婴幼儿肺炎及合并心力衰竭时血浆心钠素测定及其临床意义
作者：郭锡斌 袁 壮
单位：(中国医科大学附属第二、三医院儿科 110003)
关键词：肺炎；心力衰竭，充血性；肽类
中华医学杂志900304
提要 用放射免疫分析法测定了38例婴幼儿肺炎、20例肺炎合并心力衰竭(肺炎心衰)患儿血浆心钠素(ANP)浓度，其中有10例肺炎心衰患儿做了多普勒超声心动图检查，发现肺炎时血浆ANP明显高于正常儿，肺炎心衰时其值更高，且与平均肺动脉压呈正相关。血浆ANP浓度可作为判断肺动脉高压程度及诊断肺炎心衰和抗心衰疗效观察的指标
心钠素(ANP)是由心房分泌的一种肽类激素，具有强大的利钠、利尿、扩血管、降血压作用。心力衰竭(心衰)、肾功衰竭及水盐负荷变化等都对血ANP含量有影响[1]。我们用放射免疫分析技术(RIA)测定了婴幼儿肺炎及肺炎合并心衰时血浆ANP浓度的变化，并与正常小儿进行对比，以探讨肺炎及合并心衰时血中ANP含量的变化规律。
, 百拇医药
资料与方法
一、研究对象
选择1988年12月1日～1989年3月30日在我院住院的婴幼儿肺炎患儿，年龄1个月～3岁。依据小儿肺炎防治方案[2]标准诊断。部分患儿于采血当日做了多普勒超声心动图检查。患儿均无原发性心、肾疾患及水电解质紊乱。
将患儿分为普通肺炎组和肺炎心衰组。普通肺炎组38例，男22例，女16例，平均年龄13.7个月，急性肺炎37例，迁延性肺炎1例，其中血清学证实为病毒性肺炎12例。肺炎心衰组20例，男17例，女3例，平均年龄7.2个月。急性肺炎15例，迁延性肺炎5例，其中血清学证实为病毒性肺炎10例。
选择先天性唇腭裂术前正常儿29例作为正常对照组，其中男18例，女11例，平均年龄11.5个月。
二、方法
, http://www.100md.com
1. 药盒和仪器：ANP放免分析药盒(中国人民解放军总医院提供)，FJ-2003/50Gγ-免疫计数器(西安二六二厂产品)，超声脉冲多普勒显像仪D-3型(美国海恩公司产品)。
2. 标本：普通肺炎组除4例反复感染在病后20天以上采血外，均在发病第4～18天，平均8.6天采血。肺炎心衰组均在诊断心衰后0.5～2天内，平均1.1天采集第1次血，在心衰恢复后第1～19天，平均5.9天采集第2次血。各组均在上午8～10点进食(母乳、牛乳或幼儿I号)后输液前采集颈静脉或股静脉血3ml，采血前安静不器闹，采血时间不超过2分钟，采血后立即置于含10%EDTA30μl和抑肽酶50μl塑料试管中混匀，离心10分钟(3500Υ/min)，取血浆30μl，-20°C冰箱保存待测，测定时复溶后再次离心去沉淀。
3. 方法：按ANP放免分析药盒说明书测定方法进行。采用双管平衡法，批内变异系数<10%，批间变异系数<15%。
, http://www.100md.com
结 果
1. 正常对照组(29例)，血浆ANP浓度为310±121(116～529)pg/ml，性别间无差异。
2. 普通肺炎组(38例)，血浆ANP浓度为424±214(104～876)pg/ml，与对照组比较差异有非常显著意义(t'=2.75, P<0.01)。
3. 肺炎心衰组(20例)，心衰极期血浆ANP浓度为684±367(310～1425)pg/ml，与肺炎及肺炎心衰恢复期比较有明显升高(P<0.01，表1)。
表1 肺炎心衰极期血浆ANP与其它组比较(
±S) 组别
例数
, 百拇医药 ANP(pg/ml)
肺炎心衰
20
极期
684±367
恢复期
393±211
普通肺炎组
38
310±121
正常对照组
29
424±214
, http://www.100md.com
4. 不同ANP含量的诊断意义：为探讨对诊断肺炎心衰最有价值的血浆ANP浓度，我们将78例次不同水平ANP含量逐个计算其诊断阳性率、灵敏度和特异性(表2)。可见当以450pg/ml为诊断肺炎心衰界限值时，灵敏度和特异性均较高。表2 不同ANP浓度的诊断意义 ANP(pg/ml)
