小儿病毒性心肌炎远期预后观察
作者：九省市心肌炎协作组* (李家宜 宁寿葆 逯志超 张风薇 马越明 伍曼玲 蒋美玲 蒋美玲)
单位：1.首都儿科研究所 邮政编码 100045 2.上海医大儿科医院 3.兰州医学院附二院 4.武汉市儿童医院 5.昆明儿童医院 6.广州市儿童医院 7.福州协和医院
关键词：心肌炎；柯萨奇病毒；预后；儿童
中华医学杂志900301
提要 对经病毒学证明了的85例小儿病毒性心肌炎进行了96±24个月的长期随访。85例中63例痊愈，14例遗留轻度后遗症，3例转为慢性，5例死亡。存活者遗留阳性体征及X线、心电图、超声心动图改变不多。转为慢性者临床表现似扩张型心肌病。死亡原因主要是心力衰竭和猝死。强调了早期行病毒学检查、早期诊断和早期及坚持治疗的重要性。
, http://www.100md.com 近年来，病毒性心肌炎已受到临床广泛的重视，但病程中得到病毒学证明相当困难，主因必须在患病的早期进行病毒学检查，才能获得阳性结果。国内外获较多阳性数的报告也很少[1]。为了了解本病的远期预后，我们协作组对七省市(北京、上海、甘肃、湖北、云南、广东、福建)在1978～1980年九省市(其中两省未进行病毒学检查)诊治的1709例中原病毒学阳性的病例[2]，进行了系统随诊观察。现对随诊到的85例进行分析。
材料和方法
一、一般资料
85例中包括：上海21例、北京20例、甘肃17例、湖北10例、云南7例、广东6例、福建4例。患儿发病年龄为2个月～13岁9个月，平均6±4岁。入院时80例为急性期，5例为迁延期。
二、病毒学检查方法
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在1978～1980年患儿入院时，取粪便、咽拭子和血液标本进行病毒学检查，包括：(1)病毒分离及鉴定；(2)血。。清特异性病毒中和抗体滴度测定，以后3～6周再取血作血清中抗体测定。凡病毒分离阳性和/或双份血清中和抗体滴度4倍以上升高或降低血清标本都判定为阳性。结果按Lerner氏标准[3]，分为高度、中度或低度关联。即(1)凡从患者心肌、心包、心包液或心内膜分离到病毒为高度关联；(2)从患者粪便、咽拭子或血液分离到病毒且在恢复期血清中与分离到的病毒同型的抗体滴度，较第一份血清升高或降低4倍以上，两者之一单项阳性为低度关联。
三、随诊方法
根据病情需要进行临床随诊，包括：病历、体检、心电图、X线及超声心动图检查。出院后1年内每1～3个月随诊1次，好转稳定后，0.5～1年随诊1次，以后每1～2年1次，最后2～4年1次。存活的80例中，随诊时间23～122个月，平均96±4个月，其中76.25%在8年以上。如上述5种随诊内容皆正常，有条件的单位都作了运动试验，凡运动试验阴性者判为痊愈，少数无条件进行运动试验者，于3～6个月后重新复查，如仍各项正常，亦判为痊愈。
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结 果
一、病原学
85例入院后得到了不同程度的病毒学证明。其中高度关联1例，入院抢救17小时死亡，立即取心肌标本进行病毒分离，结果证明为埃可(ECHO)B型病毒[4]；中度关联12例，均从粪便分离到病毒，同时与之同型的病毒血清抗体滴度4倍以上升高，包括：柯萨奇病毒B3例，ECHO病毒2例，腺病毒6例，肠道病毒未定型1例；其余72例属低度关联，包括：双份血清抗体滴度4倍以上升高50例，粪便病毒分离阳性19例，血液病毒分离阳性3例(附表)
附表 85例小儿病毒性心肌炎病毒检查结果 病毒种类
双份血清抗体
4倍以上升高
病毒分离阳性
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双份血清抗缺体
4倍升高且粪
便同型病毒阳性
粪、咽拭
血
心肌
柯萨奇病毒型别
B2
9
0
0…
0
B3
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13
0
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1
B4
9
0
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0
B5
6
0
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1
B6
3
0
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1
B1+B2
1
0
0…
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B2+B3+B5
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1
