颅脑外伤病人的短潜时体感诱发电位及脑干听觉诱发电位研究
作者：刘窗溪 吴若秋 安怀略 隋健美
单位：(贵阳医学院附属医院神经外科 550001)
关键词：脑损伤；诱发电位；神经系统
中华医学杂志900505
提要 采用NT+W值、da、db、b/a等指标分析方法对115例颅脑外伤病人直行了短潜时体感诱发电位(SSEP)及脑干听觉诱发电位(BAEP)检查，结果109例病人有SSEP异常(占94.8%)、55例病人BAEP异常(47.8%)。其中55例BAEP异常病人中35例有吸神经损伤、外耳道阻塞及伤前听力障碍表现。半年后对27例病人复查SSEP，19例有不同程度异常，但最终有22例恢复良好，5例轻度伤残。表明对脑外伤后昏迷病人同时行SSEP、BAEP测定有助于确定脑的损伤部位并发现去大脑和去皮层强直主要是大脑半球严重损伤所致。
, 百拇医药
短潜时体感诱发电位(SSEP)及脑干听觉诱发电位(BAEP)能反映神经系统一定的功能状况，已逐渐被用来预测颅脑外伤病人的预后，观察病情演变及确定损伤部位等[1]。我们于1987年4月～1988年3月对115例颅外伤病人进行了SSEP、BAEP测定，以探讨这两种脑诱发电位在颅脑外病人的中的价值。
材料与方法
颅脑外伤病人115例，男91例，女24例；年龄6～80岁，平均37.2岁，59岁以下96例，60岁以上19例。其中脑挫裂伤并硬膜下血肿或水瘤47例(其中15例有继发性脑干损伤)，原发性脑干损伤10例。正常对照组为本实验室曾报道的193人SSEP及63人BAEP的正常值[2，3]，以60岁为界分两个年龄组。
脑诱发电位检查方法(日本光电Neuropack脑诱发电位检查仪)：(1)SSEP：用波宽0.1ms、每秒5次的方波刺激腕部正中神经，从Erb氏点、C2点及Shagaas氏点记录诱发电位。带通范围50～30Hz，叠加256次，分析时间为20ms及50ms。(2)BAEP：用波宽0.1ms、频率4000Hz、每秒10次、极性交替的短声刺激，记录电极置于头顶，负极置于耳垂，FPz接地，带通范围为50～3000Hz，叠加2000次。
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病人首次脑诱发电位测定在伤后21～96小时(平均37小时)者98例(85.2%)，其中27例严重脑外伤者在伤后6个月复查SSEP。伤后4～14天(平均8天9小时)测定者17例(占14.8%)。脑诱发电位检查的同时行格拉斯哥昏迷计分(简称GCS)。
SSEP、BAEP诊断标准：采用NT+W、da、db、及b/a等指标对SSEP进行分析。NT+W值=N20-1.31N9，da=两侧小b/大b，b/a为原发感觉皮层主反应电位N20的正相电位(b)与负相电位(a)之比值[2，4]。SSEP的NT+W值大于均值+2.5s为异常，波幅低于双侧N20之比值即da、db的均值-2s为降低，b/a超出均值±2s为异常[4]。BAEP峰潜时(PL)及峰间潜时(IPL)大于均值+2.5s为异常[5]。
结 果
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一、病人SSEP检查及随访结果
115例颅脑外伤病人中，SSEP异常者109例(占94.8%)。其双侧或单侧N20电平坦者27例；双侧或单侧NT+W值延长或伴有N20波幅降低、b/a异常者27例；双侧NT+W值在正常范围，但其左右侧差值延长或伴N20波幅降低、b/a异常者55例。正常者6例。在异常SSEP的病人中，NT+W值延长者89例(占81.7%)，da、db、b/a总异常人数77例(占70.6%)。两者间差异无显著性(x2=2.133，P〉0.05)。伤后6个月复查SSEP的27例中，19例表现有不同程度的异常(占70.4%)，其中一侧NT+W值延长者1例，NT+W值的左右侧差值延长或伴N20波降低、b/a异常者18例。
二、病人BAEP检查结果
115例颅脑外伤病人中，BAEP正常者60例(占52.2%)。异常者55例(占47.8%)，其中颇底骨折伤及听神经、外耳道阻塞、伤前有听力障碍者35例(占63.6%)。这些病人的BAEP绝大多数表现为双侧或一侧电平坦、双侧或一侧波Ⅰ后延。无上述影响因素的20例BAEP异常者均为脑干损伤(包括原发性和继发性损伤)，表现为：双侧或一侧电平坦者10例；双侧或一侧Ⅲ、Ⅴ波平坦者5例；双侧Ⅰ～Ⅴ波IPL延长者2例；一侧Ⅰ、Ⅲ波平坦，波Ⅴ的PL延长，另一侧Ⅰ～Ⅲ、Ⅰ～Ⅴ波IPL延长者2例；一侧Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波IPL延长者1例。
