内脏神经在急性梗阻性化脓性胆管炎导致低血压中的作用
作者：胡佑华 郑启昌 叶建宇 齐立行 雷 勇 魏 斌 官敏丽
单位：430022武汉同济医科大学附属协和医院外科(胡佑华、郑启昌、官敏丽)，研究生(叶建宁、齐立行、雷 勇、魏 斌)
关键词：低血压；内脏神经；胆管炎
摘要 本实验选用73只家兔制成急性胆管炎及无感染模型 摘要 本实验选用73只家兔制成急性胆管炎及无感染模型。用带盲囊导管插入胆总管注水制成胆管高压；找出右内脏神经(RSN)及右腹腔神经丛(RCP)备用。两组动物制成急性胆管高压达20kPa持续2小时均引起明显血压下降及RSN冲动频率增加(P<0.01)；当及时行急性胆管减压则血压又恢复正常；如先行RSN或RCP阻断术再制成胆管高压则血压无明显下降(P>0.05)；如先制成胆管高压再行阻断术则下降的血压可逐渐恢复正常。
临床下常遇到急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC，亦称ACST)患者中的一些病例病情严重并伴有低血压，在行紧急胆管切开减压术术中血压迅即恢复正常且术后病情经过亦平稳。本实验旨在探讨上述病例在低血压发生中是否有内脏神经活动起重要作用。
, 百拇医药
材料与方法
实验动物选用健康成年日本大耳白兔73只，雌雄不拘，体重2.0～2.5kg。
1.胆总管感染组(胆感组)急性胆管高压实验(家兔14只)：先开腹经十二指肠切口插入塑料管至胆总管注入大肠杆菌悬液，于胆总管下端注入黄凡士林以淤寒胆总管下端开口，拔除插管，以制成急性化脓性胆管炎(ASC)伴败血症模型。48小时后取静脉血作细菌培养，结果均阳性；血内毒素定量均值由制模前50±6ng/L升至95±14ng/L(P<0.01)。再次开腹手术，于腹膜后找出右内脏大神经(RSN)及右腹腔神经丛(RCP)以备监测右内脏大神经冲动频率(RSNF)及施行RSN和RCP阻断术用；并经十二指肠切口将自制胆管盲囊导管经乳头开口插至胆总管，荷包缝合乳头开口；从导管尾端于1分钟内注水约4ml入囊使胆囊急性扩张制成急性胆管高压，压力达20kPa，并持续2小时。于胆管加压前及加压后1、5、15、30、45、60、90、120分钟监测动脉血压、RSNF、每搏心输出量及尿量等指标。
, 百拇医药
2.单纯组急性胆管高压实验(无感染家兔16只)：开腹先找出RSN及RCP备用，再经十二指肠乳头开口插入胆管盲囊导管至胆总管，自导管注水入囊造成急性胆管高压达20kPa并持续2小时。监测时相及指标同胆感组。
3.急性胆管减压实验(无感染家兔7只)：先制成急性胆管高压监测30分钟后，再将囊内水抽尽使胆管内压减至0kPa。监测动脉压及RSNF2小时。
4.预防性RSN及RCP阻断实验(无感染家兔各6只)：先分别给家兔局部注射利多卡因行RSN及RCP阻断术，再制成急性胆管高压。监测2小时动脉压改变。
5.治疗性RSN及RCP阻断实验(无感染家兔各6只)：先制成急性胆管高压监测30分钟，再分别施行RSN及RCP阻断术。监测2小时动脉压改变。
6.对照组：(1)对照A组：取无感染动物4只。开腹，行胆总管插管注菌，但不制成急性胆管高压，监测动脉压及RSNF2小时，以观测手术操作因素影响；(2)对照B组：胆总管注菌后48小时动物4只。不制成急性胆管高压，观测胆管感染伴败血症因素对动脉压及RSNF影响；(3)对照C组：取无感染动物4只。开腹于腹膜后找出RSN及RCP，再作十二指肠小切口经乳头开口行胆总管插管，不注菌，也不制成急性胆管高压，以观测单纯手术操作创伤因素对动脉压及RSNF影响。上述各组监测时相及提标同前述实验组。
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结 果
