。有的专家指出“实证医疗”(Evidence-Based Health Care)在医疗决策和实施中的重要性，这是由医疗的复杂性、多因性、不稳定性所决定的，它是建立在信息资料的充分收集并进行系统分析、判断基础上的科学决策，与主观臆断、经验为本的决策相对立。它既适用于临床疑难重症诊疗方案的抉择以及高新技术的开发、应用、推广、淘汰、也适用于行政管理者对医疗服务决定的制定，包括医疗需求的评估。
2 医疗融资及体制改革
由于人口数量的增长、人口结构的老龄化，以及高新技术在临床诊断、治疗中的应用，使医疗成本不断加大，医疗费用急剧上升，超过了国民经济增长的速度，给政府和民众造成了沉重的经济负担。如何控制医疗费用的不合理增长，做好有限资源的最佳利用，以保障医疗服务的可持续发展与人民健康水平的不断提高，这是当前世界各国共同面临的问题与挑战，也是本次会议关心的热点之一。一些地区的专家、学者交流了他们的认识和经验，尤其是香港医力界近年来在这方面做了不少研究与探索。他们特别聘请以肖庆伦教授为首的美国哈佛大学专家小组历时一年余对香港的医疗融资和服务提出了改革方案。研究报告指出香港的医疗费支出争剧上升，其占香港生产总值(GDP)比例，1989年为1.7%，1996年为2.5%,预计2016年将上升到3.4%～4.0%，也就是说今后18年内其医疗费开支在特别行政区政府总开支预算中将由现在的14%提高到20%～23%。这一问题如果不予以解决，必然造成特别行政区政府财政的重大压力，并影响其他公共项目的计划开支。专家小组就香港的医疗融资和服务体制的改革提出了5种方案，即(1)维持现状；(2)政府医疗预算设置上限；(3)用者自付；(4)联合保健与护老储蓄；(5)竞争性一体化医疗护理。专家小组认为：
● 维持现状 会延误必须的改革，使存在的问题和缺点进一步恶化，由于人口、病种等可预见的变化，不仅使现有组织体制和财政无法维持，更谈不到适应将来的发展。
● 政府医疗预算设置上限 将会降低服务质量，使病人较难得到应有的服务，从英国的教训看医疗预算设置上限后，非紧急手术排长队，有些服务实施配给，加上投资不足，医疗设备和科技无法及时更新，此外也难以克服香港现有医疗服务中公、私医疗机构间分裂隔离的弱点。
● 用者自付 增加收费、多用多付，这其实是把医疗成本上升的负担由政府转嫁给病人。如果减免对低收入者的收费，则其他自给付费市民的负担就会更重，且用者自付无法享有市民分担风险所带来效益和平等。
所以哈佛大学专家小组对以上3种方案持不赞成态度，他们建设的方案为第四种方案并逐步过渡到第五种方案，即：
● 联合保健与护老储蓄 该方案包括两部分：(1)联合保健。雇主与雇员需分担雇员薪金的1.5%～2%作为保费，由联合保健基金公司负责承保全港市民的住院及某些严重疾病的医疗风险，市民仍需自行负担普通门诊的费用。(2)护老储蓄。雇主和雇员共同提供雇员薪金的1%于雇员的储蓄户口内，全港的该款项将集中进行投资，供市民65岁时用来购置长期护理保险，用以支付老年护理所需的院舍或家居照顾服务，贫困和失业人士的护老储蓄将由政府资助。
● 竞争性一体化医疗护理 融资方式与以上相同，各医疗机构可重组为12～18个地区性组织，由医院与普通科及专科私家医生鉴订合同，共同提供预防、基层医疗、门诊、住院、康复护理等全面性的医疗服务。此方案有利于打破医疗机构分裂隔离的局面，改善医疗质量和效益，适应未来医疗保健服务发展需求。
以上医疗融资和服务体制和顾问研究报告目前正多渠道、多方式广泛听取群众的意见，将根据反馈意见进一步修订、充实和决策。反映了香港特区政府和医院管理局严谨的工作作风和科学的决策态度。
3 社会政治、经济环境变迁与医疗服务的拓展
社会的进步，政治、经济的发展为医院的建设、发展提供了良好的条件和基础，也对医院功能的拓展和医疗服务的提供提出了新的更高的要求。国际医院联盟总监Per-Gunnar Svensen及英国、香港的专家学者对影响医疗服务的社会政治及经济因素以及变革中的医疗服务动向交流了知识与经验。指出当前医疗服务的发展趋势着重体现在：(1)医疗质量概念的深化和质量监控的加强；(2)高新技术在医学临床和基础的开展应用；(3)综合医疗及社区服务的开拓。