0
0…
0
ECHO病毒型别
1
0
1
1…
0
3
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1
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5
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11
1
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1
13………
1…
23
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1
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25
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1
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29
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1
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33
1
0
0…
0
灰质炎病毒I型
0
1
0…
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肠道病毒未定型
0
6
2…
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腺病毒型别
1
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1
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0
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1
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4
5
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0
7
1
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2
未定型
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1
1
0…
0
呼吸道合胞病毒
1
0
0…
0
流感病毒B型
2
0
0…
0
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合计
50
19
3
1
12
85例中以柯萨奇病毒B最多，共45例，占52.9%；其次为腺病毒16例，占18.8%；再为ECHO病毒11例，占12.9%。病原分布与国外报道的以柯萨奇病毒为主的情况一致。
二、转归
85例中63例(74.1%)痊愈；14例(16.5%)留轻度后遗症，阳性发现包括早搏10例、 I 度房室传导阻滞2例、不完全右束支传导阻滞1例、左前分支阻滞1例及心脏轻度增大5例；3例(3.5%)转为慢性；5例(5.9%)死亡。
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三、存活者遗留的异常发现
大部分患儿原入院时的异常发现已消失，在留有后遗症和转为慢性的病例中，有以下改变。
1.临床体征：末次复查时留有早搏9例、心尖部1～2级收缩期吹风样杂音2例、心率快1例(指安静时心率婴儿>160次，幼儿>140次，儿童>120次)，与原入院体征对比减少甚多。入院时心力衰竭9例、心源性休克3例、心跳呼吸骤停及阿斯综合征各1例，体检有：心率快50例、肝肿大40例、第1心音低钝37例、心杂音38例、早搏33例、叩诊心大13例及奔马律5例等。
2.心电图改变：末次复查发现除早搏10例(1例体检未闻到)外，有ST段偏移、I度房室传导阻 滞、不完全右束支持传导阻滞和心房大各2例，窦房阻滞和左前分支阻滞各1例。而在入院时，心电图改变多种多样，包括：早搏36例、T波改变26例、ST段偏移21例、房室传导阻滞19例(I 度13例、II度6例)、阵发性心动过速6例(室上性和室性各3例)、心室肥厚6例(右室5例、左室1例)、心房大及不完全右束支传导阻滞各2例、窦房阻滞、左前分支阻滞及双束支阻滞各1例等。
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3.心脏X线检查：末次随诊查74例，其余系末次体检正常且前次X线检查正常者末次未予复查。尚存导常有：左室大、右室大和普大各1例。而初入院时心脏普大26例、左室大7例、右室大3例、右房大2例、肺淤血2例、心搏弱5例。
