正确掌握剖宫产指征做好剖宫产手术
作者：戴钟英 周郅隆
单位：
关键词：
剖宫产是产科最常用的手术
剖宫产是产科最常用的手术，也是终止妊娠的重要方法之一。近三十余年，由于抗生素的广泛应用，麻醉、输血及手术操作的改进，剖宫产手术的安全性明显提高。但同时剖宫产率也逐步上升，目前已成为引人注目的问题。以美国为例，剖宫产率从1965年的4.5%逐渐上升，至1980年及1986年分别为16.5%及24.1%，若除去再次剖宫产因素，则分别为12.1%及17.4%。在我国，尽管各地区的医疗水平和医疗措施及生育年龄结构不尽相同，剖宫产率的上升也同样十分明显。目前，许多城市的剖宫产率已达20～25%，少数医院剖宫产率接近或超过30%。但在有一些国家或地区，仍然保持较低的剖宫产率，如爱尔兰都柏林国立妇女保健院，剖宫产率至八十年代中期仍在5%左右，瑞典、芬兰等国也在10%左右或以下，而且，他们的围产儿死亡率也比较低。
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围产儿死亡率的高低是衡量一个国家或一个地区妇幼卫生工作水平的重要标准。不少人认为多做剖宫产手术可以降低围产儿死亡率，但实际上影响围产儿死亡率的因素很多，例如：是否能早期发现胎儿畸形、是否重视孕期检查、孕前教育并进行孕妇自我监护，是否能处理好姓娠合并症及并发症、是否做好产时监护和处理、接产和抢救复苏技术是否熟练、抢救和处理低体重儿和早产儿的水平是否不断提高。以上海医科大学妇产科医院为例，该院1981～1987年剖宫产率从17%上升到22%，而围产儿死亡率却没有下降。因此，降低围产儿死亡率必需从多方面着手，剖宫产手术决不是降低围产儿死亡率的唯一手段。
目前我国剖宫产率的上升，根据剖宫产的指征主要有以下几个因素：(1)胎儿窘迫：由于胎儿监护的各种方法问世后，能较早地发现胎儿窘迫状态，而剖宫产手术又能及时挽救胎儿，所以这是剖宫产率升高的重要原因。目前胎儿监护手段很多，最常用的方法是胎心监护，其他有胎动、胎儿呼吸运动、B超羊水量测定、胎儿肌张力、胎儿头皮血pH值测定以及孕妇血或尿的各种生化监测，但这些方法的假阳性率都比较高。因此单用一种方法准确率低，应该采用几种方法联合监护以提高胎儿窘迫诊断的正确率，减少不必要的手术。单凭胎心一时的改变或仅以羊水污染作为剖宫产的依据是不妥的。(2)难产：应用产程图后，可发现宫口扩张延缓或停滞、胎头下降停滞等问题，为避免滞产或因使用困难的产钳术给母儿造成不必要的感染或损伤，可以选择剖宫产手术结束分娩。但是对难产的判断，还是要准确测量和估计孕妇骨盆和胎儿大小、临产后密切观察产程进展并及时作出处理。如果在产程中消极等待，不处理产程中出现的异常，剖宫产率必然上升。(3)臀位：在胎位异常中最常见的是臀位，为减低臀位围产儿的分娩损伤及死亡率，对臀位特别是有宫内生长迟缓的臀位胎儿常以剖宫产手术终止妊娠。但目前出现的另一种倾向是很多医院已经很少甚至放弃做外倒转术，至使足月妊娠时臀位发生率增加，加之臀位剖宫产手术的指征放松，使剖宫产率明显上升。除上述三者以外，高龄初产、过期妊娠、妊高征、羊水过少及妊娠合并内科疾病(如心脏病)的剖宫产指征范围有所扩大，这也是剖宫产率上升的原因之一。
