糖尿病患者胃粘膜血流量和血液粘度的研究
作者：朱良湘 王雁 潘素芳 陈建文 张盛忠 付汉菁 袁申元
单位：100005北京同仁医院微循环糖尿病科(朱良湘、王雁、潘素芳、陈建文，付汉菁、袁申元)，病理科(张盛忠)
关键词：糖尿病，非胰岛素依赖型；胃粘膜；微循环；激光；多普勒效应
中华医学杂志930810 摘要 应用激光多普勒血流仪(PE2)对41例非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)患者经胃镜测定胃粘膜血流量(GMBF)，26例患者做了血液粘度检查，部分患者观察了胃粘膜超微结构。结果表明：NIDDM患者GMBF14个位点均值明显低于正常人及非糖隶病的慢性浅表性胃炎患者，全血粘度又明显高于正常人。电镜显示患者患者胃粘膜微血管基底膜增厚，内皮细胞肿胀，并伴有分泌功能紊乱，说明糖隶病患者内脏微循环障碍也胃及消化系统，GMBF的下降是全身微血管病变的反映。
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糖尿病患者伴有典型的微循环障碍，表现为微血管壁病变，微血流障碍和血液理化特征的改变，三者相互影响，形成恶性循环[1]。糖尿病微血管病变是糖尿病并发器官病变的病理基础。糖尿病导致微血管病变，常累及视网膜和肾、心肌、脑、四肢等。我们研究了糖尿病和对胃粘膜血流量的影响，现将结果报告如下。
对象和方法
一、对象
选择确诊为非胰岛素依赖型糖尿病的住院病人41例，其中男22例，女19例。年龄28～68岁，平均54岁。除9例患者外，均有不同程度的各种并发症，其中有糖尿病视网膜病变者20例，糖尿病肾病者12例，末梢神经炎10例，冠心病5例，高血压16例。有两种以上合并症者22例。41例患者经胃镜及病理确诊有慢性浅表性胃炎者27便，慢性荽缩性胃炎者6例，胃粘膜正常者8例，全部患者均无明显消化道症状。
对照组选择11例健康志愿者，无心、肺、肝、肾、内分泌和神经系统疾病，无消化道症状和体征。经胃镜和病理检查无明显浅表性胃炎、萎缩性胃炎、溃疡、息肉及胃癌者；男9例，女2例，年龄26～45岁，平均32岁。另选非糖尿病者经胃镜及病理确诊为慢性浅表性胃炎63例，年龄22～66岁，平均39岁。慢性萎缩性胃炎27例，年龄28～71岁，平均48岁。
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二、仪器和方法
1.经纤维胃镜(欧林巴斯GIF-K10)用瑞典产激光多普勒血流仪(PF2)，测定胃粘膜血流量(GMBF)。被检查者禁食、禁饮、禁药、禁烟12小时。胃镜检查常规准备外，静脉注射解痉灵20mg，熟练插入胃镜达胃窦部，从胃镜活检孔送入激光多普勒血流仪的内窥镜探头，使探头前方伸出胃镜之外，在医生直视下调节探头顶端，使之轻轻接触所测部位胃粘膜，捕捉胃壁无明显蠕动的瞬间，记录GMBF。常规测量部位为胃窦、胃角、胃体水平的小弯、大弯、前壁、后壁和幽门小弯侧，十二指肠球前壁共14个位点。每个位点连续描记30秒钟，全部测量要求熟练，准确，在10分钟内完成。血流仪测量条件为增益1～12kHz，时间常数3秒。以上操作，由固定专人完成。
本组中有26例用德国HAAKE旋转粘度计测完全血及血浆粘度，与26名正常人比较，有4例糖尿病患者进行了胃粘膜透射电镜观察，以进一步对胃粘膜微血管作形态学的探讨。
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结 果
一、GMBF测定结果
1.41例糖尿病患者按上述方法测定胃内各部位和十二指肠球部前壁粘膜14个位点GMBF平均为2.81±0.15(V)(
±S，其中胃粘膜完全正常的糖尿病病人GMBF为2.92±0.28(V)，明显低于正常对照组的GMBF4.77±0.29(V)，差异有非常显著意义(P<0.001)。
2.有浅表性胃炎的糖尿病患者GMBF平均为2.79±0.15(V)，比非糖尿病的浅表性胃炎患者GMBF3.23±0.12(V)也明显降低(P<0.05)。
3.胃镜及病理确诊为慢性萎缩性胃炎的患者中，糖尿病组GMBF平均为2.77±0.44(V)，而非糖尿病组GMBF为2.52±0.19(V)，两组无显著差异(P>0.05)。
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二、血液粘度测定结果