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讨 论
一、颅脑外伤病人的SSEP
SSEP不受意识、睡眠、中枢神经系统抑制剂等因素影响，且能反映皮层及皮层下感觉传导通路的功能状况，近年来已逐渐用于临床。在分析SSEP时，国内外学者一般采用测定CCT或N9～N20来判断正常或异常。但用这两中方法测出的传导时间受身高、臂长以及周围神经传导速度的影响较大[2，6]。我们用NT+W=N20-1.31N9公式测算SSEP比较准确[2]。我们采用NT+W法并结合分析N20波幅变化来测定115例颅外伤病人的SSEP，异常者109例。其中NT+W值延长者为81.7%；da、db、d/a异常者为70.6%。说明SSEP在诊断脑损伤方面有相当价值，在分析SSEP既要强调传导时间的延长，又不能忽略波幅这一指标的变化。此外，在41例NT+W值正常者中，da、db、b/a总异常人数20例(48.8%)。这些病人波幅改变的机制可能与外伤后大脑皮层的缺血、缺氧有关。SSEP对缺血、缺氧很敏感，脑血流开始减少时，波幅即降低，但峰潜时不受影响[7]。因此一些病人尽管NT+W值在正常范围，但da、db、d/a异常亦有诊断意义。
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伤后6个月复查SSEP27例中，有19例仍有不同程度异常(70.4%)。此结果提示SSEP测定仍以脑外伤急性期更有价值，伤后6个月大部分严重脑外伤病人的受损神经组织电活动功能在此时间内尚未能完全恢复。
行SSEP、CT扫描检查者77例，损伤病灶直接位于顶叶、丘脑、脑干等体感通路者有29例，其SSEP均表现有不同程度异常(占100%)。其中一侧或双侧N20电平坦者7例。病灶位于颞、额、枕叶者48例，其中42例的SSEP异常(占87部5%)。它们主要表现为NT+W值延长或/伴N20波幅降低、b/a异常，无一例呈N20电平坦。由此可见，除病灶直接伤及体感通路引起SSEP异常外，颞、额、枕叶部位的损伤由于颅内血肿的占位压迫、脑水肿以及脑血液循环障碍等间接影响，也导致SSEP异常，其异常程度较直接损伤者轻。7例SSEP表现为N20电平坦者中，桥脑损伤1例，双侧或单侧顶叶严重挫裂伤或并发小范围出血者6例。因此，N20电平坦常提示脑干、顶叶等部位的严重损伤。6例脑挫裂伤、颅内血肿的病人SSEP正常，对照CT扫描发现，属额叶小范围挫裂伤5例，枕叶小范围出血1例。所以，SSEP正常者表明为没有伤及体感通路的脑损伤。
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二、颅脑外伤病人的BAEP
一般认为脑外伤病人的BAEP异常多表示脑干损伤。但本结果表明，如病人有听神经损伤、外耳道阻塞、伤前有听力障碍等影响因素亦可引起BAEP异常。因此，如病人存在这些因素，则异常的BAEP不能用来判断脑干有无损伤。本组资料中重型脑外伤者(GCS=3～8分)24例，其中BAEP异常者17例；中型脑外伤者(GCS=9～12)24例，其中BAEP异常者仅3例。脑干损伤者25例，排除前述影响因素者20例，其BAEP均有不同程度异常，异常程度与病情轻重基本一致。这20例病人中死亡18例。提示正常的BAWP不能说明病情不严重，BAEP异常指示病人预后不佳。
从Greenberg等[1]的动物实验和临床观察表明，多种脑诱发电位检查有助于判断昏迷病人的脑损伤部位。本组10例昏迷病人(GCS3～8分)同时行SSEP、BAEP、CT扫描检查，大脑半球损伤7例，其BAEP均正常，而SSEP均表现出不同程度异常；幕上病损伴一侧小脑幕切迹疝者2例，其SSEP和BAEP均有异常表现；桥脑挫裂伤1例，其SSEP和BAEP也均异常。因此，急性颅脑外伤昏迷病人如仅有SSEP异常，而BAEP正常，则提示损伤部位主要在幕上，如BAEP和SSEP同时异常则损伤部位除幕上外尚可能同时伴有幕下特别是脑干损伤，或为单纯的原发性脑干损伤。
