关于出生缺陷医院监测结果偏性问题的探讨
作者：刘北征 连志浩 赵金声
单位：刘北征 连志浩 赵金声(北京医科大学出生缺陷监测中心 100034)
关键词：出生缺陷；流行病学
中华医学杂志900215
提要 1986年至1987年在8个县进行了出生缺陷社会监测，其中医院监测出生缺陷率为16.3%，医院外为5.7%。难产等危险因子在住院分娩的产妇中大大高于院外的，而这些与高出生缺陷率密切相关，使医院内缺陷率偏高。结合我国实际情况，提出一个经验公式，用医院监测的结果推算当地出生缺陷率。
出生缺陷监测是在一定地理范围内对所有出生的新生儿进行检查、诊断及报告各种出生缺陷的过程。只对在医院内出生的新生儿进行监测称为医院监测，若包括院内和院外所有出生，则称为社会监测。当前，我国广大农村入院分娩率仅为20～50%，而近年开展的出生缺陷监测多为医院监测，这样，监测的结果就值得研究。据估计，难产、死产及新生儿低体重等现象在医院内分娩的人中大大多于院外，而这些因素与高出生缺陷率密切相关。为了证实这一点并探索一个可以对实际监测中的总出生缺陷率进行调整的办法，本中心在8个县做了社会监测。
, 百拇医药
方 法
北京医科大学出生缺陷监测中心于1986年1月至1987年9月在甘肃、河北、湖南、江西等省的8个县进行出生缺陷社会监测。
参加监测的各省、县均在卫生厅、局的领导下成立了由流行病学、妇产科学和儿科学专家主持的出生缺陷监测领导小组，负责组织和指导。我监测中心和各省领导小组曾多次举办了流行病学、遗传学、临床及病理解剖培训班。
监测对象为体重足1000g、成孕足28周的所有出生者，监测出生缺陷的病种为：无脑儿、脑脊膜膨出、脑膨出、脊柱裂(开放型)、隐性脊柱裂、小头症、脑积水、缺眼或眼发育不全、耳廓或外耳道畸形、颅骨或颜面畸形、颈畸形先天性心脏病、呼吸道畸形、唇裂加腭裂、唇裂、腭裂、食道闭锁或狭窄或漏管、无肛门或直肠不全尿道上或下裂、性器官畸形、脊柱畸形、髋关节脱臼、足内或外翻、多(并)指(趾)、肢体短缺(上、下肢)、上或下肢其它畸形、肋骨或胸骨畸形、裂腹畸形或内脏外翻、腹壁其它畸形、下肢浮肿、先天鳞癣、其它表皮畸形、先天愚型、多系统畸形、脐疝及其它。监测期为出生后4天左右。医院内监测由产房医生进行；医院外监测由县卫生防疫站、妇幼保健所及计划生育部门配合乡卫生院的医护人员进行；追踪到每个产妇家进行调查、诊断和登记。医院内和医院外均认真填写由本监测中心统一制定的监测卡。
, 百拇医药
监测卡按季汇总至北京医科大学出生缺陷监测中心。在基层医疗机构、省领导小组和监测中心进行三层质量检查、数据核对和更正。最后用电子计算机进行统计分析。
结 果
一、出生缺陷率
8个县21个月的监测总数为44179例，其中382例有出生缺陷，总出生缺陷率为8.6‰。基中医院监测12325例(占总数的27.9%)，有出生缺陷者201例，出生缺陷率为16.3‰；医院外监测31854例(72.1%)，有出生缺陷者181例，出生缺陷率为5.7‰。医院监测出生缺陷率是医院外监测的2.9倍。
二、医院内与医院外监测对象的差异
医院中手术产(指分娩过程中动用器械)所占比例(17.9%)是医院外(1.7%)的10.5倍；死产死胎比例(5.2%)是医院外(1.4%)的3.8倍；低体重儿(<2500g)的比例(7.2%)是医院外监测(1.5%)的4.8倍；早产和过期产的比例(20.1%)是医院外(6.7%)的3倍。经卡方检验，以上4项在医院内、外的构成比存在着高度显著性差异。为了消除这4个因素构成的不同对医院内外出生缺陷率所产生的影响，我们以总出生数为标准，按这4个因素的构成对医院内、外出生缺陷率进行标化(附表)。结果表明在这4个因素均衡的条件下，医院监测的出生缺陷率从16.3‰降到10.5‰，医院外监测的出生缺陷率从16.3‰降为10.5‰，医院外监测的出生缺陷率从5.7‰升为7.6‰。可见医院监测的出生缺陷率比实际情况有所高估。
, 百拇医药
附表 医院内、外出生缺陷率的标准化 分娩
方式
孕周
出生
体重
(g)
分娩结局
总出
生数
总出生
构成比
医院
观察率
, 百拇医药
(‰)
医院
外观察
(‰)
医院
期望率
(‰)
医院外
期望率
(‰)
自然产
28～
1000～
