90例原发性肝癌术后复发再手术临床分析
作者：周信达 余业勤 汤钊猷 马曾辰 徐东波 张博恒 郑亚新
单位：200032上海医科大学肝癌研究所(第七作者为研究生)
关键词：
中华医学杂志930127 原发性肝癌手术切除近年有所提高，但远期疗效仍欠满意，术后复发为死亡的主要原因之一[1～5]。总结我所过去16年间90例肝癌根治术后复发再手术资料，以探讨术后复发的早期发现途径和再手术对进一步提高疗效的价值。
临床资料
自1975年4月至1911年6月，手术切除原发性肝癌392例。切除范围系肉眼所见肿瘤完全切除，切端和余肝无残癌，门脉无癌栓。其中8例(2.0%)术后30天内死亡，余384例术后密切随访。至1991年12月，185例(48.2%)患者复发，术后1～5年复发率分别为15.0%、39.0%、45.4%、51.3%和55.3%。185例中90例作了再次手术。首次手术时，90例中位年龄49岁(21～73岁)，男女比为9：1，83.3%患者合并肝硬化，60.0%HBsAg阳性。肿瘤大小1.5cm×1cm×1cm～22cm×18cm×11cm,其中48例(533.3%瘤体≤5cm，31例(34.4%)瘤休>5cm～10cm，11例(12.2%)瘤体≥10cm。全部病例经病理证实均为肝细胞肝癌。首次手术类型：右半肝切除3例(3.3%)，左半肝切除17例(18.9%)，左三叶切除1例(1.1%)，左外叶切除9例(10.0%)，局部切除60例(66.7%)。术后甲胎蛋白(AEP)降至正常(≤20μg/L)占93.8%(61/65)。患者出院后，一般术后2年内每隔2～3个月、以后每隔6个月左右复查1次。复查包括临床体检、肝功能有、AFP、B超及肺部X线等。有疑问者进一步作CT、肝血管造影或CT合并肝血管造影(CTA)。复发癌再手术条件：癌有可能再手术切除、患者全身状况和肝功能可耐受用手术。生存率和复发率用寿命表法计算。
, 百拇医药
结果与讨论
1.亚临床复发的早期发现：90例中仅1例因肝癌复发破裂出血而发现，余89例均无明显症状和体症，随访中发现。提示术后复发的第1个线索分别是：AFP升高52例、B超发现18例、CT6例、肝血管造影3例、CTA2例、X线发现肺转移8例。复发部位：肝内复发82例(91.1%)、肺转移6例(6.7%)、同时发生肝内复发和肺转移2例(2.2%)。84例肝内复发部位和数目：复发癌和首次癌在同一肝叶48例(57.1%)、在另一肝叶36例(42.9%)；复发癌为单结节62例(73.8%)、多结节22例(26.2)。值得注意的是：本组有20例首次手术与复发时AFP不相符，即12例首次手术时AFP阳性而复发时AFP阴性、8例原阴性者复发时阳性。首次和再手术间隔时间6～195个月(平均34个月)。12例术后5年以后复发，1例小肝癌(1.5cm×1.0cm×1.0cm)切除后16年3个月复发再切除。总之，亚临床复发的发现途径与亚临床肝癌早期发现基本相似[6，7]，重要的是长期随访5～10年以上。至于复发癌的来源问题，即多中心发生原发癌或某种致癌机制继续作用而产生新生癌，目前较难定论。研究复发癌与原发癌是否源于同一细胞克隆可能有助于阐明肝癌单中心或多中心发生。
, 百拇医药
2.再手术方式：再次肝切除65例(72.2%)，其中2例同进肝内复发和肺转移者，先肝复发者癌切除再作肺转移癌栓塞治疗。65例再次肝切除类型：局部切除59例(90.8%)，左外叶切除6例(9.2%)。其他25例复发癌治疗方法见附表。90例再手术中，5例作了3次手术，3例作了4次手术。全组无再手术死亡率。