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过去认为颇脑外伤后出现去皮层或去大脑强直是由脑干损伤引起的。本资料中伤后出现典型去皮层和去大脑强直者共4例，其诱发电位表现为双侧SSEP的N20平坦者1例；一侧N20平坦者3例，其中1例伴对侧b/a降低。4例病人中双侧BAEP正常者3例，1例由于并发一侧小脑幕切迹疝而表现为同侧Ⅲ～Ⅴ波平坦。上述结果表明去皮层或去大脑强直可能主要是大脑半球广泛性严重损伤所致，而脑干损伤是次要的，此与Greenberg等[1]的实验结果相同。
参考文献
1. Greenberg RP, et al. Nonivasive localization of brain stem lesion in the cat with multimodality evoked potentials:correlation with human head injury data. J Neurosurg 1981；54：740.
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2. 吴若秋，等.短潜时体感诱发电位的鉴别方法研究.脑电图学与神经精神疾病杂志 1987；4：2.
3. 安怀略，等.正常人短潜时体感诱发电位的分析指标及分组原则研究.贵阳医学院学报 1987；12：174.
4. Walser H, et al. Early cortical median nerve somatosensory evoked potentials.Arch Neurol 1985；42：32.
5. 李文林，等.脑干听觉诱发电位参考值及临床意义.脑电图学与神经精神疾病杂志 1987；3：41.
6. 吴若秋，等.身高及周身神经传导速度对短潜时体感诱发电位各分析指标影响.贵阳医学院学报 1987；12：388.
7. Ropper AH, et al. Evoked potentials in cerebral ischemia. Stroke 1986；17：3.
(1989年1月14日收稿 同年12月28日修回), 百拇医药
单位：(贵阳医学院附属医院神经外科 550001)
关键词：脑损伤；诱发电位；神经系统
中华医学杂志900505
提要 采用NT+W值、da、db、b/a等指标分析方法对115例颅脑外伤病人直行了短潜时体感诱发电位(SSEP)及脑干听觉诱发电位(BAEP)检查，结果109例病人有SSEP异常(占94.8%)、55例病人BAEP异常(47.8%)。其中55例BAEP异常病人中35例有吸神经损伤、外耳道阻塞及伤前听力障碍表现。半年后对27例病人复查SSEP，19例有不同程度异常，但最终有22例恢复良好，5例轻度伤残。表明对脑外伤后昏迷病人同时行SSEP、BAEP测定有助于确定脑的损伤部位并发现去大脑和去皮层强直主要是大脑半球严重损伤所致。
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短潜时体感诱发电位(SSEP)及脑干听觉诱发电位(BAEP)能反映神经系统一定的功能状况，已逐渐被用来预测颅脑外伤病人的预后，观察病情演变及确定损伤部位等[1]。我们于1987年4月～1988年3月对115例颅外伤病人进行了SSEP、BAEP测定，以探讨这两种脑诱发电位在颅脑外病人的中的价值。
材料与方法
颅脑外伤病人115例，男91例，女24例；年龄6～80岁，平均37.2岁，59岁以下96例，60岁以上19例。其中脑挫裂伤并硬膜下血肿或水瘤47例(其中15例有继发性脑干损伤)，原发性脑干损伤10例。正常对照组为本实验室曾报道的193人SSEP及63人BAEP的正常值[2，3]，以60岁为界分两个年龄组。
脑诱发电位检查方法(日本光电Neuropack脑诱发电位检查仪)：(1)SSEP：用波宽0.1ms、每秒5次的方波刺激腕部正中神经，从Erb氏点、C2点及Shagaas氏点记录诱发电位。带通范围50～30Hz，叠加256次，分析时间为20ms及50ms。(2)BAEP：用波宽0.1ms、频率4000Hz、每秒10次、极性交替的短声刺激，记录电极置于头顶，负极置于耳垂，FPz接地，带通范围为50～3000Hz，叠加2000次。