, 百拇医药
活产
429
0.00981
4.02
16.67
0.0394
0.1635
死产死胎
118
0.00270
261.90
147.06
0.7071
, 百拇医药
0.3971
≥2500
活产
664
0.01519
23.73
16.26
0.3605
0.2470
死产死胎
56
0.00128
285.71
, 百拇医药
238.10
0.3657
0.3048
37～
1000～
活产
459
0.01050
13.47
43.21
0.1414
0.4537
死产死胎
, 百拇医药
44
0.00106
583.33
250.00
0.6183
0.2650
≥2500
活产
36429
0.83310
6.08
3.74
5.0652
, 百拇医药
0.1158
死产死胎
279
0.00638
258.50
106.06
1.6492
0.6767
≥42
1000～
活产
31
0.00071
, http://www.100md.com
86.96
0
0.0617
0
死产死胎
3
0.00007
666.67
0
0.0467
0
≥2500
活产
, 百拇医药
2432
0.05562
2.66
9.96
0.1479
0.5540
死产死胎
40
0.00091
148.15
230.77
0.1348
0.2100
, http://www.100md.com
手术产
28～
1000～
活产
56
0.00128
0
0
0
0
死产死胎
23
0.00053
, 百拇医药
0
125.00
0
0.0663
≥2500
活产
61
0.00140
62.50
0
0.0875
0
死产死胎
, 百拇医药
17
0.00039
83.33
0
0.0325
0
37～
1000～
活产
40
0.00091
25.64
0
, 百拇医药
0.0233
0
死产死胎
7
0.00016
0
0
0
0
≥2500
活产
2002
0.04578
, 百拇医药
8.17
19.46
0.3740
0.8909
死产死胎
133
0.00304
132.53
40.00
0.4029
0.1216
≥42
1000～
, 百拇医药
活产
9
0.00021
0
0
0
0
死产死胎
1
0.00002
0
0
0
0
, http://www.100md.com
≥2500
活产
368
0.00842
18.02
0
0.1517
0
死产死胎
26
0.00059
150.00
166.67
, 百拇医药
0.0885
0.0983
合计
43727
1.00006
16.3
5.7
10.499
7.565
三、县医院和乡卫生院诊断方法 和设备上的差异
医院监测中约16%的出生缺陷靠X线、B型超声及病理检查等特殊检查方法检出，而医院外监测基本上靠临床检查，特殊诊断仅占2%。以总出生数为标准，用直接法标化，医院内出生缺陷率从16.3‰降为14.1‰，医院外缺陷率从5.7‰升为5.9‰。诊断水平的差异使医院外监出生缺陷率比实际情况有所低估。
, 百拇医药
四、参考推算分式
由于选择性偏倚和医院内、外诊断水平的差异，医院监测的出生缺陷率预计会高于院外监测，基于此，提出以下参考推算公式。
1. 以医院内、外异常妊娠构成比及诊断水平的差异推算：异常妊娠构成比及诊断水平在医院和乡村间存在着差异。这个差异越大，医院监测出生缺陷率与当地总率的差异越大。以多因素分析判别分析方法对这些影响因素进行了统计分析，结合判别系数提出一推算当地总出生缺陷率的公式。
式中 P=当地总出生缺陷率估计值
a=医院监测发现的出生缺陷数
A=医院监测出生数
dr=医院内外死产死胎构成比之比
, 百拇医药
bw=医院内外低体重儿构成比之比
ga=医院内外早产儿构成比之比
dm=医院内外手术产构成比之比
0.9为诊断系数
2. 以当地出生总数与医院出生数之比值推算：在很多地区，公式1所要求的4个参数难以得到，而仅能得到当地总出生数及医院内出生缺陷率。根据以往经验，提出公式2来估算当地总出生缺陷率。
式中B=医院外出生数
为推测的医院外出生缺陷率。为了计算方便，公式2可以简化为：