4.超声心动图检查：过去超声检查已恢复正常且末次体检正常者，末次未予复查。复查57例中，尚存右室腔大3例、左室腔大2例、右房大、多房室大及左室后壁增厚各1例。对比入院时有：右室腔大9例，左室腔大7例，左房大4例，左室后壁增厚3例，多房室大，室间隔增厚、左室流出道增长率宽各两例，右房大及右室流出道增宽各1例和心包积液4例。
可见几年随诊后，各种异常改变有大幅度的减少。
四、慢性病例
3例的病原分别为：柯萨奇病毒B3，柯萨奇病毒B2、B3、B5混合及ECHO33型血清中和抗体滴度4倍以上升高。随诊时间各为 8.9、9及3.7年。末次随诊时遗留症状：心悸及气短1例，乏力和心律不齐1例，另1例症状不明显。心电图改变为：ST-T改变及Q-T间期延长1例；II0窦房阻滞1例；心房大及低电压1例。X线检查发现1例心呈普大型，1例左室大，另1例心影丰满。超声心动图发现：左室腔大、右室腔大和左室后壁增厚各1例。根据临床和以上检查发现，酷似心肌病。3例转为慢性的原因：1例治疗不及时，2例未能坚持长期治疗。
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五、死亡病例
5例年龄分别为：2个月、9个月、3岁和11岁(2 例)病原证明为：ECHOB型病毒(死后心肌分离到)，高度以关联；腺病毒性3型(粪便及咽拭子分离到，且双份血清腺病毒3型中和抗体4倍以上升高)，中度关联；柯萨奇病毒B2(双份血清柯萨奇病毒B2中和抗体4倍以上升高)，低度关联；腺病毒7型(粪便及咽拭分离到)，低度关联；柯萨奇病毒B3(双份血清柯萨奇病毒中和抗体4倍以上升高)，低度关联。除1例发病7个月入院外，其余都在病后2.5个月内入院。其中第1例只有5天上呼吸感染病史，来院时呼吸心跳骤停，抢救17小时后死亡。5例皆病情严重，除第1例外，都有不同程度的心力衰竭。其他4例死亡时间为：1例入院1个月后死于心力衰竭，另3例好转出院后18天，1个月和2.5年病情加重死于家中。死亡主要原因是心力衰竭控制不理想或猝死。
讨 论
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一、病原学诊断问题
八十年代以来，国外诊断心肌炎主要根据心内膜心肌活检，并提出了达拉斯诊断标准[5]，已为国外多 数学者所采用。活检标本如具备心肌细胞坏死或变性，同时有间质炎性浸润，就可以诊断为心肌炎，但很少能从活检标本中分离到病毒[6]。所以这只是病理学论断，而不是病原学诊断依据。而病毒在心脏停留时间很短，国外资料报道多数不超过感染后10天。而我们对小鼠感染柯萨奇病毒后，1周以内95～100%可从心肌中分离到病毒，而到2周，多已不再能分离到[7]。而心肌炎患儿极少有在感染1周内出现心脏症状，因心脏(而不是上呼吸道感染)问题来就诊的多数是在感染2周以后，从而活检标本很难分离到病毒。所在临床病毒学诊断主要靠病毒分离(粪便和咽拭子为主)和双份血清滴度上升或下降4倍以上，因粪便排毒和咽部带毒时间较长，甚至1～2个月以上，而双份血清可以在发病2个月以内进行对比，对临床比较实用。但由于患儿家长配合问题，能得到全套标本也并非易事。临床和实验室需密切配合。在病毒学阳性的同时，有心脏症状、阳性体征的和心电图、超声心动图异常改变以及X线检查多例阳性，虽84例未从心脏取得病毒，但病毒性心肌炎的诊断可以成立。
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二、临床诊断问题
由于临床治疗的需要和病毒学诊断的困难，国内成人和小儿都制订了病毒性心肌炎临床诊断标准[8，9]，已广泛得到承认。日本也在八十年代初制订了小儿心肌炎诊断标准[10]，与我国现用标准比较大同小异。1983年Fenoglio [11]提出心肌炎分类和临床表现，为某些英美学者所引用，他提出的与前述几个标准有明显的不同。Fenoglio根据所治34例心内膜活检和尸检证明的心肌炎，结合临床将心肌炎分为：急性心肌炎、急进性心肌炎和慢性心肌炎。此34例皆系危重病人，其中22例死亡，包括大部分急性心肌和全部急进性心肌炎，慢性心肌炎虽无死亡，但多数心脏大，心力衰竭虽已控制，但仍时有反复。三类病例虽临床过程和预后不同，但诊断都有程度不同的心力衰竭，实际是无心力衰竭者不够诊断心肌炎任何一类的条件。日本小儿心肌疾病研究委员会制定的病毒性和特发性急性心肌炎诊断标准[10]，是根据心脏症状、体征、X线示心脏增大、心电图改变、心功能改变、心肌酶谱增高和血清病毒抗体滴度升高为依据，和前述我国两个诊断标准接近，三者都未强调必须有心力衰竭。我们认为如必须把心力衰竭作为一个诊断条件，则必使相当一部分轻及中型病例不能得到及时的诊断和治疗，甚至贻误病情。这是不宜推广的。本组85例中，轻型和中型病例占多数，也符合一般疾病规律，即轻型多、中型次之，重型少。文献也有报道，轻症病例在有心脏症状时，只有短期的心电图ST-T改变，特别是在柯萨奇病毒感染流行时发现的早期病例，临床表现不重，心电图、X线等客观检查发现不多，此等病例需要及时诊断，早期治疗，可早期痊愈。因此我们强调：不宜等到发生心力衰竭才诊断，而要在疾病的早期进行临床诊断，早期进行病毒学检查，早期治疗。
