门脉造影与彩色多普勒用于门脉血流动力学研究
作者：彭志海 戴植本
单位：430030武汉同济医科大学附属同济医院外科
关键词：前列腺素E类；高血压，门脉；血管造影术；多普勒效应
中华医学杂志930706 摘要 以前列腺素E1(PGE1)间接门静脉(简称门脉)数字减影血管造影(DSA)检查门脉高压症，门脉Ⅰ至Ⅳ级显影率为0%、10%、35%及55%；胃左静脉，胃短静脉，脐静脉及自发脾肾静脉分流侧支检出率为80%、45%、25%、5%，并可直观显示胃左静脉汇入点；时间-密度曲线描记门脉主干、脾静脉逆肝血流率为10%及15%。彩色多普勒既可了解门脉系统影像学，又可广泛测定门脉系统血流量。胃左、胃短和脐静脉及自发脾肾静脉分流侧支显示率为80%、5%、10%及85%；随着门脉显影级别提高，门脉主干流量、脾静脉流量及肠系膜上静脉流量均呈下降趋势，说明门脉向肝灌注愈差，门脉系统的高动力学状态有愈重的趋势。作者认为将PGE1间接门脉DSA和彩色多普勒两种方法结合应用，可以更全面地了解门脉高压症的血流动力学情况。
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传统的Child分级只能显示某一时刻的肝功能状况，预示病人手术耐受性。根据门静脉(简称门脉)系统的血流动力学状况，结合Child分级选择手术方式及手术时机，才能制定出恰当的治疗方案。以前列腺素E1(PGE1)间接门脉数字减影血管造影(DSA)结合彩色多普勒血流显像(彩色多普勒)，可详细了解门脉系统的血流动力学状况，两者优越点可以互补。
资料及方法
一、仪器与方法
造影设备选用岛津DAR-100A型DSA，岛津1250mA，HD-150G-40型血管造影机。分别经肠系膜上动脉、脾动脉行常规间接门脉DSA，然后经导管注射PGE120μg，30秒后行药物性DSA。显影的门脉主干、肠系膜上静脉、脾静脉、胃左静脉、脐静脉(UV)均作时间-密度曲线。
门脉显影效果评定标准分为Ⅳ级。Ⅰ级：差，门脉主干未显影或显影不佳；Ⅱ级：尚好，门脉主干显影好；Ⅲ级：良，门脉主干及左右支显影好；Ⅳ级：优，门脉主干、左右支及肝内2级以上分支显影。
, 百拇医药
彩色多普勒选用美国Diasonics公司生产的全身电脑彩色多普勒超声仪，探头频率3.5～10mHz。检查前禁食12小时，门脉主干测量其中点，脾静脉测量点在靠近肠系膜上动脉处，肠系膜上静脉测量在其与脾静脉汇合点下1～2cm处。
二、病例选择
共20例患者，女4例，男16例；年龄28～60岁；血吸虫性肝硬变2例，肝炎后肝硬变18例。Child-Pugh分级：A级7例，B级8例，C级5例。食管静脉重度曲线13例，中度6例，轻度1例。
结 果
本组20例均先行门脉系统彩色多普勒检查，1～3天内再行PGE1间接门脉DSA，由两专科医师双盲法检查。PGE1间接门脉DSA门脉显影Ⅰ～Ⅳ级分别为0%、10%、35%、55%，常规间接门脉DSA门脉显影Ⅰ～Ⅳ级为25%、30%、35%、10%。PGE1组门脉显影时间为8.2±0.6秒、廊清时间为14.8±2.9秒；常规组门脉显影时间为12.3±3.1秒、廊清时间为21.4±3.1秒，两组经配对资料t检验，差异均有非常显著意义(P<0.01)。
, 百拇医药
PGE1间接门脉DSA与彩色多普勒对侧支循环的显示率见表1。显影的胃左静脉62.5%经肠系膜上动脉间接门脉DSA显示，其余37.5%及全部显影的胃短静脉经脾动脉间接门脉DSA显示。显影的胃左静脉汇入脾静脉与门脉主干交界处、门脉主干的起始处及脾静脉根部的比率分别为50%、31%及19%。两种检查方法胃左静脉均不能显示的仅有1例(5%)。彩色多普勒检查脐静脉2例及胃短静脉1例显示者，PGE1间接门脉DSA均显示。
表1 20例PGE1间接门脉DSA及彩色多普勒检查侧支循环显示率 侧支血管
