颌面部高速投射伤区小血管损伤效应及早期吻合的研究
作者：谭颖微** 周树夏 刘宝林 刘荫秋 程学明 李曙光
单位：
关键词：创伤，枪弹；血管外科；狗
提要 本实验用钢珠弹致伤狗颌面部 提要 本实验用钢珠弹致伤狗颌面部，伤后观察瞬时空腔形成及血管损伤效应血管损伤后的病理变化，小血管吻合。发现颌面部高速投射物致伤时存在瞬时空腔效应，位于空腔内及空腔边缘的小血管发生纯性损伤，损伤波及距伤缘3cm处，该处血管伤后3天吻合可获与正常血管无显著差异的近期吻合通畅率。损伤区组织缺损的修复最好在伤后6小时内行初期清创，3～7天再次清创。可以用带血运的组织瓣一次修复软、硬组织缺损。
随着显微外科技术的广泛应用以及颌面修复再造技术的发展，早期修复颌面部火器性组织缺损已成为可能。在运用显微外科治疗之前，需了解伤区小血管损伤状况及吻合情况。本实验目的是了解颌面部高速投射伤区小血管损伤效应、损伤病理，探讨其机理，选择适当的修复时机，为临床运用血管化游离组织移植，早期修复颌面部火器性组织缺损提供实验依据。
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材料和方法
一、材料
健康狗26只，体重8～14kg，平均10.8kg，静脉注射30mg/kg戊巴比妥钠麻醉后，用弹道枪发射钢珠弹致伤颌面部(射距6m)。
二、方法
1. 瞬时空腔血管损伤效应研究：狗1只，分离双侧颈总动脉，结扎颈内动脉，向双侧颈外动脉内灌注微粒酸钡，生理盐水混悬液后断头，用重1.03g，射速1500m/s的钢珠致伤咬肌中点，分别于伤前、伤时、伤后用脉冲X线高速像机拍摄组织变化。
2. 血管损伤病理研究:狗10只,用重0.7g,射速1300m/s的钢珠致伤狗左咬肌前缘2.5～3.0cm处下颌骨体,伤后即时、6、24小时、3、7天分别切取距伤缘1、3、5cm处的面动脉、舌动脉及面静脉、舌下静脉分枝标本作光镜、电镜观察。伤前切取部分动物右面部同名血管作观察对照。
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3. 小血管吻合术
狗18只。致伤后随机分成两组(每组9只)，伤后6小时清创，术后即时(第一组)、3天(第二组)分别在距伤缘2.5～3.0cm处分离面动、静脉各1～2个分枝，切断后再自身端端吻合，勒血试验检查通畅情况。于吻合后3、7、14天分别暴露吻合口，勒血试验检查后切取吻合口标本作光镜、扫描电镜观察。切取标本前，用50%泛影葡胺作经吻合侧颈外动、静脉的血管造影。伤前随机选狗10只，将其右侧同名血管作为正常血管吻合对照(第三组)，各种处理与实验狗相同。
2、3组中，动物间有交叉使用，故各实验组动物数之和与动物总数不符。
结 果
一、瞬时空腔形成及血管损伤效应
伤前X光片清晰显示颈外动脉及其主要分枝双侧对称，分布均匀，血管粗细沿续自然。致伤时的X光片基本显示瞬时空腔最大时的形状(图1)，空腔纵向扩张6cm，是钢珠直径的10余倍(钢珠直径5.56mm)。空腔内及空腔边缘可见血管明显受压、移位、血管弯曲角变锐，分叉角增大，粗细变化突然、连续性消失。伤后X光片中，空腔周边血管基本恢复正常位置和形态，伤道中心的血管均断裂(颌内动脉、面动脉、下齿槽动脉)。
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图1 致伤时的X光片显示瞬时空腔的形态，空腔内及空腔边缘的血管明显受压，移位
二、血管损伤病理变化
钢珠由狗左侧面部射入，口底穿出，入口直径平均1.7cm，出口0.6cm，左下颌体粉碎性骨折，骨缺损3.0×1.5cm，属重型颌面火器伤。清创时见，伤道内及边缘，外径1.0～2.5mm的小血管内均有血栓形成，并向伤道外延伸0.5～1.0cm，不仅在血管端，而且形成于未断的小血管中。