A
B
C
阳性率(%)
A与B+C比较(%)
A与B比较(%)
A与C比较(%)
例数
, 百拇医药 灵敏度
特异度
灵敏度
特异度
灵敏度
特异度
900～
6
0
1
85.7
30.0
98.3
, 百拇医药 30.0
100.0
30.0
95.0
650～
1
6
0
50.5
35.0
87.9
35.0
84.2
, 百拇医药
35.0
95.0
550～
2
4
3
39.1
45.0
75.9
45.0
73.7
45.0
80.0
, http://www.100md.com
450～
6
6
4
38.5
75.0
58.6
75.0
57.9
75.0
60.0
350～
2
, http://www.100md.com
5
4
34.0
85.0
43.1
85.0
44.7
85.0
40.0
300～
3
5
1
, 百拇医药
33.9
100.0
32.8
100.0
31.6
100.0
35.0
0～
0
12
7
0………………
5. 肺炎心衰组，7例于极期和恢复期、3例于极期分别做了多普勒超声心动图检查，结果表明，心衰极期右室径(RVD)和平均肺动脉压(
)均比恢复期增加，差异有非常显著意义(P<0.01)；射血分数(EF)略有增加但差异不显著，心输出量(CO)和左房径(LAD)无明显变化，相关分析发现与ANP和RVD均呈正相关(Υ=0.717，P<0.05；Υ=0.602，P<0.05)，而ANP与RVD无相关(Υ=0.33，P<0.05)。讨 论
, 百拇医药
ANP通过利钠、利尿、扩血管、降血压等生理作用参与心血管功能和水盐代谢的调节[3]。并为临床心血管及水电解质代谢紊乱等疾患的病因、病理生理、诊断和治疗研究开辟了一条新途径。
当婴幼儿患肺炎时，血浆ANP浓度增高，这是由于支气管痉挛，支气管粘膜和肺泡发生炎症、水肿导致通换气障碍，使肺合成和释放各种生物活性物质如组织胺、血管紧张素II引起二氧化碳潴留、缺氧、酸中毒而引起肺动脉痉挛。曹思佑等[4]证实婴幼儿肺炎极期均合并不同程度的肺动脉高压，James[5]等发现缺氧引起肺动脉高压时右心房张力增加，ANP分泌相应增加。我们发现血浆ANP与平均肺动脉压呈正相关。这可解释肺炎无心衰时血浆ANP浓度增高的原因。可见，肺炎时血浆ANP浓度变化似可作为判断肺动脉压升高的指标，以便合理应用扩血管药物。
肺炎时由于肺动脉高压，心脏后负荷增加。当病情加重肺动脉压进一步增高则导致心脏功能失代偿，心肌收缩力下降，心腔扩大，进而使右房压力增高，右房扩张，因而刺激右房ANP分泌使血中ANP浓度增高。此外，肺炎时抗利尿激素分泌异常增多，从而使水钠潴留，血容量增多，静脉回心血量增加，也使右房进一步充盈扩张，促进ANP分泌。
, 百拇医药
有人对成人心衰研究，证实心衰时有左房径扩大和压力的增加，而心排指数和射血分数均下降，且与血中ANP呈负相关[6，7]。但本实验中7例所做的多普勒超声心动图检查显示，肺炎心衰时，左房径和心输出量无变化，射血分数略有增加，差异无显著性。我们认为，肺炎时由于肺静脉淤血，左心回心血量并无增加，故左房不大，肺炎心衰多为肺动脉高压所致右心衰，相关分析发现平均肺动脉压和右室径呈正相关。心衰时心脏增加ANP的分泌，通过其利钠、利尿作用以减轻心脏前负荷，通过扩血管作用减轻心脏后负荷。此外，ANP还有抑制抗利尿激素异常分泌作用[3]。当心衰恢复时ANP分泌相应减少，本文观察心衰恢复后(肺炎尚未完全恢复)血浆ANP浓度恢复至正常或接近正常，表明ANP分泌也有自我调节机制。