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病人首次脑诱发电位测定在伤后21～96小时(平均37小时)者98例(85.2%)，其中27例严重脑外伤者在伤后6个月复查SSEP。伤后4～14天(平均8天9小时)测定者17例(占14.8%)。脑诱发电位检查的同时行格拉斯哥昏迷计分(简称GCS)。
SSEP、BAEP诊断标准：采用NT+W、da、db、及b/a等指标对SSEP进行分析。NT+W值=N20-1.31N9，da=两侧小b/大b，b/a为原发感觉皮层主反应电位N20的正相电位(b)与负相电位(a)之比值[2，4]。SSEP的NT+W值大于均值+2.5s为异常，波幅低于双侧N20之比值即da、db的均值-2s为降低，b/a超出均值±2s为异常[4]。BAEP峰潜时(PL)及峰间潜时(IPL)大于均值+2.5s为异常[5]。
结 果
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一、病人SSEP检查及随访结果
115例颅脑外伤病人中，SSEP异常者109例(占94.8%)。其双侧或单侧N20电平坦者27例；双侧或单侧NT+W值延长或伴有N20波幅降低、b/a异常者27例；双侧NT+W值在正常范围，但其左右侧差值延长或伴N20波幅降低、b/a异常者55例。正常者6例。在异常SSEP的病人中，NT+W值延长者89例(占81.7%)，da、db、b/a总异常人数77例(占70.6%)。两者间差异无显著性(x2=2.133，P〉0.05)。伤后6个月复查SSEP的27例中，19例表现有不同程度的异常(占70.4%)，其中一侧NT+W值延长者1例，NT+W值的左右侧差值延长或伴N20波降低、b/a异常者18例。
二、病人BAEP检查结果
115例颅脑外伤病人中，BAEP正常者60例(占52.2%)。异常者55例(占47.8%)，其中颇底骨折伤及听神经、外耳道阻塞、伤前有听力障碍者35例(占63.6%)。这些病人的BAEP绝大多数表现为双侧或一侧电平坦、双侧或一侧波Ⅰ后延。无上述影响因素的20例BAEP异常者均为脑干损伤(包括原发性和继发性损伤)，表现为：双侧或一侧电平坦者10例；双侧或一侧Ⅲ、Ⅴ波平坦者5例；双侧Ⅰ～Ⅴ波IPL延长者2例；一侧Ⅰ、Ⅲ波平坦，波Ⅴ的PL延长，另一侧Ⅰ～Ⅲ、Ⅰ～Ⅴ波IPL延长者2例；一侧Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波IPL延长者1例。
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讨 论
一、颅脑外伤病人的SSEP
SSEP不受意识、睡眠、中枢神经系统抑制剂等因素影响，且能反映皮层及皮层下感觉传导通路的功能状况，近年来已逐渐用于临床。在分析SSEP时，国内外学者一般采用测定CCT或N9～N20来判断正常或异常。但用这两中方法测出的传导时间受身高、臂长以及周围神经传导速度的影响较大[2，6]。我们用NT+W=N20-1.31N9公式测算SSEP比较准确[2]。我们采用NT+W法并结合分析N20波幅变化来测定115例颅外伤病人的SSEP，异常者109例。其中NT+W值延长者为81.7%；da、db、d/a异常者为70.6%。说明SSEP在诊断脑损伤方面有相当价值，在分析SSEP既要强调传导时间的延长，又不能忽略波幅这一指标的变化。此外，在41例NT+W值正常者中，da、db、b/a总异常人数20例(48.8%)。这些病人波幅改变的机制可能与外伤后大脑皮层的缺血、缺氧有关。SSEP对缺血、缺氧很敏感，脑血流开始减少时，波幅即降低，但峰潜时不受影响[7]。因此一些病人尽管NT+W值在正常范围，但da、db、d/a异常亦有诊断意义。
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伤后6个月复查SSEP27例中，有19例仍有不同程度异常(70.4%)。此结果提示SSEP测定仍以脑外伤急性期更有价值，伤后6个月大部分严重脑外伤病人的受损神经组织电活动功能在此时间内尚未能完全恢复。