HE染色：伤区小动脉、小静脉存在血栓形成、内皮脱落、中膜断裂、炎细胞浸润。距伤道越近，损伤越重，波及距伤缘3cm处，该处血管损伤较轻，伤后7天基本恢复正常。
Weigert氏染色：伤区小动脉内弹力层断裂，溶解(图2)，但距伤缘3cm处仅为部分血管的部分内弹力层紊乱或断裂，损伤轻微。伤后7天内观察，未见动脉内弹力层的明显修复表现。
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图2 伤区小动脉内弹力层断裂，溶解内弹力层
(el)Weigert氏染色×200(伤后24小时，距伤缘1.0cm)
SEM：血管腔内面扫描，见内皮细胞排列紊乱，并有不规则内皮脱落区，损伤区有大量血小板，血细胞粘附、聚集及微血栓形成。距伤道越近，损伤越重，损伤范围达3cm。
TEM：伤道边缘部分血管壁失去正常细胞结构，成为无结构的颗粒样物质。距边缘3cm处，内皮细胞，肌细胞内出现核固缩、碎裂，胞浆内空泡变性，线粒体髓样变等损伤表现(图3、4)。7天后，该处仅见轻度细胞间水肿，部分肌细胞内线粒体肿大、炎细胞浸润。
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图3 伤区血管管壁肌细胞变性。细胞核(nu)，胞浆内空泡变性(de2)TEM×10000
图4 线粒体髓样变(de1)TEM×40000
三、小血管吻合结果
吻合处面动脉外径平均1.0mm，面静脉2.0mm。术中见伤后吻合的血管外膜均轻度充血、肿胀，清创后立即吻合的静脉组中，偶见吻合处静脉内皮与内皮下层分离。
各组血管吻合后即时通畅率均为100%，而术后3～14天检查的总通畅率各组不同，6小时吻合组中，动、静脉吻合的近期通畅率均与对照组差异非常?Transfer interrupted!, http://www.100md.com
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关键词：创伤，枪弹；血管外科；狗
提要 本实验用钢珠弹致伤狗颌面部 提要 本实验用钢珠弹致伤狗颌面部，伤后观察瞬时空腔形成及血管损伤效应血管损伤后的病理变化，小血管吻合。发现颌面部高速投射物致伤时存在瞬时空腔效应，位于空腔内及空腔边缘的小血管发生纯性损伤，损伤波及距伤缘3cm处，该处血管伤后3天吻合可获与正常血管无显著差异的近期吻合通畅率。损伤区组织缺损的修复最好在伤后6小时内行初期清创，3～7天再次清创。可以用带血运的组织瓣一次修复软、硬组织缺损。
随着显微外科技术的广泛应用以及颌面修复再造技术的发展，早期修复颌面部火器性组织缺损已成为可能。在运用显微外科治疗之前，需了解伤区小血管损伤状况及吻合情况。本实验目的是了解颌面部高速投射伤区小血管损伤效应、损伤病理，探讨其机理，选择适当的修复时机，为临床运用血管化游离组织移植，早期修复颌面部火器性组织缺损提供实验依据。
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材料和方法
一、材料
健康狗26只，体重8～14kg，平均10.8kg，静脉注射30mg/kg戊巴比妥钠麻醉后，用弹道枪发射钢珠弹致伤颌面部(射距6m)。
二、方法
1. 瞬时空腔血管损伤效应研究：狗1只，分离双侧颈总动脉，结扎颈内动脉，向双侧颈外动脉内灌注微粒酸钡，生理盐水混悬液后断头，用重1.03g，射速1500m/s的钢珠致伤咬肌中点，分别于伤前、伤时、伤后用脉冲X线高速像机拍摄组织变化。
2. 血管损伤病理研究:狗10只,用重0.7g,射速1300m/s的钢珠致伤狗左咬肌前缘2.5～3.0cm处下颌骨体,伤后即时、6、24小时、3、7天分别切取距伤缘1、3、5cm处的面动脉、舌动脉及面静脉、舌下静脉分枝标本作光镜、电镜观察。伤前切取部分动物右面部同名血管作观察对照。