复发性肝癌治疗原则与原发性肝癌亦大致相同，再手术是首选方法。再手术指征[5，8，9]大致是：(1)复发癌数目一般不超过3个，通常系亚临床发现，无局部和远处转移。(2)孤立性肺转移癌。(3)其他孤立性可切除转移灶。(4)全身情况和肝功能可耐受再手术。对肝癌多结节复发或肝外多处转移则难以再手术切除。文献报道肝癌术后复发再手术切除率低于30%，手术死亡率0～12%[3～5]。本组84例复发性肝癌65例(77.4%)再手术切除，无手术死亡。可能与本组病例发现较早、多数系亚临床复发有关。由于腹膛粘连、术后肝门解剖不清等因素，再手术难度一般较首次手术高。再手术时应特别谨慎、仔细，以免损伤周围脏器。对不能切除复发癌或首次已作广泛切除、余肝小且合并肝硬化，再次肝切除可能导致肝功能有失代偿者，可选用液氮冷冻治疗。冷冻治疗比较安全，有一定疗效，特别对肿瘤不大、冷冻区能包括全部瘤体者疗效较好。
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附表 25例原发性肝癌术后复发手术情况和生存期 手术方式
例数
生存期(月)
冷冻治疗
8
105，79，50*，42，16*，11，8*，6*
肝动脉插管+结扎
2
2，16
瘤内注无水酒精
3
, 百拇医药
21*，5，1*
微波热凝+瘤内注无水酒精
2
24*，23*
肺转移癌切除
6
168*，163*，146*，77*，61，33
单纯剖腹探查
4
20，10，7，4
, 百拇医药
* 继续生存
3.再手术后生存期：随访至1991年12月，90例再手术后平均生存期30.1个月(1～163个月)。其中54例仍无癌生存，4例带癌生存，30例死于癌复发，2例死于非癌疾病。全组再手术后1、3及5年生存率分别为85.1%、53.8%及40.7%；首次术后则分别为98.9%、80.0%及63.4%。65例再次肝切除后1、3及5年生存率分别为86.8%、54.3%及41.8%。其他25例再手术后生存情况见附表。再手术组(90例)与同期非手术组(95例)相比(log-rank法检验)，虽然二组的临床与病理资料不完全相同，但无论是首次术后或复发后的5年生存率前组均明显高于后组，分别为63.4%对28.6%(X2=13.79，P<0.01)、40.8%对2.2%(X2=，P<0.01)。
总之，我们认为对肝癌术后复发灶、转移灶的再手术是提高远期疗效的重要途径，而早期发现亚临床复发和转移是再切除的关键。
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参考文献
1 陈汉，吴孟超，杨甲梅，再次肝切除治疗原发性肝癌(附41例临床报告)，实用外科杂志，1991，11：245。
2 Kanematsu T,Matsumata T,Takenaka K,et al,Clinicalmanagement of recurrent hepatocellular carcinoma after primary resection.Br J Surg,1988,75:203
3 Nagasre T,Yukaya H,Chang YC,et al,Assessment of pattern and treatment of intrahepatic recurrence after resecton of hepatocellular carcinoma.Surg Gynecol Obstet,1990,171:217.
, http://www.100md.com
4 Nagao T,Inore S,Yoshimi F,et al.Postoperative recurrence of hepatocellular carcinoma Ann Surg,1990,211:28
5 Huguet C,Bona S,Nordlinger B,et al,Repeat hepatic resection for primary and metastatic carcinoma of the liver,Surg Gynecol Obstet,1990,171:398.
