肝动脉插管双氧水声学造影诊断肝内占位性病变
作者：放射科 杨海山 王大伟 赵永生 王振常 仁青次旺 陈大誉 赵峰 电诊科 胡玉兰 王牧
单位：白求恩医科大学第三临床医学院*
关键词：肝肿瘤；过氧化氢类；血管造影术；超声诊断
中华医学杂志920909.htm 摘要 采用超选择性肝动脉插管X线造影与双氧水声学造影的方法为40例临床拟诊肝内占位性病变患者进行检查，诊断肝癌23例，肝血管瘤14例，除外肝内占位性病变3例。造影诊断与肝穿刺活检或手术病理诊断以及临床随诊结果相符。结果表明双氧水声学造影可进一步提高肝内占位性病变的定性诊断水平，特别是有助于肝癌与肝血管瘤的鉴别，并对指导治疗有一定价值。40例患者造影术中、术后均未出现并发症。文中介绍了双氧水肝脏声学造影的声象图分型及其病理基础。
借鉴王新房等[1]对肺小动脉嵌顿注射双氧水进行左心系统声学造影的临床研究经验，我们对40例肝内占位性病普通患者进行了超选择性肝动脉插管X线造影与双氧水声学造影，探讨了这两种造影检查相结合对肝内占位性病变的定性诊断价值。
对象与方法
40例中男26例，女14例；年龄8-70岁，平均44岁。造影前行B超检查40例，核素扫描29例，CT、MRI检查20例；肝功能正常36例，轻度异常4例；甲胎蛋白大于40μg/L20例。22例造影前临床诊断肝癌，18例病变性质待定，不除外肝癌或血管瘤。
方法：采用Seldinger氏经皮穿刺股动脉插管法，将导管超选到肝固有动脉，行肝动脉造影(使用西门子800mA专用血管造影机)，明确病变部位并除外动静脉分流者，方可行声学造影。声学造影前先向导管内注入10-15ml生理盐水冲洗导管内滞留血液，随即迅速注入3%双氧水0.5-1.0ml，然后再注入生理盐水冲洗，同时用日立EUB-26型实时线阵超声诊断仪(探头频率3.5MHz)连续观察声象图变化与微气泡消散的时间，并进行摄片和录相，以便回顾性分析。
结 果
经两种造影检查诊断肝癌23例(57.5%)，血管瘤14例(35%)，除外肝内占位性病变3例(7.5%)。
肝癌的X线与声学造影表现：肝动脉X线造影显示多血管型肿瘤18例，表现为血管增多，可见紊乱和扭曲的新生血管团(图1)；少血管型肿瘤5例，表现为肿瘤区血管变细、僵直和移位。声学造影根据微气泡弥散情况分为两种表现类型：(1)浓集型：18例，注入双氧水后见微气泡迅速向肿瘤内浓集，约10-15分钟回声明显增强，肿瘤边界清晰(图2)。其中3例肝硬化恶变者造影前B超检查显示为肿瘤界线不清的等回声型(图3)，注入双氧水10分钟后肿瘤轮廓边界逐渐清晰(图4)。还有4例显示出X线血管造影未能显示的多个子瘤结节，亦呈浓集型表现。此型见于X线血管造影表现为多血管型肿瘤。(2)缓慢弥散型：5例，造影前B超检查呈低回声图象(图5)，注入双氧水后见肿瘤呈强回声改变，微气泡缓慢弥散，观察20-30分钟见肿瘤内略呈增强改变(图6)。此型见于X线血管造影为少血管型肿瘤者。
肝血管瘤X线与声学造影表现：本组14例血管瘤，X线造影9例表现为供血动脉增粗，末稍血管扩张、纡曲并形成血窦，边界清楚，整齐，其中5例静脉期表现为密度不均匀的小斑片状、结节状阴影；5例表现为供血动脉略增粗，肿瘤周边造影剂呈C形或环形充盈而中心部无造影剂充盈(图7)。声学造影表现为二型：(1)迅速浓集型：9例，注入双氧水3分钟，肿瘤回声明显增强(图8)，5分钟开始消散，15分钟恢复至造影前水平。(2)围而不入型：5例，声学造影显示微气泡包围肿瘤周围，观察10分钟瘤体仍无回声增强表现(图9)。
3例患者血管造影前B超、CT诊断为肝占位性病变，X线造影2例显示肝影缩小，动脉分支细少，肝内密度不均匀，1例血管造影显示正常；双氧水声学造影均未见占位性病变。
本组40例中，25例(62.5%)分别经手术、肝穿刺活检获病理或细胞学诊断，其中肝癌22例，肝血管瘤3例。对全部病例进行了随访，随访时间1-4年。22例肝癌行肝动脉栓塞后，16例在1年内死亡，3例在1-2年间死亡，2例在2-3年间死亡，1例已随访4年尚存活；14例肝血管瘤患者健存，复查B超病灶无增大表现，也未发现新病灶；3例除外肝内占位性病变患者均生存。
讨 论
一、肝动脉插管双氧水声学造影对肝内占位性病变的定性诊断价值