PGE1间接门脉DSA
彩色多普勒
两种方法均显示
例数
, 百拇医药
%
例数
%
例数
%
胃左静脉
16
80
16
80
15
75
胃短静脉
9
, 百拇医药
45
1
5
1
5
脐静脉
5
25
2
10
2
10
自发脾肾静脉分流
1
, 百拇医药
5
17
85
1
5
PGE1间接门脉DSA显影的门脉主干、脾静脉时间-密度曲线显示，逆肝血流率分别为10%、15，显影的胃左静脉及脐静脉均为逆肝血流，肠系膜上静脉无逆肝血流显示。彩色多普勒显示门脉主干及肠系膜上静脉均为向肝血流，胃左静脉及脐静脉均为逆肝血流，1例脾静脉为逆肝血流，此例间接门脉DSA亦显示为逆肝血流。
随着门脉显影级别的增高 门脉主干流量、脾静脉流量及肠系膜上静脉流量均值呈逐渐下降趋势，其统计值见表2。
表2 常规间接门脉DSA门脉显影分级与彩色多普勒测量门脉系统血流量比较(
±s) 常规间接门脉DSA门脉显影分级
, 百拇医药
例数
彩色多普勒
门脉主干流量(ml/min)
脾静脉流量(ml/min)
肠系膜上静脉流量(ml/min)
Ⅰ
5
1296.6±269.3
1128.4±413.7
766.6±434.6
Ⅱ
6
, 百拇医药
1010±464.5
607.6±291.7
Ⅲ
7
715.7±159.3
656.9±278.7
Ⅳ
2
636.5±482.9
576±82.0
讨 论
由于肝源性门脉高压症的病理特点，常规间接门脉DSA显影不佳，Ⅳ级显影率仅为10%，不能准确了解门脉向肝灌注情况。PGE1可作用于靶血管的平滑肌特异受体，使其扩张，血流量增加〔1〕，同时又使显影时间、廊清时间提前，较好地解决了因患者不能时间过久地屏气而造成的图像配准不良问题。因此，PGE1间接门脉DSA可明显改善门脉系统的显影质量，大大提高侧支循环检出率，可较好地反映门脉血流向肝灌注情况。彩色多普勒虽然可以系统测量门脉系统血流量，但由于门脉高压症形成后，血流动力学发生改变，门脉系统血流量的大小不能完全正确反映门脉向肝灌注的优劣。因此，在了解门脉向肝灌注方面，PGE1间接门脉DSA优于彩色多普勒。
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Aagaard等〔2〕认为门脉高压症最常开放的侧支循环是胃左静脉及脐静脉，Vilgrain等〔3〕用实时超声检查48例肝硬变患者，报告自发脾肾静脉分流侧支开放率最高，我们的彩色多普勒检查结果(表1)和Vilgrain的报告结果相同。两种检查方法胃左静脉显示率相同，但胃短静脉及脐静脉的显示率，PGE1间接门脉DSA明显优于彩色多普勒。两种检查方法胃左静脉都显示的比率高达75%，都不显示的仅有5%。因此，对门脉高压症消化道出血者，两种检查方法都不能显示胃左静脉，胃短静脉亦不能显示时，应想到合并其他原因的出血。PGE1间接门脉DSA显影的胃左静脉又可直观了解其汇入点，为外科及介入性治疗提供重要的局部解剖学图像。综合看来，在侧支循环显示方面，PGE1间接门脉DSA亦优于彩色多普勒。同时，经肠系膜上动脉与经脾动脉间接门脉DSA具有同等重要性。
胃左、胃短和脐静脉及自发脾肾静脉分流侧支循环的意义不同，前两者属于出血性侧支，应当手术离断或栓塞，后两者属于非出血性侧支，应加以保护。
, 百拇医药
间接门脉DSA门脉系统显影过程中，根据某显影血管内碘的廊清过程先后，时间-密度曲线可以描记出显影血管的血流流向。根据欲检查血管的血流方向与彩色多普勒探头方向的向背，通过不同的彩色血流信号显示，彩色多普勒可判断检查血管的血流流向，本组资料显示，在判断血管血流流向方面，间接门脉DSA优于彩色多普勒。两种方法都示脾静脉逆肝血流发生率高于门脉主干及肠系膜上静脉，分析原因可能是脾上部侧支通过胃短静脉与胃底、食管下段曲张静脉相交通，流入上腔静脉，下部及其脾腹侧裸区侧支和左肾静脉相交通，流入下腔静脉，脾周侧支回流通畅，因此，脾静脉的逆肝血流率最高。
