生存质量测定及其在临床试验中的应用
作者：汤旦林 王松柏
单位：100029北京，中日友好医院信息中心
关键词：
中华医学杂志940320
一、概念的形成及定义
社会进步及医学的发展使烈性传染病得到有效控制，人的寿命延长，以至老年人口比例增大，疾病构成发生较大变化。以往用来反映健康状况的指标已不能适应这种新的情况。与些同时，随着生活水平的提高和人类文明的进步，人们的健康意识不断深化。“健康不仅是没有疾病和病痛，而且还包括身体、心理和社会方面的完好状态”[1]这种积极的健康观已经或正在为越来越多的人所接受。人们已不能满足于仅仅用生存率、发病率、患病率等指标来反映群体健康状况，更不能满足于仅用身高、体重、有病或无病来反映个体的健康状况，而是想进一步知道自己身体各系统的功能水平、心理状态及适应社会环境的能力等。生存质量正是在这种客观健康水平的提高和健康观念更新的背景下应运而生的一套评价健康水平的指标体系，它能更全面地反映人体的健康状况，并能充分体现积极的健康观。
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目前尚无公认的生存质量定义，也没有一个包罗万象的生存质量测定量表。难怪某些生存质量研究领域作出过显著成绩的学者也感叹“生存质量是个飘浮不定、难以捉摸的客观存在”[2]。根据生物-心理-社会医学模式以及世界卫生组织(WHO)推荐的健康定义[1]，我们认为，从健康尺度而不是从哲学或伦理学的角度考虑，生存质量概念应包括四个方面，即：生存质量是反映内外环境因素对人的生理机能、精神心理状态、社会活动以及生活(或生存)的满意度和朝气(life satisfaction and morale)的影响的指标体系。
生存质量一词译自英文quality of life。有些学者将它译为生命质量或生活质量，life一词在词典中有13种释义[3]，我们选用生存质量这种译法除了想强调人活着的状况之外，还有另一个考虑，即：生存质量与以往人们习惯的用于群体健康和疗效评价的生存率在字面上既有联系又有区别。人们通过联想，类经和鉴别可以更快地接受、理解和记忆这个新概念。
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二、生存质量测定的应用
生存质量测定始于Karnofsky和Burchenal(1949年)用“机能状况量表”对化疗临床试验中的癌症病人进行身体机能的测量[4]。到了70年代，出现了一批颇有影响的生存质量量表。80年代后期，各种专为某个人群的某种疾病的治疗评价，或为说明某种生理机能和心理状态而编制的生存质量量表层出不穷，公开发表的各种量表不下百种[5，6]。表1列举了一些比较常用的量表(具体的指标体系与测量方法见所列文献)。
目前，生存质量测定已应用于：(1)心、脑血管疾病、癌症、老年病及其它慢性病的临床试验的疗效评价；(2)人群和病人的健康状况评价；(3)预防保健措施的效果评价；(4)资源分配、计划和决策的制定[7]。可以预见，随着生存质量测定方法的改进和完善，它在临床医学、康复医学、老年医学、预防医学及卫生事业管理等领域都会有更深入的应和。
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表1 常用生存质量测定量表 发表年
作者
英文全称
缩写
参考译名
1966
Berwick等[7]
General Health Ouestionnaire
GHQ
健康状况问卷
1975
Bergner等[8]
, 百拇医药
Sickness Impact Profile
SIP
疾病影响程度量表
1976
Kaplan等[9]
Quality of Well Being Index
QWB
健康质量指标
1979
Brook等[9]
General Health Rating Index
, 百拇医药
GHRI
健康分级指标
1980
Hunt等[10]
Nottinham Health Profile
NHP
诺丁汉健康量表
1984
Dupuy等[11]
Psychological General Well Being Index
PGWB
, 百拇医药
心理健康指标
1987
Jette等[12]
Functional Status Index
——
机能状态指标
1987
Spitzer等[13]
Quality of life Index