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3. 小血管吻合术
狗18只。致伤后随机分成两组(每组9只)，伤后6小时清创，术后即时(第一组)、3天(第二组)分别在距伤缘2.5～3.0cm处分离面动、静脉各1～2个分枝，切断后再自身端端吻合，勒血试验检查通畅情况。于吻合后3、7、14天分别暴露吻合口，勒血试验检查后切取吻合口标本作光镜、扫描电镜观察。切取标本前，用50%泛影葡胺作经吻合侧颈外动、静脉的血管造影。伤前随机选狗10只，将其右侧同名血管作为正常血管吻合对照(第三组)，各种处理与实验狗相同。
2、3组中，动物间有交叉使用，故各实验组动物数之和与动物总数不符。
结 果
一、瞬时空腔形成及血管损伤效应
伤前X光片清晰显示颈外动脉及其主要分枝双侧对称，分布均匀，血管粗细沿续自然。致伤时的X光片基本显示瞬时空腔最大时的形状(图1)，空腔纵向扩张6cm，是钢珠直径的10余倍(钢珠直径5.56mm)。空腔内及空腔边缘可见血管明显受压、移位、血管弯曲角变锐，分叉角增大，粗细变化突然、连续性消失。伤后X光片中，空腔周边血管基本恢复正常位置和形态，伤道中心的血管均断裂(颌内动脉、面动脉、下齿槽动脉)。
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图1 致伤时的X光片显示瞬时空腔的形态，空腔内及空腔边缘的血管明显受压，移位
二、血管损伤病理变化
钢珠由狗左侧面部射入，口底穿出，入口直径平均1.7cm，出口0.6cm，左下颌体粉碎性骨折，骨缺损3.0×1.5cm，属重型颌面火器伤。清创时见，伤道内及边缘，外径1.0～2.5mm的小血管内均有血栓形成，并向伤道外延伸0.5～1.0cm，不仅在血管端，而且形成于未断的小血管中。
HE染色：伤区小动脉、小静脉存在血栓形成、内皮脱落、中膜断裂、炎细胞浸润。距伤道越近，损伤越重，波及距伤缘3cm处，该处血管损伤较轻，伤后7天基本恢复正常。
Weigert氏染色：伤区小动脉内弹力层断裂，溶解(图2)，但距伤缘3cm处仅为部分血管的部分内弹力层紊乱或断裂，损伤轻微。伤后7天内观察，未见动脉内弹力层的明显修复表现。
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图2 伤区小动脉内弹力层断裂，溶解内弹力层
(el)Weigert氏染色×200(伤后24小时，距伤缘1.0cm)
SEM：血管腔内面扫描，见内皮细胞排列紊乱，并有不规则内皮脱落区，损伤区有大量血小板，血细胞粘附、聚集及微血栓形成。距伤道越近，损伤越重，损伤范围达3cm。
TEM：伤道边缘部分血管壁失去正常细胞结构，成为无结构的颗粒样物质。距边缘3cm处，内皮细胞，肌细胞内出现核固缩、碎裂，胞浆内空泡变性，线粒体髓样变等损伤表现(图3、4)。7天后，该处仅见轻度细胞间水肿，部分肌细胞内线粒体肿大、炎细胞浸润。
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图3 伤区血管管壁肌细胞变性。细胞核(nu)，胞浆内空泡变性(de2)TEM×10000
图4 线粒体髓样变(de1)TEM×40000
三、小血管吻合结果
吻合处面动脉外径平均1.0mm，面静脉2.0mm。术中见伤后吻合的血管外膜均轻度充血、肿胀，清创后立即吻合的静脉组中，偶见吻合处静脉内皮与内皮下层分离。
各组血管吻合后即时通畅率均为100%，而术后3～14天检查的总通畅率各组不同，6小时吻合组中，动、静脉吻合的近期通畅率均与对照组差异非常?Transfer interrupted!, http://www.100md.com