, http://www.100md.com
3. 公式使用举例：江西省宜表地区进行了出生缺陷社会监测。其中医院内监测出生缺陷病例数(a)=68，医院监测出生总数(A)=6588，当地出生总数(A+B)=31032，医院内与医院外死产死胎构成比之比(dr)=3.1，低体重儿构成比之比(bw)=4.4，早产儿构成比之比(ga)=3.3，手术产构成比之比(dm)=9.4。求当地总出生缺陷率估计值。代入公式1
若不掌握上述4个参数，则代入公式3
根据实际观察，当地社会监测总出生缺陷率为5.90‰，按2项分布计算其标准误为0.43‰，95%可信限为5.05‰～6.74‰。公式1结果5.82‰与实测率非常接近，在95%可信区间内；而公式3结果稍差，但根据其特点，仍具备实用价值。
, 百拇医药
讨 论
当前，在农村，由于教育和交通等原因，妊娠顺利的产妇常选择在家分娩，而妊娠异常的多选择住院分娩。原因种种，异常妊娠中的围产儿有较多的机会发生先天缺陷。这样医院内、外的监测对象就存在着明显的选择性偏倚，使医院监测的出生缺陷率偏高。同时，因诊断技术的差异，还是会使医院外监测的出生缺陷率偏低。住院分娩率少数大城市的城区接近100%，而大多数地区仅40～50%，边远地区不足20%。如果仅以医院监测的结果来说明当地全部出生的情况，代表性是很差的。理想的办法是进行社会监测，但其组织工作较为复杂，不宜广泛开展。因此，我们根据经验提出了两个参考公式，用以对原始资料进行校正，推算出当地总出生缺陷率的估计值。
先天缺陷发生机制复杂，影响因素很多。以实际资料代入公式，不一定能完全拟合。即便如此，我们仍认为校正率比医院监测率更能反映当地的实际情况。
(1989年1月31日收稿 同年10月14日修回), http://www.100md.com
单位：刘北征 连志浩 赵金声(北京医科大学出生缺陷监测中心 100034)
关键词：出生缺陷；流行病学
中华医学杂志900215
提要 1986年至1987年在8个县进行了出生缺陷社会监测，其中医院监测出生缺陷率为16.3%，医院外为5.7%。难产等危险因子在住院分娩的产妇中大大高于院外的，而这些与高出生缺陷率密切相关，使医院内缺陷率偏高。结合我国实际情况，提出一个经验公式，用医院监测的结果推算当地出生缺陷率。
出生缺陷监测是在一定地理范围内对所有出生的新生儿进行检查、诊断及报告各种出生缺陷的过程。只对在医院内出生的新生儿进行监测称为医院监测，若包括院内和院外所有出生，则称为社会监测。当前，我国广大农村入院分娩率仅为20～50%，而近年开展的出生缺陷监测多为医院监测，这样，监测的结果就值得研究。据估计，难产、死产及新生儿低体重等现象在医院内分娩的人中大大多于院外，而这些因素与高出生缺陷率密切相关。为了证实这一点并探索一个可以对实际监测中的总出生缺陷率进行调整的办法，本中心在8个县做了社会监测。
, 百拇医药
方 法
北京医科大学出生缺陷监测中心于1986年1月至1987年9月在甘肃、河北、湖南、江西等省的8个县进行出生缺陷社会监测。
参加监测的各省、县均在卫生厅、局的领导下成立了由流行病学、妇产科学和儿科学专家主持的出生缺陷监测领导小组，负责组织和指导。我监测中心和各省领导小组曾多次举办了流行病学、遗传学、临床及病理解剖培训班。
监测对象为体重足1000g、成孕足28周的所有出生者，监测出生缺陷的病种为：无脑儿、脑脊膜膨出、脑膨出、脊柱裂(开放型)、隐性脊柱裂、小头症、脑积水、缺眼或眼发育不全、耳廓或外耳道畸形、颅骨或颜面畸形、颈畸形先天性心脏病、呼吸道畸形、唇裂加腭裂、唇裂、腭裂、食道闭锁或狭窄或漏管、无肛门或直肠不全尿道上或下裂、性器官畸形、脊柱畸形、髋关节脱臼、足内或外翻、多(并)指(趾)、肢体短缺(上、下肢)、上或下肢其它畸形、肋骨或胸骨畸形、裂腹畸形或内脏外翻、腹壁其它畸形、下肢浮肿、先天鳞癣、其它表皮畸形、先天愚型、多系统畸形、脐疝及其它。监测期为出生后4天左右。医院内监测由产房医生进行；医院外监测由县卫生防疫站、妇幼保健所及计划生育部门配合乡卫生院的医护人员进行；追踪到每个产妇家进行调查、诊断和登记。医院内和医院外均认真填写由本监测中心统一制定的监测卡。
, 百拇医药