总之，诊断肺炎心衰临床指标易受其它因素影响，故血浆ANP浓度变化可作为诊断心衰和监测抗心衰疗效的较客观的实验室指标之一。我们初步提出如下标准供临床参考：当肺炎时血浆ANP浓度≥450pg/ml时，结合临床表现可认为有心衰，其灵敏度为75%；当抗心衰治疗后血浆ANP浓度仍≥450pg/ml，则表明心衰未控制的可能性为75%(灵敏度75%)；若<450pg/ml，则有60%的可能为心衰已控制(特异性为60%)
, 百拇医药
参考文献
1. Cernacek P, et al. Atrial Natriuretic Peptide: Blood levels in human disease and their measurement Clin Biochem 1988；21：5.
2. 中华人民共和国卫生部.小儿肺炎防治方案.中华儿科杂志 1987；25：47.
3. 谢翠微，汤健. 心钠素研究进展. 中华医学杂志 1986；66：51.
4. 曹思佑，等.婴幼儿肺炎肺动脉压和右心功能的估价. 中华儿科杂志 1984；22：205.
5. James C, et al. Alterations in atrial and plasma atrial natruretic factor (ANF)content during development of hypoxia-induced pulmonary hypertension in the rat. Proc Soc Exp Biol Med 1986；181：459.
6. Hara H, et al. Plasma atrial natriuretic peptide level as an index for the severity of congestrve heart failure. Clin Cardiol 1987；10：437.
7. Kouichi O, et al. Plasma atrial natriuretic factor in congestive heart failure. Lancet 1986;1:106.
(1989年7月17日收稿 同年11月29日修回), http://www.100md.com
单位：(中国医科大学附属第二、三医院儿科 110003)
关键词：肺炎；心力衰竭，充血性；肽类
中华医学杂志900304
提要 用放射免疫分析法测定了38例婴幼儿肺炎、20例肺炎合并心力衰竭(肺炎心衰)患儿血浆心钠素(ANP)浓度，其中有10例肺炎心衰患儿做了多普勒超声心动图检查，发现肺炎时血浆ANP明显高于正常儿，肺炎心衰时其值更高，且与平均肺动脉压呈正相关。血浆ANP浓度可作为判断肺动脉高压程度及诊断肺炎心衰和抗心衰疗效观察的指标
心钠素(ANP)是由心房分泌的一种肽类激素，具有强大的利钠、利尿、扩血管、降血压作用。心力衰竭(心衰)、肾功衰竭及水盐负荷变化等都对血ANP含量有影响[1]。我们用放射免疫分析技术(RIA)测定了婴幼儿肺炎及肺炎合并心衰时血浆ANP浓度的变化，并与正常小儿进行对比，以探讨肺炎及合并心衰时血中ANP含量的变化规律。
, 百拇医药
资料与方法
一、研究对象
选择1988年12月1日～1989年3月30日在我院住院的婴幼儿肺炎患儿，年龄1个月～3岁。依据小儿肺炎防治方案[2]标准诊断。部分患儿于采血当日做了多普勒超声心动图检查。患儿均无原发性心、肾疾患及水电解质紊乱。
将患儿分为普通肺炎组和肺炎心衰组。普通肺炎组38例，男22例，女16例，平均年龄13.7个月，急性肺炎37例，迁延性肺炎1例，其中血清学证实为病毒性肺炎12例。肺炎心衰组20例，男17例，女3例，平均年龄7.2个月。急性肺炎15例，迁延性肺炎5例，其中血清学证实为病毒性肺炎10例。
选择先天性唇腭裂术前正常儿29例作为正常对照组，其中男18例，女11例，平均年龄11.5个月。
二、方法