本组中26例糖尿病患者全血粘度高切变率、低切变率及血浆粘度分别为：4.59±0.06、6.10±0.11及1.41±0.03mpa.s(±S，26名正常人全血沾度高切变率、低切变率及血浆粘度分别为3.85±0.28、4.48±0.42、1.34±0.13mpa.s(±S，糖尿病患者不论高切变还是低切变，全血粘度都明显高于正常人(P<0.001)。
三、电镜观察结果
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4例糖尿病患者电镜观察发现，血管内皮细胞明显肿，线粒体减少，吞饮泡增多，有较多糖原颗粒，基底膜增厚。主细胞酶原颗粒多、粗面内质网及核糖体均少，高尔基氏体不发达。3例壁细胞线粒体丰富、肿胀，1例减少，粘液腺细胞分泌颗粒丰富，电子密度中等。
讨 论
1.糖尿病并发症的病理基础是微血管病变，它是决定预后的重要因素。微血管病变形成的程序大致为：微循环功能性改变，内皮细胞损伤，基底膜增厚，血粘度增高，红细胞聚集，血小板粘附和聚集，尤其在基底膜暴露处，最后是微血栓形成或微血管闭塞。微血管病变主要表现在视网膜、肾、心肌、神经组织及足趾，国外报告糖尿病也胃及消化道[2，3]。糖尿病患者还伴有血小板聚集功能增强，红细胞变形能力降低。高血糖状态下葡萄糖渗入红细胞，促使血红蛋白非酶糖基化，可致红细胞内粘度增高和红细胞变形能力下降[4，5]，红细胞聚集能力过强，这些因素综合作用，导致微血流异常。我们借助胃镜提供的“窗口”来研究糖尿病患者有无胃的微循环障碍[6]。本文结果表明，胃粘膜完全正常的糖尿病患者GMBF明显低于正常人(P<0.001)，而有浅表性胃炎的糖尿病患者GMBF也明显低于非糖尿病患者的浅表性胃炎者(P<0.05)，因此，说明糖尿病患者胃粘膜血流量明显低于非糖尿病患乾。而在糖尿病组中，经胃镜病理检查有慢性萎缩性胃炎的6例与非糖尿病组的萎缩性胃炎患者相比，GMBF并不低，这可能是由于病例数较少，未能显示其应有的变化。由此可见，糖尿病患者有内脏微循环障碍，消化道也受累导致GMBF明显低下，使胃粘膜的防御功能下降。GMBF的测定可以作为无创地反映内脏微血管病变的可靠指标，对预防和治疗糖尿病并发症有重要意义。
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2.由于糖尿病时有毛细血管基底膜增厚，微血管内皮细胞增生等病变，使微血管形态发生扭曲、畸形，再加上细菌内毒素等对微血管的直接损伤，所以可有微血管瘤形成。与此同时，微血管扩张，再加上血糖升高等其他代谢异常所致的血粘度升高等其它代谢异常所致的血粘度升高，血流缓慢、瘀滞、阻断，是糖尿病微血管病变的一个组成部分。本组糖尿病患者中，所测全血粘度，无论在高切变率还是低切变率的条件下，都明显高于正常人组。本组患者血液粘度的明显增高，可能是导致GMBF下降的重要原因之一。
3.糖尿病患者约10%发生“糖尿病性胃病”[7]。有报道。糖尿病有胃弛缓与胃滞留，故容易发生慢性胃炎。本组患者中，临床虽无消化道症状，但胃镜及病理确诊有慢性浅表性胃炎27例，慢性萎缩性胃炎6例，仅有表性胃炎27例，慢性萎缩性胃炎6例，仅有8例胃粘膜正常，慢性胃炎患者占本组病例的80.5%，其发病率高于一般人群，可能与糖尿病患者胃运动功能异常有关。王崇文等[8]对227例糖尿病患者进行了临床分析，合并胃肠道症状的65例，占28.6%，其中31例经胃镜检查，确诊为慢性浅表性胃炎者15例，慢性荽缩性胃炎8例，十二指肠球炎3例，贵疡病5例，提示有消化道症状的糖尿病患者，有慢性胃疾患的占100%。
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4.我们进行了胃粘膜透射电镜观察，发现胃粘膜微血管普遍表现为基底膜明显增厚，血管内皮细胞肿胀，吞饮小泡增多，腺体分泌功能紊乱，这对导致糖尿病胃病的发生可能有重要的意义。
参考文献
1 金惠铭，糖尿病与微循环障碍，见：田牛，修瑞娟主编，微循环障碍与相关疾病，第1版，郑州：河南科学技术出版社，1985：301
2 Murakami M,Mizuno M,Saita H,et al.Evaluation of the Laser Doppler Velocimetry in the measurement of human gastric mucosal blood flow.Gastroenterology 1985,88:1512.