肝源性门脉高压症形成的机制有两大学说：(1)由于门脉流出道受阻而使阻力升高的后向性学说；(2)由于门脉血流量增多而使门脉系统处于高动力学状态的前向性学说。本组资料显示，随着门脉显影级别的提高，门脉主干流量、脾静脉流量及肠系膜上静脉流量呈逐渐减少的趋势，说明门脉向肝灌注愈差，门脉系统的高动力学状态有愈严重的趋势。
PGE1间接门脉DSA可较彩色多普勒提供更广泛的门脉高压症血流动力学信息，彩色多普勒无创伤，易复检，两种方法结合应用相得益彰，可以更全面地了解门脉高压症的血流动力学状况。
, 百拇医药
参考文献
1 Clark RA,Colley DP,Jacobson ED,et al.Superior mesenteric angiography and blood flow measurement fol-lowing intra-arterial injection of prostaglandin E1.Radiology,1980,134:327.
2 Aagaard J,Jensen LI,Sorensen TIA,et al.Recanalized umbilical vein in portal hypertension.AJR,1982,139:1107.
3 Vilgrain V,Lebrec D,Menu Y,et al.Comparison be-tween ultrasonographic igns and the degree of portal hypertension in patients with cirrhosis.Gastrointestinal Radiology,1990,15:218.
(收稿：1992-01-19 修回：1993-04-05), http://www.100md.com
单位：430030武汉同济医科大学附属同济医院外科
关键词：前列腺素E类；高血压，门脉；血管造影术；多普勒效应
中华医学杂志930706 摘要 以前列腺素E1(PGE1)间接门静脉(简称门脉)数字减影血管造影(DSA)检查门脉高压症，门脉Ⅰ至Ⅳ级显影率为0%、10%、35%及55%；胃左静脉，胃短静脉，脐静脉及自发脾肾静脉分流侧支检出率为80%、45%、25%、5%，并可直观显示胃左静脉汇入点；时间-密度曲线描记门脉主干、脾静脉逆肝血流率为10%及15%。彩色多普勒既可了解门脉系统影像学，又可广泛测定门脉系统血流量。胃左、胃短和脐静脉及自发脾肾静脉分流侧支显示率为80%、5%、10%及85%；随着门脉显影级别提高，门脉主干流量、脾静脉流量及肠系膜上静脉流量均呈下降趋势，说明门脉向肝灌注愈差，门脉系统的高动力学状态有愈重的趋势。作者认为将PGE1间接门脉DSA和彩色多普勒两种方法结合应用，可以更全面地了解门脉高压症的血流动力学情况。
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传统的Child分级只能显示某一时刻的肝功能状况，预示病人手术耐受性。根据门静脉(简称门脉)系统的血流动力学状况，结合Child分级选择手术方式及手术时机，才能制定出恰当的治疗方案。以前列腺素E1(PGE1)间接门脉数字减影血管造影(DSA)结合彩色多普勒血流显像(彩色多普勒)，可详细了解门脉系统的血流动力学状况，两者优越点可以互补。
资料及方法
一、仪器与方法
造影设备选用岛津DAR-100A型DSA，岛津1250mA，HD-150G-40型血管造影机。分别经肠系膜上动脉、脾动脉行常规间接门脉DSA，然后经导管注射PGE120μg，30秒后行药物性DSA。显影的门脉主干、肠系膜上静脉、脾静脉、胃左静脉、脐静脉(UV)均作时间-密度曲线。