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剖宫产的升高，必然导致剖宫产术时、术后并发症增加，住院日及床位周转期延长，个人和国家的医疗费用大幅度增长，所以各地的卫生机构应正确宣传剖宫产用途，并强调剖宫产并发症的危害性，各级妇产科医师特别是主任医师更应掌握好剖宫产指征。
剖宫产手术已有一百多年的历史，目前基本上仍是三种术式：古典式、子宫下段式及腹膜外式。现在子宫下段切开是主要术式，古典式已很少应用，如有感染或潜在感染者，腹膜外剖宫产则有许多优点。但如有胎儿窘迫，则以迅速取出胎儿为好。因此对一个产妇选择哪一种术式应根据具体情况而定，做到个别化，切忌强求一种术式。
剖宫产操作技术的重点是取胎头技术、控制子宫出血及切口的缝合。取胎头除手挖取外，对产钳等其他方法均要掌握，以备不时之需；胎儿娩出后及时注射子宫收缩剂，待子宫收缩后协助胎盘娩出，术者还应熟练掌握子宫按摩、纱条填塞、子宫动脉上行支结扎甚至髂内动脉结扎等各种止血技术的指征及操作。下段切口应行两层缝合法，内层间断，外层连续，切口两侧的角部是缝合的重点，缝合不可过密过紧，以免组织坏死。如遇撕裂出血，不可大块钳夹及结扎，以免损伤输尿管或其他脏器。手术要有步骤地进行，决不允许单纯追求速度而简化手术步骤。感染和出血是剖宫产术后的主要并发症，而这两者又是相互联系的，因此对术前已有感染或有潜伏感染可能者应给予抗生素，其中包括能控制厌氧菌感染的药物。晚期的术后严重出血常常因子宫切口感染、愈合不良所致，往往需切除子宫才能挽救患者生命。
总之，剖宫产术是产科的基本手术，目前要重视和加强对青年产科医生的系统训练，掌握好手术指征，熟悉手术的应用解剖，正确掌握手术操作及各种并发症的处理方法是当前产科的重要工作之一。
(1989年8月19日收稿), http://www.100md.com
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剖宫产是产科最常用的手术
剖宫产是产科最常用的手术，也是终止妊娠的重要方法之一。近三十余年，由于抗生素的广泛应用，麻醉、输血及手术操作的改进，剖宫产手术的安全性明显提高。但同时剖宫产率也逐步上升，目前已成为引人注目的问题。以美国为例，剖宫产率从1965年的4.5%逐渐上升，至1980年及1986年分别为16.5%及24.1%，若除去再次剖宫产因素，则分别为12.1%及17.4%。在我国，尽管各地区的医疗水平和医疗措施及生育年龄结构不尽相同，剖宫产率的上升也同样十分明显。目前，许多城市的剖宫产率已达20～25%，少数医院剖宫产率接近或超过30%。但在有一些国家或地区，仍然保持较低的剖宫产率，如爱尔兰都柏林国立妇女保健院，剖宫产率至八十年代中期仍在5%左右，瑞典、芬兰等国也在10%左右或以下，而且，他们的围产儿死亡率也比较低。
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围产儿死亡率的高低是衡量一个国家或一个地区妇幼卫生工作水平的重要标准。不少人认为多做剖宫产手术可以降低围产儿死亡率，但实际上影响围产儿死亡率的因素很多，例如：是否能早期发现胎儿畸形、是否重视孕期检查、孕前教育并进行孕妇自我监护，是否能处理好姓娠合并症及并发症、是否做好产时监护和处理、接产和抢救复苏技术是否熟练、抢救和处理低体重儿和早产儿的水平是否不断提高。以上海医科大学妇产科医院为例，该院1981～1987年剖宫产率从17%上升到22%，而围产儿死亡率却没有下降。因此，降低围产儿死亡率必需从多方面着手，剖宫产手术决不是降低围产儿死亡率的唯一手段。