3 Chung IY,Is gastric emptying faster of slower in patients with early stage of non-insulin dependent diabetes mellitus?Gut,1992,33:287.
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4 宋滇平，邱鸿鑫，汪恕萍，等。非胰岛素依赖型糖尿病患者血清镁、红细胞镁与红细胞变形能力的关系，中华医学杂志，1991，71：71。
5 Uzel N,Erythrocyte lipid peroxidation and glutathione perosidase activities in pstients with diabetes mellitus Horm Metab Res 1987,19:89.
6 牛禧星，糖尿病微血管病变，见：钟学礼主编，临床糖尿病学，上海科学技术出版社，1989：99
7 徐晨，王虹，糖尿病与胃肠病，实用内科杂志，1984，4：146。
8 王崇文，胡伟，胡人义，糖尿病患者肠道症状及其胃粘膜超微结构的观察，中华消化杂志，1990，3：179。
(收稿：1993-04-10 修回：1993-05-19), http://www.100md.com
单位：100005北京同仁医院微循环糖尿病科(朱良湘、王雁、潘素芳、陈建文，付汉菁、袁申元)，病理科(张盛忠)
关键词：糖尿病，非胰岛素依赖型；胃粘膜；微循环；激光；多普勒效应
中华医学杂志930810 摘要 应用激光多普勒血流仪(PE2)对41例非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)患者经胃镜测定胃粘膜血流量(GMBF)，26例患者做了血液粘度检查，部分患者观察了胃粘膜超微结构。结果表明：NIDDM患者GMBF14个位点均值明显低于正常人及非糖隶病的慢性浅表性胃炎患者，全血粘度又明显高于正常人。电镜显示患者患者胃粘膜微血管基底膜增厚，内皮细胞肿胀，并伴有分泌功能紊乱，说明糖隶病患者内脏微循环障碍也胃及消化系统，GMBF的下降是全身微血管病变的反映。
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糖尿病患者伴有典型的微循环障碍，表现为微血管壁病变，微血流障碍和血液理化特征的改变，三者相互影响，形成恶性循环[1]。糖尿病微血管病变是糖尿病并发器官病变的病理基础。糖尿病导致微血管病变，常累及视网膜和肾、心肌、脑、四肢等。我们研究了糖尿病和对胃粘膜血流量的影响，现将结果报告如下。
对象和方法
一、对象
选择确诊为非胰岛素依赖型糖尿病的住院病人41例，其中男22例，女19例。年龄28～68岁，平均54岁。除9例患者外，均有不同程度的各种并发症，其中有糖尿病视网膜病变者20例，糖尿病肾病者12例，末梢神经炎10例，冠心病5例，高血压16例。有两种以上合并症者22例。41例患者经胃镜及病理确诊有慢性浅表性胃炎者27便，慢性荽缩性胃炎者6例，胃粘膜正常者8例，全部患者均无明显消化道症状。
对照组选择11例健康志愿者，无心、肺、肝、肾、内分泌和神经系统疾病，无消化道症状和体征。经胃镜和病理检查无明显浅表性胃炎、萎缩性胃炎、溃疡、息肉及胃癌者；男9例，女2例，年龄26～45岁，平均32岁。另选非糖尿病者经胃镜及病理确诊为慢性浅表性胃炎63例，年龄22～66岁，平均39岁。慢性萎缩性胃炎27例，年龄28～71岁，平均48岁。
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二、仪器和方法