从医疗质量的深化来看，面向21世纪作为健康卫生的医务人员不仅要救死扶伤、减轻病痛、促进康复、而且要致力于预防疾病、促进健康、提高人群自我保健的意识与能力，不仅要尽可能减少伤亡，延长病人的生命，而且要提高生命的质量，提高人们的健康水平，对医疗服务质量从深度和广度上提出更高要求，并通过标准化、规范化的制定和实施，对医疗质量进行目标导向和全面性、全过程性的评估与监控。Per-Gunnar Svensssen并指出近年来国际上一些地区兴起了促进健康医院(Health Promoting Hospital)的建设，反映了医疗服务发展的新趋势，显示出对健康教育、健康促进的充分重视。要求医务人员必须实行观念上转变，适应客观变迁的需求。
此外，随着社会经济的发展，科学技术对医疗领域的渗透，高新技术在临床和基础的开发应用，如：基因工程技术、分子生物学技术、影像介入技术、信息遥控技术、显微外科技术以及器官移植、试管婴儿等先进技术的开展应用，大大加快了现代化医院的建设，提高了临床的诊断、治疗水平，促进了医学科学的发展和医务人员自身队伍的建设，在一些医学理论和实践上取得了突破性进展。但另一方面也提醒人们要十分重视由此引起的医疗费用的急剧增长和卫生资源不合理应用等负面影响，看到他们在治疗和解决老年病、慢性非传染性疾病上的局限和无力。众多慢性非传染性疾病往往是伴随终生的疾病，其长期的疗养、康复和肌体功能和维护都必须在院外进行。因此开展社区服务，做好院内院外结合，辅助医疗与自我保健结合，预防—治疗—康复结合，建立连贯性、整体性的医疗网络系统有着十分重要的意义。香港医务界在进行广泛调查、统计分析的基础上，明确香港地区的十大死因为：恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、肺炎、外伤及中毒、肾炎、肾病综合症、败血症、慢性肝炎及肝硬化、支气管炎肺气肿及哮喘、糖尿病，并确定必须加强对付和管理的6种疾病和4类群体。6种疾病为：癌症、中风、脑血管病、缺血性心脏病、末期肾衷竭、长期呼吸系统疾病。4类群体为：老人、青少年、产前及产后妇女、初生婴儿。并按区域规划组建了8个医疗服务网络系统，网络内的医院、基层医疗机构、专科中心，根据其结构和功能承担不同服务任务，以网络内大型综合性医院为龙头，各医疗机构紧密合作，相辅相成，形成流向合理、转诊服务快捷，为病人提供持续、连贯、全程医疗保健服务的框架布局，取得了良好成效。
4 环境与健康
由于城市化建设及伴随而来的工业、交通运输、能源供应等的发展，使环境污染包括空气、水源、噪音、辐射污染等方面的问题日益突出，引起人们的广泛关注和深切忧虑。环境的质量对人们的健康有十分密切的关联，污染的环境必然会严重威胁并损害人类的健康和生命，这从一些国家和地区发布的一些疾病的发病率和死亡率的统计资料上得到了有力证明。
加强环境污染的防治是一项巨大的系统工程，要在政府的领导下组织有关方面及全社会的共同参与。要加强环境卫生的监测、评估和控制，制订出全面、综合的环境卫生管理规划和法规，以及环境卫生安全标准的评估条例。
在充分重视外环境治理的同时也要十分重视内环境的维护，包括室内工作、学习、生活、疗养等环境的卫生，以及进入人体内食物的卫生，加强对致病尤其是致癌物质的监控，引导人们建立良好的生活方式与行为习惯。在加强健康教育中要十分重视从青少年做起。
WHO于1987年提出建立“健康城市”运动，要求世界各国、各地区针对具体情况因地制宜制订策略，讨诸实施，并提倡以典型示范，推动全面。
作为社会大卫生系统重要组成部分的医务界应在内外环境污染的防治方面发挥积极的作用，参与环境“疾病”的“治疗”，加强自律，做好医院环境的净化、绿化、美化、为“健康城市”的建立、健康生活方式与行为习惯的形成做出贡献。
会议期间部分代表还参观了香港新建的北区医院、历史悠久的广华医院、全科门诊、妇婴保健诊所、牙病保健诊所以及医管局健康咨询天地、信息中心等。香港现代化医院高精尖技术和设备的建设，以“病人为中心”的优良服务，高效、有序的科学管理，丰富生动的健康教育，尤其是连贯性、持续性医疗服务网络系统的建设，给我们代表团成员留下深刻的印象并受到了良好的启迪。
(陈婉芬执笔)
[收稿日期：1999-07-19](责任编辑：崔怀志)
录入：张帆
校对：惠冬利
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