监测卡按季汇总至北京医科大学出生缺陷监测中心。在基层医疗机构、省领导小组和监测中心进行三层质量检查、数据核对和更正。最后用电子计算机进行统计分析。
结 果
一、出生缺陷率
8个县21个月的监测总数为44179例，其中382例有出生缺陷，总出生缺陷率为8.6‰。基中医院监测12325例(占总数的27.9%)，有出生缺陷者201例，出生缺陷率为16.3‰；医院外监测31854例(72.1%)，有出生缺陷者181例，出生缺陷率为5.7‰。医院监测出生缺陷率是医院外监测的2.9倍。
二、医院内与医院外监测对象的差异
医院中手术产(指分娩过程中动用器械)所占比例(17.9%)是医院外(1.7%)的10.5倍；死产死胎比例(5.2%)是医院外(1.4%)的3.8倍；低体重儿(<2500g)的比例(7.2%)是医院外监测(1.5%)的4.8倍；早产和过期产的比例(20.1%)是医院外(6.7%)的3倍。经卡方检验，以上4项在医院内、外的构成比存在着高度显著性差异。为了消除这4个因素构成的不同对医院内外出生缺陷率所产生的影响，我们以总出生数为标准，按这4个因素的构成对医院内、外出生缺陷率进行标化(附表)。结果表明在这4个因素均衡的条件下，医院监测的出生缺陷率从16.3‰降到10.5‰，医院外监测的出生缺陷率从16.3‰降为10.5‰，医院外监测的出生缺陷率从5.7‰升为7.6‰。可见医院监测的出生缺陷率比实际情况有所高估。
, 百拇医药
附表 医院内、外出生缺陷率的标准化 分娩
方式
孕周
出生
体重
(g)
分娩结局
总出
生数
总出生
构成比
医院
观察率
, 百拇医药
(‰)
医院
外观察
(‰)
医院
期望率
(‰)
医院外
期望率
(‰)
自然产
28～
1000～
, 百拇医药
活产
429
0.00981
4.02
16.67
0.0394
0.1635
死产死胎
118
0.00270
261.90
147.06
0.7071
, 百拇医药
0.3971
≥2500
活产
664
0.01519
23.73
16.26
0.3605
0.2470
死产死胎
56
0.00128
285.71
, 百拇医药
238.10
0.3657
0.3048
37～
1000～
活产
459
0.01050
13.47
43.21
0.1414
0.4537
死产死胎
, 百拇医药
44
0.00106
583.33
250.00
0.6183
0.2650
≥2500
活产
36429
0.83310
6.08
3.74
5.0652
, 百拇医药
0.1158
死产死胎
279
0.00638
258.50
106.06
1.6492
0.6767
≥42
1000～
活产
31
0.00071
, http://www.100md.com
86.96
0
0.0617
0
死产死胎
3
0.00007
666.67
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0.0467
0
≥2500
活产
, 百拇医药
2432
0.05562
2.66
9.96
0.1479
0.5540
死产死胎
40
0.00091
148.15
230.77
0.1348
0.2100
, http://www.100md.com
手术产
28～
1000～
活产
56
0.00128
0
0
0
0
死产死胎
23
0.00053
, 百拇医药
0
125.00
0
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≥2500
活产
61
0.00140
62.50
0
0.0875
0
死产死胎
, 百拇医药
17
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0
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37～
1000～
活产
40
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, 百拇医药
0.0233
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死产死胎