1.经纤维胃镜(欧林巴斯GIF-K10)用瑞典产激光多普勒血流仪(PF2)，测定胃粘膜血流量(GMBF)。被检查者禁食、禁饮、禁药、禁烟12小时。胃镜检查常规准备外，静脉注射解痉灵20mg，熟练插入胃镜达胃窦部，从胃镜活检孔送入激光多普勒血流仪的内窥镜探头，使探头前方伸出胃镜之外，在医生直视下调节探头顶端，使之轻轻接触所测部位胃粘膜，捕捉胃壁无明显蠕动的瞬间，记录GMBF。常规测量部位为胃窦、胃角、胃体水平的小弯、大弯、前壁、后壁和幽门小弯侧，十二指肠球前壁共14个位点。每个位点连续描记30秒钟，全部测量要求熟练，准确，在10分钟内完成。血流仪测量条件为增益1～12kHz，时间常数3秒。以上操作，由固定专人完成。
本组中有26例用德国HAAKE旋转粘度计测完全血及血浆粘度，与26名正常人比较，有4例糖尿病患者进行了胃粘膜透射电镜观察，以进一步对胃粘膜微血管作形态学的探讨。
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结 果
一、GMBF测定结果
1.41例糖尿病患者按上述方法测定胃内各部位和十二指肠球部前壁粘膜14个位点GMBF平均为2.81±0.15(V)(
±S，其中胃粘膜完全正常的糖尿病病人GMBF为2.92±0.28(V)，明显低于正常对照组的GMBF4.77±0.29(V)，差异有非常显著意义(P<0.001)。2.有浅表性胃炎的糖尿病患者GMBF平均为2.79±0.15(V)，比非糖尿病的浅表性胃炎患者GMBF3.23±0.12(V)也明显降低(P<0.05)。
3.胃镜及病理确诊为慢性萎缩性胃炎的患者中，糖尿病组GMBF平均为2.77±0.44(V)，而非糖尿病组GMBF为2.52±0.19(V)，两组无显著差异(P>0.05)。
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二、血液粘度测定结果
本组中26例糖尿病患者全血粘度高切变率、低切变率及血浆粘度分别为：4.59±0.06、6.10±0.11及1.41±0.03mpa.s(
±S，26名正常人全血沾度高切变率、低切变率及血浆粘度分别为3.85±0.28、4.48±0.42、1.34±0.13mpa.s(±S，糖尿病患者不论高切变还是低切变，全血粘度都明显高于正常人(P<0.001)。三、电镜观察结果
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4例糖尿病患者电镜观察发现，血管内皮细胞明显肿，线粒体减少，吞饮泡增多，有较多糖原颗粒，基底膜增厚。主细胞酶原颗粒多、粗面内质网及核糖体均少，高尔基氏体不发达。3例壁细胞线粒体丰富、肿胀，1例减少，粘液腺细胞分泌颗粒丰富，电子密度中等。
讨 论
1.糖尿病并发症的病理基础是微血管病变，它是决定预后的重要因素。微血管病变形成的程序大致为：微循环功能性改变，内皮细胞损伤，基底膜增厚，血粘度增高，红细胞聚集，血小板粘附和聚集，尤其在基底膜暴露处，最后是微血栓形成或微血管闭塞。微血管病变主要表现在视网膜、肾、心肌、神经组织及足趾，国外报告糖尿病也胃及消化道[2，3]。糖尿病患者还伴有血小板聚集功能增强，红细胞变形能力降低。高血糖状态下葡萄糖渗入红细胞，促使血红蛋白非酶糖基化，可致红细胞内粘度增高和红细胞变形能力下降[4，5]，红细胞聚集能力过强，这些因素综合作用，导致微血流异常。我们借助胃镜提供的“窗口”来研究糖尿病患者有无胃的微循环障碍[6]。本文结果表明，胃粘膜完全正常的糖尿病患者GMBF明显低于正常人(P<0.001)，而有浅表性胃炎的糖尿病患者GMBF也明显低于非糖尿病患者的浅表性胃炎者(P<0.05)，因此，说明糖尿病患者胃粘膜血流量明显低于非糖尿病患乾。而在糖尿病组中，经胃镜病理检查有慢性萎缩性胃炎的6例与非糖尿病组的萎缩性胃炎患者相比，GMBF并不低，这可能是由于病例数较少，未能显示其应有的变化。由此可见，糖尿病患者有内脏微循环障碍，消化道也受累导致GMBF明显低下，使胃粘膜的防御功能下降。GMBF的测定可以作为无创地反映内脏微血管病变的可靠指标，对预防和治疗糖尿病并发症有重要意义。