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三、治疗和预后问题
病毒性心肌炎无特异性治疗方法。我们采用综合治疗方法，包括：(1)卧床休息至少3个月，有心力衰竭者的酌情延长。以后限制活动量；(2)给以自由基清除剂，急性期先静脉推注维生素C100～200mg/kg1 个月；以后肌注辅酶Q101～3个月，再用维生素E加肌苷口服维持；(3)抢救心源性休克，第1日内静注维生素C3～5次，辅以静滴阿拉明和多巴胺，好转后渐减量、停用；(4)控制心力衰竭；(5)及时纠正快速心律失常。必要时加用能量合剂或极化液。经如上方法治疗，本组治愈率74.1%；病死率5.9%，转为慢性及留后遗症者不多，效果较好。
本组治愈率较高也有另外因素：(1)绝大多数是早期病例，发病1个月内者78.8%，而晚期病例病毒检查多已转阴，不能归入本组；(2)因本组系科研病例，能按计划持随诊，较之一般病例能较好坚持治疗，也是一个重要条件。据此，临床医师应注意本病的早期诊断、早期治疗并长期坚持，以争取较好的预后。
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转为慢性者，除心电图改变外，主要以心腔增大为主，再为室壁增厚，似扩张型心肌病，如他们在病的后期来诊，错过了病毒学检查阳性的时机，就很可能诊断为心肌病。文献报道，很多临床诊断为心肌病的患者，经心内膜心肌活检证明为心肌炎[12]。这也支持一部分扩张型心肌病是病毒性心肌炎的后果这种学说。据此，为了鉴别诊断，应争取进行心内膜心肌活检。
参考文献
1.Sainani GS,et al.Heart disease caused by coxsackie virus B infection.Br Heart J 1975;37:819.
2.九省市心肌炎协作组.九省(市)小儿病毒性心肌炎发病调查，中华儿科杂志1982；20：23.
3.Lerner AM,Wilson F M.Virus cardiomyopathy .Prog Med Virol 1973;15:63.
, 百拇医药
4.李家宜，等.ECHO 13型病毒性心肌炎，中华儿科杂志1985；23：272.
5.Aretz HT,et al .Myocarditis,a histopathologic definition and classification .Am J Cardiovasc Pathol 1987;1:3.
6.Daly K,et al.Acute myocarditis;role of histological and virological examination in the diagnosis and assessment of immunosupptessive treatment .Br Heat J1984;51:30.
7.王慧瑛，等 柯萨奇B4所致小鼠心肌炎.中国医学科学院学报1984；6：300.
, 百拇医药
8.中华内科杂志编委会.全国心肌炎心肌病专题座谈会纪要[附件]成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准(草案).中华内科杂志1987；26：600.
9.九省市心肌炎协作组.病毒性心肌炎诊断依据参考(摘要).中华儿科杂志1981；19：62.
10.Osahiro Takanashi et al.Myocarditis in children clinical findings and myocardial biopsy findings Jpn Circ J 1983;47:1298 .
11.Fenoglio JJ,et al.Diagnosis and classification of myocarditis by endomyocardal biopay .N Eng J Med 1983;308:12.
12.Zee-Cheng CS ,et al.High incidence of myocarditis by endomyocardial biopsy in patients with idiopathic congestive cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 1984;3:63.