双氧水声学造影的机制早已有报告[1]。即双氧水受血中过氧化氢酶的作用分解成水和氧气，氧气在血液内暂时形成微小氧气泡并随血流分布，直径为100μm左右的氧气泡可被超声探及，从而造成声学影象增强的效果。由于正常肝组织与病变肝组织在血管形态、结构及血流情况等方面存在差别，故进入正常肝组织与不同性质病变区域内的微小氧气泡的速度和数时亦不相同，从而形成不同的声象图改变。我们将40例临床诊断肝内占位性病变患者的肝血管造影现现与声学造影的声像图改变作了对照分析，认为声像图改变与异常血管状态有密切关系，对定性诊断很有帮助。我们根据本组病例声学造影的微气泡弥散速度、集聚时间及分布情况，总结出肝内占位性病变的四种类型声象图改变。(1)浓集型：病灶回声明显增强，消散时间迟于正常肝组织，为多血管型肝癌的声像图特征。我们认为浓集时间长的原因与肿瘤内新生血管壁无神经支配并缺乏肌层所致的血流变慢有关。(2)迅速浓集型：病灶回声迅速增强，消散时间与正常肝组织基本相同，主要见于毛细血管。(3)缓慢弥散型：病灶回声缓慢逐渐增强，消散时间较其它类型延长，见于少血管型肝癌，可能与此型肝癌血管稀少、纤细、无神经支配及缺乏肌层有关。(4)围而不入型：病灶周边呈环形增强，仅见于肝海绵状血管瘤。此征象与X线血管造影显示的肿瘤环形成C型边缘显影是一致的。我们认为此现象与血管内部坏死、广泛纤维化而致无血管区有关。这也可解释CT检查中心部无增强的原因。
通过双氧水声学造影观察肿瘤轮廓回声界面是否清晰，还可推断肿瘤有无包膜或包膜是否完整，并可以显示X线血管造影或单纯B超未能显示的小子瘤。本组有7例声学造影显示肿瘤轮廓界面清晰完整，行肝动脉化疗栓塞后复查，见肿瘤明显缩小，其中6例分别存活11、15、17、22、32和33个月，1例随访48个月仍存活。我们体会声学造影显示肿块界面清晰、完整的病例治疗效果和预后较好，因此对指导治疗有一定价值。
二、双氧水肝脏声学造影的安全性
动物实验及临床应用证明双氧水在心血管系统作为声学对比剂，是一种安全、价廉并能产生强烈造影效果的物质[1-4]。本组资料表明双氧水作为肝脏声学造影剂也是比较安全的，40例患者双氧水肝脏声学造影术中，术后均未出现并发症；10例在注入双氧水时自觉心窝部或右季肋部有轻度灼热感，约5-10分钟消失，其中1例因重复注入双氧水而出现一过性恶心、呕吐。双氧水的造影效果类似于二氧化碳肝脏声学造影[5，6]。为提高造影效果和预防不良反应，应注意以下几点：(1)应行超选择性肝动脉插管至肝固有动脉以避免微气泡进入胃十二指肠血管而引起胃不适。(2)双氧水用量一次不超过1ml。本组1例一次注入1.5ml后出现恶心、呕吐。(3)注意肝动静脉短路。短路可使大量微气泡经肝动脉直接进入肝静脉而致肝肿瘤声像图增强不明显。再增加用量则可引起不良反应。
超选择肝动脉插管双氧水声学造影作为一种新的检查方法，对肝内占位性病变的诊断，特别是对肝癌与肝血管癌的鉴别诊断颇有意义，值得进一步探讨。
(本文图1-9见插页图第27页)
参 考 文 献
1.王新房等.肺小动脉嵌顿注射以氧水进行左心系统声学造影的研究.中华医学杂志.1983; 10 : 593.
2.Gaffney FA, et al. Hydrogen peroxide contrast echocardio-graphy. Am J Cardiol 1983; 52 : 607.
3.Gaffney FA, et al. Hydrogen peroxide : a new, reliable 2D echocardiograpfic contraset. Am J Cardiol 1982; 49 : 955.
4.Kemper AJ, et al. Hydrogen peroxide contrast-en-hanced two-dimensional echocardiography: real-time in vivo delineation of regional myocardial perfusion Circulation 1983; 68 : 603.
(1991年10月15日收稿 1992年6月9日修回)