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1. 药盒和仪器：ANP放免分析药盒(中国人民解放军总医院提供)，FJ-2003/50Gγ-免疫计数器(西安二六二厂产品)，超声脉冲多普勒显像仪D-3型(美国海恩公司产品)。
2. 标本：普通肺炎组除4例反复感染在病后20天以上采血外，均在发病第4～18天，平均8.6天采血。肺炎心衰组均在诊断心衰后0.5～2天内，平均1.1天采集第1次血，在心衰恢复后第1～19天，平均5.9天采集第2次血。各组均在上午8～10点进食(母乳、牛乳或幼儿I号)后输液前采集颈静脉或股静脉血3ml，采血前安静不器闹，采血时间不超过2分钟，采血后立即置于含10%EDTA30μl和抑肽酶50μl塑料试管中混匀，离心10分钟(3500Υ/min)，取血浆30μl，-20°C冰箱保存待测，测定时复溶后再次离心去沉淀。
3. 方法：按ANP放免分析药盒说明书测定方法进行。采用双管平衡法，批内变异系数<10%，批间变异系数<15%。
, http://www.100md.com
结 果
1. 正常对照组(29例)，血浆ANP浓度为310±121(116～529)pg/ml，性别间无差异。
2. 普通肺炎组(38例)，血浆ANP浓度为424±214(104～876)pg/ml，与对照组比较差异有非常显著意义(t'=2.75, P<0.01)。
3. 肺炎心衰组(20例)，心衰极期血浆ANP浓度为684±367(310～1425)pg/ml，与肺炎及肺炎心衰恢复期比较有明显升高(P<0.01，表1)。
表1 肺炎心衰极期血浆ANP与其它组比较(
±S) 组别例数
, 百拇医药 ANP(pg/ml)
肺炎心衰
20
极期
684±367
恢复期
393±211
普通肺炎组
38
310±121
正常对照组
29
424±214
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4. 不同ANP含量的诊断意义：为探讨对诊断肺炎心衰最有价值的血浆ANP浓度，我们将78例次不同水平ANP含量逐个计算其诊断阳性率、灵敏度和特异性(表2)。可见当以450pg/ml为诊断肺炎心衰界限值时，灵敏度和特异性均较高。表2 不同ANP浓度的诊断意义 ANP(pg/ml)
A
B
C
阳性率(%)
A与B+C比较(%)
A与B比较(%)
A与C比较(%)
例数
, 百拇医药 灵敏度
特异度
灵敏度
特异度
灵敏度
特异度
900～
6
0
1
85.7
30.0
98.3
, 百拇医药 30.0
100.0
30.0
95.0
650～
1
6
0
50.5
35.0
87.9
35.0
84.2
, 百拇医药
35.0
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550～
2
4
3
39.1
45.0
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5. 肺炎心衰组，7例于极期和恢复期、3例于极期分别做了多普勒超声心动图检查，结果表明，心衰极期右室径(RVD)和平均肺动脉压(
)均比恢复期增加，差异有非常显著意义(P<0.01)；射血分数(EF)略有增加但差异不显著，心输出量(CO)和左房径(LAD)无明显变化，相关分析发现与ANP和RVD均呈正相关(Υ=0.717，P<0.05；Υ=0.602，P<0.05)，而ANP与RVD无相关(Υ=0.33，P<0.05)。讨 论, 百拇医药
ANP通过利钠、利尿、扩血管、降血压等生理作用参与心血管功能和水盐代谢的调节[3]。并为临床心血管及水电解质代谢紊乱等疾患的病因、病理生理、诊断和治疗研究开辟了一条新途径。