1.胆感组急性胆管高压实验。对血压及RSNF的影响：(1)对照A组：于制模手术2小时内，平均动脉压波动范围<0.2kPa，即保持在制模前水平(P>0.05)；平均RSNF波动范围为0次/秒，亦保持于制模前水平。(2)对照B组：于胆总管注菌后48小时，平均动脉压由13.1±3.0降至7.1±0.5kPa(P<0.01)；而平均RSNF无明显改变(P>0.05，仍基本保持在胆总管注菌前水平。(3)实验组：胆总管注菌后48小时再制成急性胆管高压监测2小时过程中，平均动脉压明显下降，由7.1<±0.5降至3.6±0.5kPa(P<0.01)。上述结果表明：模拟临床制成ASC伴败血症动力的模型经48小时即可出现低血压，而当再制成急性胆管高压则平均动脉压进一步下降并伴有RSNF明显增加(P<0.01，表1)。
表1 胆感组急性胆管高压前后动脉压及RSNF变化(
±s)
, 百拇医药
检测指标
兔数
加压前5分钟
加压后
1分钟
5分钟
10分钟
15分钟
30分钟
60分钟
90分钟
120分钟
平均动脉压(kPa)
, 百拇医药
14
7.1±0.5
6.5±0.4*
6.8±0.4*
6.7±0.5△
6.7±0.5△
6.4±0.7△
4.8±0.7△
4.1±0.5△
3.6±0.5△
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平均RSNF(次/秒)
14
89±5
119±11△
122±14△
125±13△
122±13△
124±13△
131±12△
134±12△
, http://www.100md.com 136±11△
注：与加压前比较，P<0.05，△P<0.01
2.单纯组急性胆管高压实验结果：对血压及RSNF影响：(1)对照C组，于制模手术2小时内，平均动脉压波动范围为0.1kPa(P>0.05)，平均RSNF波动范围为-9次/秒(P>0.05)，即均保持在制模前水平。(2)实验组：制成急性胆管高压后监测2小时过程中，平均动脉压由13±3降至10±3kPa(P<0.01)；平均RSNF由570±273增至1?914±602次/秒。上述结果表明：无感染动物当制成急性胆管高压，亦可引起明显低血压及RSNF增加(表2)。
表2 单纯组急性胆管高压前后动脉压及RSNF变化(±s)
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检测指标
兔数
加压前5分钟
加压后
1分钟
5分钟
10分钟
15分钟
30分钟
60分钟
90分钟
120分钟
平均动脉压(kPa)
, http://www.100md.com
16
13.1±2.9
12.4±2.8*
12.5±2.7*
12.0±2.5△
12.0±2.5△
11.3±3.3△
11.1±2.9△
10.9±2.4△
10.4±2.7△
, 百拇医药
平均RSNF(次/秒)
16
570±273
1286±633△
1349±703△
1440±625△
1540±585△
1698±639△
1820±430△
1860±631△
, http://www.100md.com
1914±602△
注：与加压前比较，P<0.05，△P<0.01；每组的RSNF均采用“ 口”方法调整阈值后记录数值，一经确定不再调整。单纯组设定的阈值较其他组为低，故数值较大。因按各组内确定的阈值自身对比，故其所得结果是肯定的
3.急性胆管减压实验：制成急性胆管高压30分钟内，平均动脉压明显下降(P<0.01)；平均RSNF明显增加(P<0.01)。再行急性胆管减压至0kPa，则平均动脉压及RSNF均恢复至胆管加压前水平(P<0.01)(附图)。
4.预防性RSN及RCP阻断：制成急性胆管高压后15～30分钟平均动脉压明显下降(P<0.05)，而自30分钟至2小时逐渐恢复到胆管加压前水平(表3)。