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2.由于糖尿病时有毛细血管基底膜增厚，微血管内皮细胞增生等病变，使微血管形态发生扭曲、畸形，再加上细菌内毒素等对微血管的直接损伤，所以可有微血管瘤形成。与此同时，微血管扩张，再加上血糖升高等其他代谢异常所致的血粘度升高等其它代谢异常所致的血粘度升高，血流缓慢、瘀滞、阻断，是糖尿病微血管病变的一个组成部分。本组糖尿病患者中，所测全血粘度，无论在高切变率还是低切变率的条件下，都明显高于正常人组。本组患者血液粘度的明显增高，可能是导致GMBF下降的重要原因之一。
3.糖尿病患者约10%发生“糖尿病性胃病”[7]。有报道。糖尿病有胃弛缓与胃滞留，故容易发生慢性胃炎。本组患者中，临床虽无消化道症状，但胃镜及病理确诊有慢性浅表性胃炎27例，慢性萎缩性胃炎6例，仅有表性胃炎27例，慢性萎缩性胃炎6例，仅有8例胃粘膜正常，慢性胃炎患者占本组病例的80.5%，其发病率高于一般人群，可能与糖尿病患者胃运动功能异常有关。王崇文等[8]对227例糖尿病患者进行了临床分析，合并胃肠道症状的65例，占28.6%，其中31例经胃镜检查，确诊为慢性浅表性胃炎者15例，慢性荽缩性胃炎8例，十二指肠球炎3例，贵疡病5例，提示有消化道症状的糖尿病患者，有慢性胃疾患的占100%。
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4.我们进行了胃粘膜透射电镜观察，发现胃粘膜微血管普遍表现为基底膜明显增厚，血管内皮细胞肿胀，吞饮小泡增多，腺体分泌功能紊乱，这对导致糖尿病胃病的发生可能有重要的意义。
参考文献
1 金惠铭，糖尿病与微循环障碍，见：田牛，修瑞娟主编，微循环障碍与相关疾病，第1版，郑州：河南科学技术出版社，1985：301
2 Murakami M,Mizuno M,Saita H,et al.Evaluation of the Laser Doppler Velocimetry in the measurement of human gastric mucosal blood flow.Gastroenterology 1985,88:1512.
3 Chung IY,Is gastric emptying faster of slower in patients with early stage of non-insulin dependent diabetes mellitus?Gut,1992,33:287.
, 百拇医药
4 宋滇平，邱鸿鑫，汪恕萍，等。非胰岛素依赖型糖尿病患者血清镁、红细胞镁与红细胞变形能力的关系，中华医学杂志，1991，71：71。
5 Uzel N,Erythrocyte lipid peroxidation and glutathione perosidase activities in pstients with diabetes mellitus Horm Metab Res 1987,19:89.
6 牛禧星，糖尿病微血管病变，见：钟学礼主编，临床糖尿病学，上海科学技术出版社，1989：99
7 徐晨，王虹，糖尿病与胃肠病，实用内科杂志，1984，4：146。
8 王崇文，胡伟，胡人义，糖尿病患者肠道症状及其胃粘膜超微结构的观察，中华消化杂志，1990，3：179。
(收稿：1993-04-10 修回：1993-05-19), http://www.100md.com