(1989年6月1日收稿 同年10月21日修回), 百拇医药
单位：1.首都儿科研究所 邮政编码 100045 2.上海医大儿科医院 3.兰州医学院附二院 4.武汉市儿童医院 5.昆明儿童医院 6.广州市儿童医院 7.福州协和医院
关键词：心肌炎；柯萨奇病毒；预后；儿童
中华医学杂志900301
提要 对经病毒学证明了的85例小儿病毒性心肌炎进行了96±24个月的长期随访。85例中63例痊愈，14例遗留轻度后遗症，3例转为慢性，5例死亡。存活者遗留阳性体征及X线、心电图、超声心动图改变不多。转为慢性者临床表现似扩张型心肌病。死亡原因主要是心力衰竭和猝死。强调了早期行病毒学检查、早期诊断和早期及坚持治疗的重要性。
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材料和方法
一、一般资料
85例中包括：上海21例、北京20例、甘肃17例、湖北10例、云南7例、广东6例、福建4例。患儿发病年龄为2个月～13岁9个月，平均6±4岁。入院时80例为急性期，5例为迁延期。
二、病毒学检查方法
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在1978～1980年患儿入院时，取粪便、咽拭子和血液标本进行病毒学检查，包括：(1)病毒分离及鉴定；(2)血。。清特异性病毒中和抗体滴度测定，以后3～6周再取血作血清中抗体测定。凡病毒分离阳性和/或双份血清中和抗体滴度4倍以上升高或降低血清标本都判定为阳性。结果按Lerner氏标准[3]，分为高度、中度或低度关联。即(1)凡从患者心肌、心包、心包液或心内膜分离到病毒为高度关联；(2)从患者粪便、咽拭子或血液分离到病毒且在恢复期血清中与分离到的病毒同型的抗体滴度，较第一份血清升高或降低4倍以上，两者之一单项阳性为低度关联。
三、随诊方法
根据病情需要进行临床随诊，包括：病历、体检、心电图、X线及超声心动图检查。出院后1年内每1～3个月随诊1次，好转稳定后，0.5～1年随诊1次，以后每1～2年1次，最后2～4年1次。存活的80例中，随诊时间23～122个月，平均96±4个月，其中76.25%在8年以上。如上述5种随诊内容皆正常，有条件的单位都作了运动试验，凡运动试验阴性者判为痊愈，少数无条件进行运动试验者，于3～6个月后重新复查，如仍各项正常，亦判为痊愈。
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结 果
一、病原学
85例入院后得到了不同程度的病毒学证明。其中高度关联1例，入院抢救17小时死亡，立即取心肌标本进行病毒分离，结果证明为埃可(ECHO)B型病毒[4]；中度关联12例，均从粪便分离到病毒，同时与之同型的病毒血清抗体滴度4倍以上升高，包括：柯萨奇病毒B3例，ECHO病毒2例，腺病毒6例，肠道病毒未定型1例；其余72例属低度关联，包括：双份血清抗体滴度4倍以上升高50例，粪便病毒分离阳性19例，血液病毒分离阳性3例(附表)
附表 85例小儿病毒性心肌炎病毒检查结果 病毒种类
双份血清抗体
4倍以上升高
病毒分离阳性
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双份血清抗缺体
4倍升高且粪
便同型病毒阳性
粪、咽拭
血
心肌
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呼吸道合胞病毒
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流感病毒B型
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合计
50
19
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85例中以柯萨奇病毒B最多，共45例，占52.9%；其次为腺病毒16例，占18.8%；再为ECHO病毒11例，占12.9%。病原分布与国外报道的以柯萨奇病毒为主的情况一致。
二、转归
85例中63例(74.1%)痊愈；14例(16.5%)留轻度后遗症，阳性发现包括早搏10例、 I 度房室传导阻滞2例、不完全右束支传导阻滞1例、左前分支阻滞1例及心脏轻度增大5例；3例(3.5%)转为慢性；5例(5.9%)死亡。
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三、存活者遗留的异常发现
大部分患儿原入院时的异常发现已消失，在留有后遗症和转为慢性的病例中，有以下改变。
1.临床体征：末次复查时留有早搏9例、心尖部1～2级收缩期吹风样杂音2例、心率快1例(指安静时心率婴儿>160次，幼儿>140次，儿童>120次)，与原入院体征对比减少甚多。入院时心力衰竭9例、心源性休克3例、心跳呼吸骤停及阿斯综合征各1例，体检有：心率快50例、肝肿大40例、第1心音低钝37例、心杂音38例、早搏33例、叩诊心大13例及奔马律5例等。