表3 预防性RSN及RCP阻断术后平均动脉压变化(kPa，±s)
, 百拇医药
组别
兔数
加压前5分钟
加压后
5分钟
15分钟
30分钟
120分钟
RSN组
6
10.7±1.6
10.9±1.6
9.9±1.3*
, 百拇医药
10.1±1.3*
10.7±1.6
RCP组
6
12.1±1.5
11.9±1.7
12.0±1.6
11.9±1.6
12.1±1.6
注：与加压前比较，P<0.05
5.治疗性RSN及RCP阻断：制成急性胆管高压后30分钟内其平均动脉压明显下降(P<0.01)，再行RSN及RCP阻断术，其平均动脉压呈进行性上升，于45分钟起至120分钟均恢复到胆管加压前水平。
, 百拇医药
讨 论
1.在预实验阶段，我们曾试用多种动物制模方法，模型均不稳定，而选用吴荣庆等〔武汉医学院学报，1983，12∶369〕方法稍加改良，成功地制成了ASC伴败血症模型。由于向胆管内注菌并注入黄凡士林，使胆总管下端形成“淤塞”，而并不构成急性完全性梗阻及急性胆管高压条件，经48小时方制成ASC伴败血症模型，此时即可出现明显低血压，但并不伴有明显RSNF增加，我们认为其性质有感染性低血压。而在此基础上当再制成急性胆管高压时虽仅1分钟，即进一步出现血压下降，10分钟后其下降程度差异有显著性(P<0.01)，并出现明显RSNF增加。显然，再次的明显血压下降并不是或主要不是由于感染或胆道内“脓性胆汁返汉入血”所致，而主要或完全是由于急性胆管扩张或高压刺激内脏大神经所引起。这类患者一旦由ASC伴发或转变为AOSC则可表现出两次血压下降的特点。
2.根据我院1960～1983年因胆道感染死亡118例的临床资料结果表明，对AOSC并发败血症患者不论有否手术，其预后均很差，胆管切开减压术只能防止败血症进一步加重，却不能使败血症迅即消退。如当时为感染性休克也难于术中血压迅即恢复。临床上我们曾遇到急性胃扩张病例引起休克甚至死亡。陈尚恭〔生理学报，1965，28∶321〕报道的节段性小肠膨胀引致低血压的家兔实验结果，对我们均有很大的启示。我们选用无感染动物并以胆管为靶器官，以急性胆管高压为条件，探讨其低血压的性质及发生机理，应当说是恰当的。临床上AOSC病例均为胆道内存在着感染与高压双因素，而任何单因素都不可能形成AOSC。但从前述临床实际现象来看，可以设想，AOSC中的一些患者是以感染为主的感染性休克，而另一些病例则可能是胆管高压刺激内脏大神经导致低血压。而这正是Reynolds〔Ann Surg, 1959, 150∶299〕至今尚未阐明的另一部分内容。
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3.预防性及治疗性RSN及RCP阻断实验结果表明，由急性胆管高压引起的低血压采用“阻断术”可加以控制，这对今后临床研究采用内脏神经阻断方法处理以急性胆管高压为主引起的低血压，作为术前准备从而争取手术时间很有启示；而且这一结果进一步表明了急性胆管高压所致的低血压是通过内脏神经活动改变而实现的，从而我们认为可以提出“腹内空腔脏器-内脏神经-血压下降反应”这一新的概念。临床实际表明，由胃窦癌或幽门不全梗阻引起的胃扩张，胰头癌所致胆总管明显增粗及先天性巨结肠症等均不引起低血压，这可能是内脏神经仅仅对腹内空腔脏器发生急性扩张(高压)时具有“敏感性”，而对慢性扩张则逐步适应而产生耐受性。至于急、慢性的时间界限及胆管高压引起低血压的阈值为多少。尚有待进一步研究。
注：本课题为国家自然科学基金资助项目
(收稿：1992-04-20 修回：1992-12-28), 百拇医药
单位：430022武汉同济医科大学附属协和医院外科(胡佑华、郑启昌、官敏丽)，研究生(叶建宁、齐立行、雷 勇、魏 斌)