门脉显影效果评定标准分为Ⅳ级。Ⅰ级：差，门脉主干未显影或显影不佳；Ⅱ级：尚好，门脉主干显影好；Ⅲ级：良，门脉主干及左右支显影好；Ⅳ级：优，门脉主干、左右支及肝内2级以上分支显影。
, 百拇医药
彩色多普勒选用美国Diasonics公司生产的全身电脑彩色多普勒超声仪，探头频率3.5～10mHz。检查前禁食12小时，门脉主干测量其中点，脾静脉测量点在靠近肠系膜上动脉处，肠系膜上静脉测量在其与脾静脉汇合点下1～2cm处。
二、病例选择
共20例患者，女4例，男16例；年龄28～60岁；血吸虫性肝硬变2例，肝炎后肝硬变18例。Child-Pugh分级：A级7例，B级8例，C级5例。食管静脉重度曲线13例，中度6例，轻度1例。
结 果
本组20例均先行门脉系统彩色多普勒检查，1～3天内再行PGE1间接门脉DSA，由两专科医师双盲法检查。PGE1间接门脉DSA门脉显影Ⅰ～Ⅳ级分别为0%、10%、35%、55%，常规间接门脉DSA门脉显影Ⅰ～Ⅳ级为25%、30%、35%、10%。PGE1组门脉显影时间为8.2±0.6秒、廊清时间为14.8±2.9秒；常规组门脉显影时间为12.3±3.1秒、廊清时间为21.4±3.1秒，两组经配对资料t检验，差异均有非常显著意义(P<0.01)。
, 百拇医药
PGE1间接门脉DSA与彩色多普勒对侧支循环的显示率见表1。显影的胃左静脉62.5%经肠系膜上动脉间接门脉DSA显示，其余37.5%及全部显影的胃短静脉经脾动脉间接门脉DSA显示。显影的胃左静脉汇入脾静脉与门脉主干交界处、门脉主干的起始处及脾静脉根部的比率分别为50%、31%及19%。两种检查方法胃左静脉均不能显示的仅有1例(5%)。彩色多普勒检查脐静脉2例及胃短静脉1例显示者，PGE1间接门脉DSA均显示。
表1 20例PGE1间接门脉DSA及彩色多普勒检查侧支循环显示率 侧支血管
PGE1间接门脉DSA
彩色多普勒
两种方法均显示
例数
, 百拇医药
%
例数
%
例数
%
胃左静脉
16
80
16
80
15
75
胃短静脉
9
, 百拇医药
45
1
5
1
5
脐静脉
5
25
2
10
2
10
自发脾肾静脉分流
1
, 百拇医药
5
17
85
1
5
PGE1间接门脉DSA显影的门脉主干、脾静脉时间-密度曲线显示，逆肝血流率分别为10%、15，显影的胃左静脉及脐静脉均为逆肝血流，肠系膜上静脉无逆肝血流显示。彩色多普勒显示门脉主干及肠系膜上静脉均为向肝血流，胃左静脉及脐静脉均为逆肝血流，1例脾静脉为逆肝血流，此例间接门脉DSA亦显示为逆肝血流。
随着门脉显影级别的增高 门脉主干流量、脾静脉流量及肠系膜上静脉流量均值呈逐渐下降趋势，其统计值见表2。
表2 常规间接门脉DSA门脉显影分级与彩色多普勒测量门脉系统血流量比较(
±s) 常规间接门脉DSA门脉显影分级, 百拇医药
例数
彩色多普勒
门脉主干流量(ml/min)
脾静脉流量(ml/min)
肠系膜上静脉流量(ml/min)
Ⅰ
5
1296.6±269.3
1128.4±413.7
766.6±434.6
Ⅱ
6
, 百拇医药
1010±464.5
607.6±291.7
Ⅲ
7
715.7±159.3
656.9±278.7
Ⅳ
2
636.5±482.9
576±82.0
讨 论
由于肝源性门脉高压症的病理特点，常规间接门脉DSA显影不佳，Ⅳ级显影率仅为10%，不能准确了解门脉向肝灌注情况。PGE1可作用于靶血管的平滑肌特异受体，使其扩张，血流量增加〔1〕，同时又使显影时间、廊清时间提前，较好地解决了因患者不能时间过久地屏气而造成的图像配准不良问题。因此，PGE1间接门脉DSA可明显改善门脉系统的显影质量，大大提高侧支循环检出率，可较好地反映门脉血流向肝灌注情况。彩色多普勒虽然可以系统测量门脉系统血流量，但由于门脉高压症形成后，血流动力学发生改变，门脉系统血流量的大小不能完全正确反映门脉向肝灌注的优劣。因此，在了解门脉向肝灌注方面，PGE1间接门脉DSA优于彩色多普勒。