6 Zhou XD,Tang ZY,Yu YQ,et al,Solitary minute hepatocellular carcinoma A study in 14 patients.Cancer,1991,67:2855.
7 Tang ZY,Yu YQ,Zhor XD.et al.Surgery of small hepatocellular carcinoma Analysis of 144 cases Cancer,1989,64:536
, http://www.100md.com
8 Tang ZY,Yu YQ,Zhou XD,The changing role of surgery in the treatment of primary liver cancer,Semin Surg Oncol 1986,2:103
9 Tang XY,Yu YQ,Zhou XD,An important approach to prolonging survival further after radical resection of AFP-positive hepatocellular carcinoma J Exp Clin Cancer Res,1984,3:359
(收稿：1992-03-16 修回：1992-08-24), http://www.100md.com
单位：200032上海医科大学肝癌研究所(第七作者为研究生)
关键词：
中华医学杂志930127 原发性肝癌手术切除近年有所提高，但远期疗效仍欠满意，术后复发为死亡的主要原因之一[1～5]。总结我所过去16年间90例肝癌根治术后复发再手术资料，以探讨术后复发的早期发现途径和再手术对进一步提高疗效的价值。
临床资料
自1975年4月至1911年6月，手术切除原发性肝癌392例。切除范围系肉眼所见肿瘤完全切除，切端和余肝无残癌，门脉无癌栓。其中8例(2.0%)术后30天内死亡，余384例术后密切随访。至1991年12月，185例(48.2%)患者复发，术后1～5年复发率分别为15.0%、39.0%、45.4%、51.3%和55.3%。185例中90例作了再次手术。首次手术时，90例中位年龄49岁(21～73岁)，男女比为9：1，83.3%患者合并肝硬化，60.0%HBsAg阳性。肿瘤大小1.5cm×1cm×1cm～22cm×18cm×11cm,其中48例(533.3%瘤体≤5cm，31例(34.4%)瘤休>5cm～10cm，11例(12.2%)瘤体≥10cm。全部病例经病理证实均为肝细胞肝癌。首次手术类型：右半肝切除3例(3.3%)，左半肝切除17例(18.9%)，左三叶切除1例(1.1%)，左外叶切除9例(10.0%)，局部切除60例(66.7%)。术后甲胎蛋白(AEP)降至正常(≤20μg/L)占93.8%(61/65)。患者出院后，一般术后2年内每隔2～3个月、以后每隔6个月左右复查1次。复查包括临床体检、肝功能有、AFP、B超及肺部X线等。有疑问者进一步作CT、肝血管造影或CT合并肝血管造影(CTA)。复发癌再手术条件：癌有可能再手术切除、患者全身状况和肝功能可耐受用手术。生存率和复发率用寿命表法计算。
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结果与讨论
1.亚临床复发的早期发现：90例中仅1例因肝癌复发破裂出血而发现，余89例均无明显症状和体症，随访中发现。提示术后复发的第1个线索分别是：AFP升高52例、B超发现18例、CT6例、肝血管造影3例、CTA2例、X线发现肺转移8例。复发部位：肝内复发82例(91.1%)、肺转移6例(6.7%)、同时发生肝内复发和肺转移2例(2.2%)。84例肝内复发部位和数目：复发癌和首次癌在同一肝叶48例(57.1%)、在另一肝叶36例(42.9%)；复发癌为单结节62例(73.8%)、多结节22例(26.2)。值得注意的是：本组有20例首次手术与复发时AFP不相符，即12例首次手术时AFP阳性而复发时AFP阴性、8例原阴性者复发时阳性。首次和再手术间隔时间6～195个月(平均34个月)。12例术后5年以后复发，1例小肝癌(1.5cm×1.0cm×1.0cm)切除后16年3个月复发再切除。总之，亚临床复发的发现途径与亚临床肝癌早期发现基本相似[6，7]，重要的是长期随访5～10年以上。至于复发癌的来源问题，即多中心发生原发癌或某种致癌机制继续作用而产生新生癌，目前较难定论。研究复发癌与原发癌是否源于同一细胞克隆可能有助于阐明肝癌单中心或多中心发生。
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2.再手术方式：再次肝切除65例(72.2%)，其中2例同进肝内复发和肺转移者，先肝复发者癌切除再作肺转移癌栓塞治疗。65例再次肝切除类型：局部切除59例(90.8%)，左外叶切除6例(9.2%)。其他25例复发癌治疗方法见附表。90例再手术中，5例作了3次手术，3例作了4次手术。全组无再手术死亡率。