关键词：低血压；内脏神经；胆管炎
摘要 本实验选用73只家兔制成急性胆管炎及无感染模型 摘要 本实验选用73只家兔制成急性胆管炎及无感染模型。用带盲囊导管插入胆总管注水制成胆管高压；找出右内脏神经(RSN)及右腹腔神经丛(RCP)备用。两组动物制成急性胆管高压达20kPa持续2小时均引起明显血压下降及RSN冲动频率增加(P<0.01)；当及时行急性胆管减压则血压又恢复正常；如先行RSN或RCP阻断术再制成胆管高压则血压无明显下降(P>0.05)；如先制成胆管高压再行阻断术则下降的血压可逐渐恢复正常。
临床下常遇到急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC，亦称ACST)患者中的一些病例病情严重并伴有低血压，在行紧急胆管切开减压术术中血压迅即恢复正常且术后病情经过亦平稳。本实验旨在探讨上述病例在低血压发生中是否有内脏神经活动起重要作用。
, 百拇医药
材料与方法
实验动物选用健康成年日本大耳白兔73只，雌雄不拘，体重2.0～2.5kg。
1.胆总管感染组(胆感组)急性胆管高压实验(家兔14只)：先开腹经十二指肠切口插入塑料管至胆总管注入大肠杆菌悬液，于胆总管下端注入黄凡士林以淤寒胆总管下端开口，拔除插管，以制成急性化脓性胆管炎(ASC)伴败血症模型。48小时后取静脉血作细菌培养，结果均阳性；血内毒素定量均值由制模前50±6ng/L升至95±14ng/L(P<0.01)。再次开腹手术，于腹膜后找出右内脏大神经(RSN)及右腹腔神经丛(RCP)以备监测右内脏大神经冲动频率(RSNF)及施行RSN和RCP阻断术用；并经十二指肠切口将自制胆管盲囊导管经乳头开口插至胆总管，荷包缝合乳头开口；从导管尾端于1分钟内注水约4ml入囊使胆囊急性扩张制成急性胆管高压，压力达20kPa，并持续2小时。于胆管加压前及加压后1、5、15、30、45、60、90、120分钟监测动脉血压、RSNF、每搏心输出量及尿量等指标。
, 百拇医药
2.单纯组急性胆管高压实验(无感染家兔16只)：开腹先找出RSN及RCP备用，再经十二指肠乳头开口插入胆管盲囊导管至胆总管，自导管注水入囊造成急性胆管高压达20kPa并持续2小时。监测时相及指标同胆感组。
3.急性胆管减压实验(无感染家兔7只)：先制成急性胆管高压监测30分钟后，再将囊内水抽尽使胆管内压减至0kPa。监测动脉压及RSNF2小时。
4.预防性RSN及RCP阻断实验(无感染家兔各6只)：先分别给家兔局部注射利多卡因行RSN及RCP阻断术，再制成急性胆管高压。监测2小时动脉压改变。
5.治疗性RSN及RCP阻断实验(无感染家兔各6只)：先制成急性胆管高压监测30分钟，再分别施行RSN及RCP阻断术。监测2小时动脉压改变。
6.对照组：(1)对照A组：取无感染动物4只。开腹，行胆总管插管注菌，但不制成急性胆管高压，监测动脉压及RSNF2小时，以观测手术操作因素影响；(2)对照B组：胆总管注菌后48小时动物4只。不制成急性胆管高压，观测胆管感染伴败血症因素对动脉压及RSNF影响；(3)对照C组：取无感染动物4只。开腹于腹膜后找出RSN及RCP，再作十二指肠小切口经乳头开口行胆总管插管，不注菌，也不制成急性胆管高压，以观测单纯手术操作创伤因素对动脉压及RSNF影响。上述各组监测时相及提标同前述实验组。
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结 果