当婴幼儿患肺炎时，血浆ANP浓度增高，这是由于支气管痉挛，支气管粘膜和肺泡发生炎症、水肿导致通换气障碍，使肺合成和释放各种生物活性物质如组织胺、血管紧张素II引起二氧化碳潴留、缺氧、酸中毒而引起肺动脉痉挛。曹思佑等[4]证实婴幼儿肺炎极期均合并不同程度的肺动脉高压，James[5]等发现缺氧引起肺动脉高压时右心房张力增加，ANP分泌相应增加。我们发现血浆ANP与平均肺动脉压呈正相关。这可解释肺炎无心衰时血浆ANP浓度增高的原因。可见，肺炎时血浆ANP浓度变化似可作为判断肺动脉压升高的指标，以便合理应用扩血管药物。
肺炎时由于肺动脉高压，心脏后负荷增加。当病情加重肺动脉压进一步增高则导致心脏功能失代偿，心肌收缩力下降，心腔扩大，进而使右房压力增高，右房扩张，因而刺激右房ANP分泌使血中ANP浓度增高。此外，肺炎时抗利尿激素分泌异常增多，从而使水钠潴留，血容量增多，静脉回心血量增加，也使右房进一步充盈扩张，促进ANP分泌。
, 百拇医药
有人对成人心衰研究，证实心衰时有左房径扩大和压力的增加，而心排指数和射血分数均下降，且与血中ANP呈负相关[6，7]。但本实验中7例所做的多普勒超声心动图检查显示，肺炎心衰时，左房径和心输出量无变化，射血分数略有增加，差异无显著性。我们认为，肺炎时由于肺静脉淤血，左心回心血量并无增加，故左房不大，肺炎心衰多为肺动脉高压所致右心衰，相关分析发现平均肺动脉压和右室径呈正相关。心衰时心脏增加ANP的分泌，通过其利钠、利尿作用以减轻心脏前负荷，通过扩血管作用减轻心脏后负荷。此外，ANP还有抑制抗利尿激素异常分泌作用[3]。当心衰恢复时ANP分泌相应减少，本文观察心衰恢复后(肺炎尚未完全恢复)血浆ANP浓度恢复至正常或接近正常，表明ANP分泌也有自我调节机制。
总之，诊断肺炎心衰临床指标易受其它因素影响，故血浆ANP浓度变化可作为诊断心衰和监测抗心衰疗效的较客观的实验室指标之一。我们初步提出如下标准供临床参考：当肺炎时血浆ANP浓度≥450pg/ml时，结合临床表现可认为有心衰，其灵敏度为75%；当抗心衰治疗后血浆ANP浓度仍≥450pg/ml，则表明心衰未控制的可能性为75%(灵敏度75%)；若<450pg/ml，则有60%的可能为心衰已控制(特异性为60%)
, 百拇医药
参考文献
1. Cernacek P, et al. Atrial Natriuretic Peptide: Blood levels in human disease and their measurement Clin Biochem 1988；21：5.
2. 中华人民共和国卫生部.小儿肺炎防治方案.中华儿科杂志 1987；25：47.
3. 谢翠微，汤健. 心钠素研究进展. 中华医学杂志 1986；66：51.
4. 曹思佑，等.婴幼儿肺炎肺动脉压和右心功能的估价. 中华儿科杂志 1984；22：205.
5. James C, et al. Alterations in atrial and plasma atrial natruretic factor (ANF)content during development of hypoxia-induced pulmonary hypertension in the rat. Proc Soc Exp Biol Med 1986；181：459.
6. Hara H, et al. Plasma atrial natriuretic peptide level as an index for the severity of congestrve heart failure. Clin Cardiol 1987；10：437.
7. Kouichi O, et al. Plasma atrial natriuretic factor in congestive heart failure. Lancet 1986;1:106.
(1989年7月17日收稿 同年11月29日修回), http://www.100md.com