2.心电图改变：末次复查发现除早搏10例(1例体检未闻到)外，有ST段偏移、I度房室传导阻 滞、不完全右束支持传导阻滞和心房大各2例，窦房阻滞和左前分支阻滞各1例。而在入院时，心电图改变多种多样，包括：早搏36例、T波改变26例、ST段偏移21例、房室传导阻滞19例(I 度13例、II度6例)、阵发性心动过速6例(室上性和室性各3例)、心室肥厚6例(右室5例、左室1例)、心房大及不完全右束支传导阻滞各2例、窦房阻滞、左前分支阻滞及双束支阻滞各1例等。
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3.心脏X线检查：末次随诊查74例，其余系末次体检正常且前次X线检查正常者末次未予复查。尚存导常有：左室大、右室大和普大各1例。而初入院时心脏普大26例、左室大7例、右室大3例、右房大2例、肺淤血2例、心搏弱5例。
4.超声心动图检查：过去超声检查已恢复正常且末次体检正常者，末次未予复查。复查57例中，尚存右室腔大3例、左室腔大2例、右房大、多房室大及左室后壁增厚各1例。对比入院时有：右室腔大9例，左室腔大7例，左房大4例，左室后壁增厚3例，多房室大，室间隔增厚、左室流出道增长率宽各两例，右房大及右室流出道增宽各1例和心包积液4例。
可见几年随诊后，各种异常改变有大幅度的减少。
四、慢性病例
3例的病原分别为：柯萨奇病毒B3，柯萨奇病毒B2、B3、B5混合及ECHO33型血清中和抗体滴度4倍以上升高。随诊时间各为 8.9、9及3.7年。末次随诊时遗留症状：心悸及气短1例，乏力和心律不齐1例，另1例症状不明显。心电图改变为：ST-T改变及Q-T间期延长1例；II0窦房阻滞1例；心房大及低电压1例。X线检查发现1例心呈普大型，1例左室大，另1例心影丰满。超声心动图发现：左室腔大、右室腔大和左室后壁增厚各1例。根据临床和以上检查发现，酷似心肌病。3例转为慢性的原因：1例治疗不及时，2例未能坚持长期治疗。
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五、死亡病例
5例年龄分别为：2个月、9个月、3岁和11岁(2 例)病原证明为：ECHOB型病毒(死后心肌分离到)，高度以关联；腺病毒性3型(粪便及咽拭子分离到，且双份血清腺病毒3型中和抗体4倍以上升高)，中度关联；柯萨奇病毒B2(双份血清柯萨奇病毒B2中和抗体4倍以上升高)，低度关联；腺病毒7型(粪便及咽拭分离到)，低度关联；柯萨奇病毒B3(双份血清柯萨奇病毒中和抗体4倍以上升高)，低度关联。除1例发病7个月入院外，其余都在病后2.5个月内入院。其中第1例只有5天上呼吸感染病史，来院时呼吸心跳骤停，抢救17小时后死亡。5例皆病情严重，除第1例外，都有不同程度的心力衰竭。其他4例死亡时间为：1例入院1个月后死于心力衰竭，另3例好转出院后18天，1个月和2.5年病情加重死于家中。死亡主要原因是心力衰竭控制不理想或猝死。
讨 论
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一、病原学诊断问题
八十年代以来，国外诊断心肌炎主要根据心内膜心肌活检，并提出了达拉斯诊断标准[5]，已为国外多 数学者所采用。活检标本如具备心肌细胞坏死或变性，同时有间质炎性浸润，就可以诊断为心肌炎，但很少能从活检标本中分离到病毒[6]。所以这只是病理学论断，而不是病原学诊断依据。而病毒在心脏停留时间很短，国外资料报道多数不超过感染后10天。而我们对小鼠感染柯萨奇病毒后，1周以内95～100%可从心肌中分离到病毒，而到2周，多已不再能分离到[7]。而心肌炎患儿极少有在感染1周内出现心脏症状，因心脏(而不是上呼吸道感染)问题来就诊的多数是在感染2周以后，从而活检标本很难分离到病毒。所在临床病毒学诊断主要靠病毒分离(粪便和咽拭子为主)和双份血清滴度上升或下降4倍以上，因粪便排毒和咽部带毒时间较长，甚至1～2个月以上，而双份血清可以在发病2个月以内进行对比，对临床比较实用。但由于患儿家长配合问题，能得到全套标本也并非易事。临床和实验室需密切配合。在病毒学阳性的同时，有心脏症状、阳性体征的和心电图、超声心动图异常改变以及X线检查多例阳性，虽84例未从心脏取得病毒，但病毒性心肌炎的诊断可以成立。
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二、临床诊断问题