7
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0
0
0
0
≥2500
活产
2002
0.04578
, 百拇医药
8.17
19.46
0.3740
0.8909
死产死胎
133
0.00304
132.53
40.00
0.4029
0.1216
≥42
1000～
, 百拇医药
活产
9
0.00021
0
0
0
0
死产死胎
1
0.00002
0
0
0
0
, http://www.100md.com
≥2500
活产
368
0.00842
18.02
0
0.1517
0
死产死胎
26
0.00059
150.00
166.67
, 百拇医药
0.0885
0.0983
合计
43727
1.00006
16.3
5.7
10.499
7.565
三、县医院和乡卫生院诊断方法 和设备上的差异
医院监测中约16%的出生缺陷靠X线、B型超声及病理检查等特殊检查方法检出，而医院外监测基本上靠临床检查，特殊诊断仅占2%。以总出生数为标准，用直接法标化，医院内出生缺陷率从16.3‰降为14.1‰，医院外缺陷率从5.7‰升为5.9‰。诊断水平的差异使医院外监出生缺陷率比实际情况有所低估。
, 百拇医药
四、参考推算分式
由于选择性偏倚和医院内、外诊断水平的差异，医院监测的出生缺陷率预计会高于院外监测，基于此，提出以下参考推算公式。
1. 以医院内、外异常妊娠构成比及诊断水平的差异推算：异常妊娠构成比及诊断水平在医院和乡村间存在着差异。这个差异越大，医院监测出生缺陷率与当地总率的差异越大。以多因素分析判别分析方法对这些影响因素进行了统计分析，结合判别系数提出一推算当地总出生缺陷率的公式。
式中 P=当地总出生缺陷率估计值
a=医院监测发现的出生缺陷数
A=医院监测出生数
dr=医院内外死产死胎构成比之比
, 百拇医药
bw=医院内外低体重儿构成比之比
ga=医院内外早产儿构成比之比
dm=医院内外手术产构成比之比
0.9为诊断系数
2. 以当地出生总数与医院出生数之比值推算：在很多地区，公式1所要求的4个参数难以得到，而仅能得到当地总出生数及医院内出生缺陷率。根据以往经验，提出公式2来估算当地总出生缺陷率。
式中B=医院外出生数
为推测的医院外出生缺陷率。为了计算方便，公式2可以简化为：, http://www.100md.com
3. 公式使用举例：江西省宜表地区进行了出生缺陷社会监测。其中医院内监测出生缺陷病例数(a)=68，医院监测出生总数(A)=6588，当地出生总数(A+B)=31032，医院内与医院外死产死胎构成比之比(dr)=3.1，低体重儿构成比之比(bw)=4.4，早产儿构成比之比(ga)=3.3，手术产构成比之比(dm)=9.4。求当地总出生缺陷率估计值。代入公式1
若不掌握上述4个参数，则代入公式3
根据实际观察，当地社会监测总出生缺陷率为5.90‰，按2项分布计算其标准误为0.43‰，95%可信限为5.05‰～6.74‰。公式1结果5.82‰与实测率非常接近，在95%可信区间内；而公式3结果稍差，但根据其特点，仍具备实用价值。
, 百拇医药
讨 论
当前，在农村，由于教育和交通等原因，妊娠顺利的产妇常选择在家分娩，而妊娠异常的多选择住院分娩。原因种种，异常妊娠中的围产儿有较多的机会发生先天缺陷。这样医院内、外的监测对象就存在着明显的选择性偏倚，使医院监测的出生缺陷率偏高。同时，因诊断技术的差异，还是会使医院外监测的出生缺陷率偏低。住院分娩率少数大城市的城区接近100%，而大多数地区仅40～50%，边远地区不足20%。如果仅以医院监测的结果来说明当地全部出生的情况，代表性是很差的。理想的办法是进行社会监测，但其组织工作较为复杂，不宜广泛开展。因此，我们根据经验提出了两个参考公式，用以对原始资料进行校正，推算出当地总出生缺陷率的估计值。
先天缺陷发生机制复杂，影响因素很多。以实际资料代入公式，不一定能完全拟合。即便如此，我们仍认为校正率比医院监测率更能反映当地的实际情况。
(1989年1月31日收稿 同年10月14日修回), http://www.100md.com