行SSEP、CT扫描检查者77例，损伤病灶直接位于顶叶、丘脑、脑干等体感通路者有29例，其SSEP均表现有不同程度异常(占100%)。其中一侧或双侧N20电平坦者7例。病灶位于颞、额、枕叶者48例，其中42例的SSEP异常(占87部5%)。它们主要表现为NT+W值延长或/伴N20波幅降低、b/a异常，无一例呈N20电平坦。由此可见，除病灶直接伤及体感通路引起SSEP异常外，颞、额、枕叶部位的损伤由于颅内血肿的占位压迫、脑水肿以及脑血液循环障碍等间接影响，也导致SSEP异常，其异常程度较直接损伤者轻。7例SSEP表现为N20电平坦者中，桥脑损伤1例，双侧或单侧顶叶严重挫裂伤或并发小范围出血者6例。因此，N20电平坦常提示脑干、顶叶等部位的严重损伤。6例脑挫裂伤、颅内血肿的病人SSEP正常，对照CT扫描发现，属额叶小范围挫裂伤5例，枕叶小范围出血1例。所以，SSEP正常者表明为没有伤及体感通路的脑损伤。
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二、颅脑外伤病人的BAEP
一般认为脑外伤病人的BAEP异常多表示脑干损伤。但本结果表明，如病人有听神经损伤、外耳道阻塞、伤前有听力障碍等影响因素亦可引起BAEP异常。因此，如病人存在这些因素，则异常的BAEP不能用来判断脑干有无损伤。本组资料中重型脑外伤者(GCS=3～8分)24例，其中BAEP异常者17例；中型脑外伤者(GCS=9～12)24例，其中BAEP异常者仅3例。脑干损伤者25例，排除前述影响因素者20例，其BAEP均有不同程度异常，异常程度与病情轻重基本一致。这20例病人中死亡18例。提示正常的BAWP不能说明病情不严重，BAEP异常指示病人预后不佳。
从Greenberg等[1]的动物实验和临床观察表明，多种脑诱发电位检查有助于判断昏迷病人的脑损伤部位。本组10例昏迷病人(GCS3～8分)同时行SSEP、BAEP、CT扫描检查，大脑半球损伤7例，其BAEP均正常，而SSEP均表现出不同程度异常；幕上病损伴一侧小脑幕切迹疝者2例，其SSEP和BAEP均有异常表现；桥脑挫裂伤1例，其SSEP和BAEP也均异常。因此，急性颅脑外伤昏迷病人如仅有SSEP异常，而BAEP正常，则提示损伤部位主要在幕上，如BAEP和SSEP同时异常则损伤部位除幕上外尚可能同时伴有幕下特别是脑干损伤，或为单纯的原发性脑干损伤。
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过去认为颇脑外伤后出现去皮层或去大脑强直是由脑干损伤引起的。本资料中伤后出现典型去皮层和去大脑强直者共4例，其诱发电位表现为双侧SSEP的N20平坦者1例；一侧N20平坦者3例，其中1例伴对侧b/a降低。4例病人中双侧BAEP正常者3例，1例由于并发一侧小脑幕切迹疝而表现为同侧Ⅲ～Ⅴ波平坦。上述结果表明去皮层或去大脑强直可能主要是大脑半球广泛性严重损伤所致，而脑干损伤是次要的，此与Greenberg等[1]的实验结果相同。
参考文献
1. Greenberg RP, et al. Nonivasive localization of brain stem lesion in the cat with multimodality evoked potentials:correlation with human head injury data. J Neurosurg 1981；54：740.
, http://www.100md.com
2. 吴若秋，等.短潜时体感诱发电位的鉴别方法研究.脑电图学与神经精神疾病杂志 1987；4：2.
3. 安怀略，等.正常人短潜时体感诱发电位的分析指标及分组原则研究.贵阳医学院学报 1987；12：174.
4. Walser H, et al. Early cortical median nerve somatosensory evoked potentials.Arch Neurol 1985；42：32.
5. 李文林，等.脑干听觉诱发电位参考值及临床意义.脑电图学与神经精神疾病杂志 1987；3：41.
6. 吴若秋，等.身高及周身神经传导速度对短潜时体感诱发电位各分析指标影响.贵阳医学院学报 1987；12：388.
7. Ropper AH, et al. Evoked potentials in cerebral ischemia. Stroke 1986；17：3.
(1989年1月14日收稿 同年12月28日修回), 百拇医药