1.胆感组急性胆管高压实验。对血压及RSNF的影响：(1)对照A组：于制模手术2小时内，平均动脉压波动范围<0.2kPa，即保持在制模前水平(P>0.05)；平均RSNF波动范围为0次/秒，亦保持于制模前水平。(2)对照B组：于胆总管注菌后48小时，平均动脉压由13.1±3.0降至7.1±0.5kPa(P<0.01)；而平均RSNF无明显改变(P>0.05，仍基本保持在胆总管注菌前水平。(3)实验组：胆总管注菌后48小时再制成急性胆管高压监测2小时过程中，平均动脉压明显下降，由7.1<±0.5降至3.6±0.5kPa(P<0.01)。上述结果表明：模拟临床制成ASC伴败血症动力的模型经48小时即可出现低血压，而当再制成急性胆管高压则平均动脉压进一步下降并伴有RSNF明显增加(P<0.01，表1)。
表1 胆感组急性胆管高压前后动脉压及RSNF变化(
±s), 百拇医药
检测指标
兔数
加压前5分钟
加压后
1分钟
5分钟
10分钟
15分钟
30分钟
60分钟
90分钟
120分钟
平均动脉压(kPa)
, 百拇医药
14
7.1±0.5
6.5±0.4*
6.8±0.4*
6.7±0.5△
6.7±0.5△
6.4±0.7△
4.8±0.7△
4.1±0.5△
3.6±0.5△
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平均RSNF(次/秒)
14
89±5
119±11△
122±14△
125±13△
122±13△
124±13△
131±12△
134±12△
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注：与加压前比较，P<0.05，△P<0.01
2.单纯组急性胆管高压实验结果：对血压及RSNF影响：(1)对照C组，于制模手术2小时内，平均动脉压波动范围为0.1kPa(P>0.05)，平均RSNF波动范围为-9次/秒(P>0.05)，即均保持在制模前水平。(2)实验组：制成急性胆管高压后监测2小时过程中，平均动脉压由13±3降至10±3kPa(P<0.01)；平均RSNF由570±273增至1?914±602次/秒。上述结果表明：无感染动物当制成急性胆管高压，亦可引起明显低血压及RSNF增加(表2)。
表2 单纯组急性胆管高压前后动脉压及RSNF变化(
±s), http://www.100md.com
检测指标
兔数
加压前5分钟
加压后
1分钟
5分钟
10分钟
15分钟
30分钟
60分钟
90分钟
120分钟
平均动脉压(kPa)
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16
13.1±2.9
12.4±2.8*
12.5±2.7*
12.0±2.5△
12.0±2.5△
11.3±3.3△
11.1±2.9△
10.9±2.4△
10.4±2.7△
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平均RSNF(次/秒)
16
570±273
1286±633△
1349±703△
1440±625△
1540±585△
1698±639△
1820±430△
1860±631△
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1914±602△
注：与加压前比较，P<0.05，△P<0.01；每组的RSNF均采用“ 口”方法调整阈值后记录数值，一经确定不再调整。单纯组设定的阈值较其他组为低，故数值较大。因按各组内确定的阈值自身对比，故其所得结果是肯定的
3.急性胆管减压实验：制成急性胆管高压30分钟内，平均动脉压明显下降(P<0.01)；平均RSNF明显增加(P<0.01)。再行急性胆管减压至0kPa，则平均动脉压及RSNF均恢复至胆管加压前水平(P<0.01)(附图)。
4.预防性RSN及RCP阻断：制成急性胆管高压后15～30分钟平均动脉压明显下降(P<0.05)，而自30分钟至2小时逐渐恢复到胆管加压前水平(表3)。