目前我国剖宫产率的上升，根据剖宫产的指征主要有以下几个因素：(1)胎儿窘迫：由于胎儿监护的各种方法问世后，能较早地发现胎儿窘迫状态，而剖宫产手术又能及时挽救胎儿，所以这是剖宫产率升高的重要原因。目前胎儿监护手段很多，最常用的方法是胎心监护，其他有胎动、胎儿呼吸运动、B超羊水量测定、胎儿肌张力、胎儿头皮血pH值测定以及孕妇血或尿的各种生化监测，但这些方法的假阳性率都比较高。因此单用一种方法准确率低，应该采用几种方法联合监护以提高胎儿窘迫诊断的正确率，减少不必要的手术。单凭胎心一时的改变或仅以羊水污染作为剖宫产的依据是不妥的。(2)难产：应用产程图后，可发现宫口扩张延缓或停滞、胎头下降停滞等问题，为避免滞产或因使用困难的产钳术给母儿造成不必要的感染或损伤，可以选择剖宫产手术结束分娩。但是对难产的判断，还是要准确测量和估计孕妇骨盆和胎儿大小、临产后密切观察产程进展并及时作出处理。如果在产程中消极等待，不处理产程中出现的异常，剖宫产率必然上升。(3)臀位：在胎位异常中最常见的是臀位，为减低臀位围产儿的分娩损伤及死亡率，对臀位特别是有宫内生长迟缓的臀位胎儿常以剖宫产手术终止妊娠。但目前出现的另一种倾向是很多医院已经很少甚至放弃做外倒转术，至使足月妊娠时臀位发生率增加，加之臀位剖宫产手术的指征放松，使剖宫产率明显上升。除上述三者以外，高龄初产、过期妊娠、妊高征、羊水过少及妊娠合并内科疾病(如心脏病)的剖宫产指征范围有所扩大，这也是剖宫产率上升的原因之一。
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剖宫产的升高，必然导致剖宫产术时、术后并发症增加，住院日及床位周转期延长，个人和国家的医疗费用大幅度增长，所以各地的卫生机构应正确宣传剖宫产用途，并强调剖宫产并发症的危害性，各级妇产科医师特别是主任医师更应掌握好剖宫产指征。
剖宫产手术已有一百多年的历史，目前基本上仍是三种术式：古典式、子宫下段式及腹膜外式。现在子宫下段切开是主要术式，古典式已很少应用，如有感染或潜在感染者，腹膜外剖宫产则有许多优点。但如有胎儿窘迫，则以迅速取出胎儿为好。因此对一个产妇选择哪一种术式应根据具体情况而定，做到个别化，切忌强求一种术式。
剖宫产操作技术的重点是取胎头技术、控制子宫出血及切口的缝合。取胎头除手挖取外，对产钳等其他方法均要掌握，以备不时之需；胎儿娩出后及时注射子宫收缩剂，待子宫收缩后协助胎盘娩出，术者还应熟练掌握子宫按摩、纱条填塞、子宫动脉上行支结扎甚至髂内动脉结扎等各种止血技术的指征及操作。下段切口应行两层缝合法，内层间断，外层连续，切口两侧的角部是缝合的重点，缝合不可过密过紧，以免组织坏死。如遇撕裂出血，不可大块钳夹及结扎，以免损伤输尿管或其他脏器。手术要有步骤地进行，决不允许单纯追求速度而简化手术步骤。感染和出血是剖宫产术后的主要并发症，而这两者又是相互联系的，因此对术前已有感染或有潜伏感染可能者应给予抗生素，其中包括能控制厌氧菌感染的药物。晚期的术后严重出血常常因子宫切口感染、愈合不良所致，往往需切除子宫才能挽救患者生命。
总之，剖宫产术是产科的基本手术，目前要重视和加强对青年产科医生的系统训练，掌握好手术指征，熟悉手术的应用解剖，正确掌握手术操作及各种并发症的处理方法是当前产科的重要工作之一。
(1989年8月19日收稿), http://www.100md.com