复发性肝癌治疗原则与原发性肝癌亦大致相同，再手术是首选方法。再手术指征[5，8，9]大致是：(1)复发癌数目一般不超过3个，通常系亚临床发现，无局部和远处转移。(2)孤立性肺转移癌。(3)其他孤立性可切除转移灶。(4)全身情况和肝功能可耐受再手术。对肝癌多结节复发或肝外多处转移则难以再手术切除。文献报道肝癌术后复发再手术切除率低于30%，手术死亡率0～12%[3～5]。本组84例复发性肝癌65例(77.4%)再手术切除，无手术死亡。可能与本组病例发现较早、多数系亚临床复发有关。由于腹膛粘连、术后肝门解剖不清等因素，再手术难度一般较首次手术高。再手术时应特别谨慎、仔细，以免损伤周围脏器。对不能切除复发癌或首次已作广泛切除、余肝小且合并肝硬化，再次肝切除可能导致肝功能有失代偿者，可选用液氮冷冻治疗。冷冻治疗比较安全，有一定疗效，特别对肿瘤不大、冷冻区能包括全部瘤体者疗效较好。
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附表 25例原发性肝癌术后复发手术情况和生存期 手术方式
例数
生存期(月)
冷冻治疗
8
105，79，50*，42，16*，11，8*，6*
肝动脉插管+结扎
2
2，16
瘤内注无水酒精
3
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21*，5，1*
微波热凝+瘤内注无水酒精
2
24*，23*
肺转移癌切除
6
168*，163*，146*，77*，61，33
单纯剖腹探查
4
20，10，7，4
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* 继续生存
3.再手术后生存期：随访至1991年12月，90例再手术后平均生存期30.1个月(1～163个月)。其中54例仍无癌生存，4例带癌生存，30例死于癌复发，2例死于非癌疾病。全组再手术后1、3及5年生存率分别为85.1%、53.8%及40.7%；首次术后则分别为98.9%、80.0%及63.4%。65例再次肝切除后1、3及5年生存率分别为86.8%、54.3%及41.8%。其他25例再手术后生存情况见附表。再手术组(90例)与同期非手术组(95例)相比(log-rank法检验)，虽然二组的临床与病理资料不完全相同，但无论是首次术后或复发后的5年生存率前组均明显高于后组，分别为63.4%对28.6%(X2=13.79，P<0.01)、40.8%对2.2%(X2=，P<0.01)。
总之，我们认为对肝癌术后复发灶、转移灶的再手术是提高远期疗效的重要途径，而早期发现亚临床复发和转移是再切除的关键。
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参考文献
1 陈汉，吴孟超，杨甲梅，再次肝切除治疗原发性肝癌(附41例临床报告)，实用外科杂志，1991，11：245。
2 Kanematsu T,Matsumata T,Takenaka K,et al,Clinicalmanagement of recurrent hepatocellular carcinoma after primary resection.Br J Surg,1988,75:203
3 Nagasre T,Yukaya H,Chang YC,et al,Assessment of pattern and treatment of intrahepatic recurrence after resecton of hepatocellular carcinoma.Surg Gynecol Obstet,1990,171:217.
, http://www.100md.com
4 Nagao T,Inore S,Yoshimi F,et al.Postoperative recurrence of hepatocellular carcinoma Ann Surg,1990,211:28
5 Huguet C,Bona S,Nordlinger B,et al,Repeat hepatic resection for primary and metastatic carcinoma of the liver,Surg Gynecol Obstet,1990,171:398.
6 Zhou XD,Tang ZY,Yu YQ,et al,Solitary minute hepatocellular carcinoma A study in 14 patients.Cancer,1991,67:2855.
7 Tang ZY,Yu YQ,Zhor XD.et al.Surgery of small hepatocellular carcinoma Analysis of 144 cases Cancer,1989,64:536
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8 Tang ZY,Yu YQ,Zhou XD,The changing role of surgery in the treatment of primary liver cancer,Semin Surg Oncol 1986,2:103
9 Tang XY,Yu YQ,Zhou XD,An important approach to prolonging survival further after radical resection of AFP-positive hepatocellular carcinoma J Exp Clin Cancer Res,1984,3:359
(收稿：1992-03-16 修回：1992-08-24), http://www.100md.com