表3 预防性RSN及RCP阻断术后平均动脉压变化(kPa，
±s), 百拇医药
组别
兔数
加压前5分钟
加压后
5分钟
15分钟
30分钟
120分钟
RSN组
6
10.7±1.6
10.9±1.6
9.9±1.3*
, 百拇医药
10.1±1.3*
10.7±1.6
RCP组
6
12.1±1.5
11.9±1.7
12.0±1.6
11.9±1.6
12.1±1.6
注：与加压前比较，P<0.05
5.治疗性RSN及RCP阻断：制成急性胆管高压后30分钟内其平均动脉压明显下降(P<0.01)，再行RSN及RCP阻断术，其平均动脉压呈进行性上升，于45分钟起至120分钟均恢复到胆管加压前水平。
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讨 论
1.在预实验阶段，我们曾试用多种动物制模方法，模型均不稳定，而选用吴荣庆等〔武汉医学院学报，1983，12∶369〕方法稍加改良，成功地制成了ASC伴败血症模型。由于向胆管内注菌并注入黄凡士林，使胆总管下端形成“淤塞”，而并不构成急性完全性梗阻及急性胆管高压条件，经48小时方制成ASC伴败血症模型，此时即可出现明显低血压，但并不伴有明显RSNF增加，我们认为其性质有感染性低血压。而在此基础上当再制成急性胆管高压时虽仅1分钟，即进一步出现血压下降，10分钟后其下降程度差异有显著性(P<0.01)，并出现明显RSNF增加。显然，再次的明显血压下降并不是或主要不是由于感染或胆道内“脓性胆汁返汉入血”所致，而主要或完全是由于急性胆管扩张或高压刺激内脏大神经所引起。这类患者一旦由ASC伴发或转变为AOSC则可表现出两次血压下降的特点。
2.根据我院1960～1983年因胆道感染死亡118例的临床资料结果表明，对AOSC并发败血症患者不论有否手术，其预后均很差，胆管切开减压术只能防止败血症进一步加重，却不能使败血症迅即消退。如当时为感染性休克也难于术中血压迅即恢复。临床上我们曾遇到急性胃扩张病例引起休克甚至死亡。陈尚恭〔生理学报，1965，28∶321〕报道的节段性小肠膨胀引致低血压的家兔实验结果，对我们均有很大的启示。我们选用无感染动物并以胆管为靶器官，以急性胆管高压为条件，探讨其低血压的性质及发生机理，应当说是恰当的。临床上AOSC病例均为胆道内存在着感染与高压双因素，而任何单因素都不可能形成AOSC。但从前述临床实际现象来看，可以设想，AOSC中的一些患者是以感染为主的感染性休克，而另一些病例则可能是胆管高压刺激内脏大神经导致低血压。而这正是Reynolds〔Ann Surg, 1959, 150∶299〕至今尚未阐明的另一部分内容。
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3.预防性及治疗性RSN及RCP阻断实验结果表明，由急性胆管高压引起的低血压采用“阻断术”可加以控制，这对今后临床研究采用内脏神经阻断方法处理以急性胆管高压为主引起的低血压，作为术前准备从而争取手术时间很有启示；而且这一结果进一步表明了急性胆管高压所致的低血压是通过内脏神经活动改变而实现的，从而我们认为可以提出“腹内空腔脏器-内脏神经-血压下降反应”这一新的概念。临床实际表明，由胃窦癌或幽门不全梗阻引起的胃扩张，胰头癌所致胆总管明显增粗及先天性巨结肠症等均不引起低血压，这可能是内脏神经仅仅对腹内空腔脏器发生急性扩张(高压)时具有“敏感性”，而对慢性扩张则逐步适应而产生耐受性。至于急、慢性的时间界限及胆管高压引起低血压的阈值为多少。尚有待进一步研究。
注：本课题为国家自然科学基金资助项目
(收稿：1992-04-20 修回：1992-12-28), 百拇医药