, http://www.100md.com
Aagaard等〔2〕认为门脉高压症最常开放的侧支循环是胃左静脉及脐静脉，Vilgrain等〔3〕用实时超声检查48例肝硬变患者，报告自发脾肾静脉分流侧支开放率最高，我们的彩色多普勒检查结果(表1)和Vilgrain的报告结果相同。两种检查方法胃左静脉显示率相同，但胃短静脉及脐静脉的显示率，PGE1间接门脉DSA明显优于彩色多普勒。两种检查方法胃左静脉都显示的比率高达75%，都不显示的仅有5%。因此，对门脉高压症消化道出血者，两种检查方法都不能显示胃左静脉，胃短静脉亦不能显示时，应想到合并其他原因的出血。PGE1间接门脉DSA显影的胃左静脉又可直观了解其汇入点，为外科及介入性治疗提供重要的局部解剖学图像。综合看来，在侧支循环显示方面，PGE1间接门脉DSA亦优于彩色多普勒。同时，经肠系膜上动脉与经脾动脉间接门脉DSA具有同等重要性。
胃左、胃短和脐静脉及自发脾肾静脉分流侧支循环的意义不同，前两者属于出血性侧支，应当手术离断或栓塞，后两者属于非出血性侧支，应加以保护。
, 百拇医药
间接门脉DSA门脉系统显影过程中，根据某显影血管内碘的廊清过程先后，时间-密度曲线可以描记出显影血管的血流流向。根据欲检查血管的血流方向与彩色多普勒探头方向的向背，通过不同的彩色血流信号显示，彩色多普勒可判断检查血管的血流流向，本组资料显示，在判断血管血流流向方面，间接门脉DSA优于彩色多普勒。两种方法都示脾静脉逆肝血流发生率高于门脉主干及肠系膜上静脉，分析原因可能是脾上部侧支通过胃短静脉与胃底、食管下段曲张静脉相交通，流入上腔静脉，下部及其脾腹侧裸区侧支和左肾静脉相交通，流入下腔静脉，脾周侧支回流通畅，因此，脾静脉的逆肝血流率最高。
肝源性门脉高压症形成的机制有两大学说：(1)由于门脉流出道受阻而使阻力升高的后向性学说；(2)由于门脉血流量增多而使门脉系统处于高动力学状态的前向性学说。本组资料显示，随着门脉显影级别的提高，门脉主干流量、脾静脉流量及肠系膜上静脉流量呈逐渐减少的趋势，说明门脉向肝灌注愈差，门脉系统的高动力学状态有愈严重的趋势。
PGE1间接门脉DSA可较彩色多普勒提供更广泛的门脉高压症血流动力学信息，彩色多普勒无创伤，易复检，两种方法结合应用相得益彰，可以更全面地了解门脉高压症的血流动力学状况。
, 百拇医药
参考文献
1 Clark RA,Colley DP,Jacobson ED,et al.Superior mesenteric angiography and blood flow measurement fol-lowing intra-arterial injection of prostaglandin E1.Radiology,1980,134:327.
2 Aagaard J,Jensen LI,Sorensen TIA,et al.Recanalized umbilical vein in portal hypertension.AJR,1982,139:1107.
3 Vilgrain V,Lebrec D,Menu Y,et al.Comparison be-tween ultrasonographic igns and the degree of portal hypertension in patients with cirrhosis.Gastrointestinal Radiology,1990,15:218.
(收稿：1992-01-19 修回：1993-04-05), http://www.100md.com