由于临床治疗的需要和病毒学诊断的困难，国内成人和小儿都制订了病毒性心肌炎临床诊断标准[8，9]，已广泛得到承认。日本也在八十年代初制订了小儿心肌炎诊断标准[10]，与我国现用标准比较大同小异。1983年Fenoglio [11]提出心肌炎分类和临床表现，为某些英美学者所引用，他提出的与前述几个标准有明显的不同。Fenoglio根据所治34例心内膜活检和尸检证明的心肌炎，结合临床将心肌炎分为：急性心肌炎、急进性心肌炎和慢性心肌炎。此34例皆系危重病人，其中22例死亡，包括大部分急性心肌和全部急进性心肌炎，慢性心肌炎虽无死亡，但多数心脏大，心力衰竭虽已控制，但仍时有反复。三类病例虽临床过程和预后不同，但诊断都有程度不同的心力衰竭，实际是无心力衰竭者不够诊断心肌炎任何一类的条件。日本小儿心肌疾病研究委员会制定的病毒性和特发性急性心肌炎诊断标准[10]，是根据心脏症状、体征、X线示心脏增大、心电图改变、心功能改变、心肌酶谱增高和血清病毒抗体滴度升高为依据，和前述我国两个诊断标准接近，三者都未强调必须有心力衰竭。我们认为如必须把心力衰竭作为一个诊断条件，则必使相当一部分轻及中型病例不能得到及时的诊断和治疗，甚至贻误病情。这是不宜推广的。本组85例中，轻型和中型病例占多数，也符合一般疾病规律，即轻型多、中型次之，重型少。文献也有报道，轻症病例在有心脏症状时，只有短期的心电图ST-T改变，特别是在柯萨奇病毒感染流行时发现的早期病例，临床表现不重，心电图、X线等客观检查发现不多，此等病例需要及时诊断，早期治疗，可早期痊愈。因此我们强调：不宜等到发生心力衰竭才诊断，而要在疾病的早期进行临床诊断，早期进行病毒学检查，早期治疗。
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三、治疗和预后问题
病毒性心肌炎无特异性治疗方法。我们采用综合治疗方法，包括：(1)卧床休息至少3个月，有心力衰竭者的酌情延长。以后限制活动量；(2)给以自由基清除剂，急性期先静脉推注维生素C100～200mg/kg1 个月；以后肌注辅酶Q101～3个月，再用维生素E加肌苷口服维持；(3)抢救心源性休克，第1日内静注维生素C3～5次，辅以静滴阿拉明和多巴胺，好转后渐减量、停用；(4)控制心力衰竭；(5)及时纠正快速心律失常。必要时加用能量合剂或极化液。经如上方法治疗，本组治愈率74.1%；病死率5.9%，转为慢性及留后遗症者不多，效果较好。
本组治愈率较高也有另外因素：(1)绝大多数是早期病例，发病1个月内者78.8%，而晚期病例病毒检查多已转阴，不能归入本组；(2)因本组系科研病例，能按计划持随诊，较之一般病例能较好坚持治疗，也是一个重要条件。据此，临床医师应注意本病的早期诊断、早期治疗并长期坚持，以争取较好的预后。
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转为慢性者，除心电图改变外，主要以心腔增大为主，再为室壁增厚，似扩张型心肌病，如他们在病的后期来诊，错过了病毒学检查阳性的时机，就很可能诊断为心肌病。文献报道，很多临床诊断为心肌病的患者，经心内膜心肌活检证明为心肌炎[12]。这也支持一部分扩张型心肌病是病毒性心肌炎的后果这种学说。据此，为了鉴别诊断，应争取进行心内膜心肌活检。
参考文献
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3.Lerner AM,Wilson F M.Virus cardiomyopathy .Prog Med Virol 1973;15:63.
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5.Aretz HT,et al .Myocarditis,a histopathologic definition and classification .Am J Cardiovasc Pathol 1987;1:3.
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7.王慧瑛，等 柯萨奇B4所致小鼠心肌炎.中国医学科学院学报1984；6：300.
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8.中华内科杂志编委会.全国心肌炎心肌病专题座谈会纪要[附件]成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准(草案).中华内科杂志1987；26：600.
9.九省市心肌炎协作组.病毒性心肌炎诊断依据参考(摘要).中华儿科杂志1981；19：62.
10.Osahiro Takanashi et al.Myocarditis in children clinical findings and myocardial biopsy findings Jpn Circ J 1983;47:1298 .
11.Fenoglio JJ,et al.Diagnosis and classification of myocarditis by endomyocardal biopay .N Eng J Med 1983;308:12.
12.Zee-Cheng CS ,et al.High incidence of myocarditis by endomyocardial biopsy in patients with idiopathic congestive cardiomyopathy J Am Coll Cardiol 1984;3:63.
(1989年6月1日收稿 同年10月21日修回), 百拇医药