QL
生存质量指标
, http://www.100md.com
1988
Stewart等[14]
Medical Outcomes Study
MOS
医学结局调查
1990
de Haes等[15]
Rotterdam Symptom Checklist
——
鹿特丹症状检查表
1991
, 百拇医药
Kellner等[16]
Symptom Rating Test
——
症状分级检查表
三、生存质量测定的内容(表2)
生存质量测定的内容与对其概念的理解有直接联系，并受测量方式(如访问、信访或问卷)和研究目的等多种因素的影响。总的说来，其核心内容包括：(1)疾病、治疗有关的体征、症状；(2)生理功能状态；(3)日常生活能力；(4)精神、心理状态；(5)适应社会的能力；(6)职业承受能力；(7)健康的自我认识，具体内容列于表2。此外，还有一些心理学指标如性欲、性及身体印象(sexuality and body image)、认识衰退(cognitive impairment)等，常用于某特定人群的生存质量测定[2]。表2 生存质量测定内容 项 目
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说 明
举 例
一、症状、体
征、检查
1.症状、体征、化验
与疾病有关的症状、体征及常规体检
胸闷、心悸、高血症
2.其它检查
根据受检对象而确定的特殊检查
妇科、神经科、核医学检查
3.“小毛病”检查
患龋齿、痔疮、感冒等“小毛病”的情况及特异性免疫功能检查
, http://www.100md.com
消化不良；掉牙数目；口腔溃疡、创口愈合处长
二、机能检查
1.脏器功能
心、肺、肝、性腺、胰岛等内分泌腺功能的检查
肺功能下降；甲亢；性无能
2.感觉功能
视力、听力、嗅觉、味觉、皮肤感觉的检查
裸眼视力；慢性鼻炎引起的嗅觉减退；皮肤麻木感
3.运动功能
肌肉力量与关节活动度的检查
握力，引体向上次数；手指震颤
, 百拇医药
三、个人生活
1.身体活动
日常生活的自理能力
卧床天数；行走需用拐杖；体育活动的参与情况
2.生理需求
睡眠、饭量、性生活需求量及满意度
失眠；无食欲；性冷淡
3.生活乐趣
业余爱好的范围、投入时间及满意度
集邮；闲聊；工作
四、精神状
, http://www.100md.com
态与心
理活动
1.一般心理状态
日常生活的心态
紧张，压抑、不安；轻松、自信
2.处理心态
对环境(人与事物)的反应
愤世嫉俗；大惊小怪；无所谓
3.情绪控制
在特殊时期控制行为思想感情的能力
易怒；处之泰然
4.认识机能
, http://www.100md.com
注意力、记忆力、逻辑思维能力
易走神；健忘；说话无重点、思路不清晰
5.美学意识
审美意识及生活品味
个人服饰观；文艺/文学作品鉴赏力；喜欢恶作剧
五、社会交际
1.人际交往
与亲戚、朋友、同事接触的广度、频度和融洽程度
朋友数量，交往次数，打电话频度
2.社会活动
加入社会团体的数目和参与活动的频度
, 百拇医药
在社团中的任职：社团数目
六、尽职
责的能力
1.被动工作
完成本职工作的数量与质量
在岗天数；工作量
2.主动工作
工作积极性、主动性及进取心
厌恶工作；强烈的工作欲
七、健康的
自我认
识[7]
, 百拇医药
1.目前健康状况
给目前的健康状况评分
有劲头、有生气
2.对健康的展望
估计短期(如5年内)、长期(如5年以后)健康状况
未来5年我一定也健康
3.痛苦
痛苦的强度、持续时间、频度和这些痛苦造成的活动受限
在过去3个月内有多少种痛苦？对你的干扰多大？
注：经济收入和社会保障体系对生存质量有影响，它们是否属于生存质量测定范围仍有较大争议，本表未列举这方面的内容
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四、指标选择和量表质量
量表的质量主要取决于它所包含的评价指标。指标的选择在理论上尚无统一的定则。陈心广(1988年)从实际工作中总结的5条基本原则是：目的原则、可行性原则、公认原则、系统原则、发展原则[18]。然而，仅有原则还是不够的。不少学者，尤其是统计学家力图用客观的方法筛选指标。多因素分析，如因子分析、典型相关、一般线性模型等，似能使生存质量的指标筛选更科学，但在这方面公开发表的研究报告并不多见。
评价量表质量的指标是效度(validity)、信度(reliability)和反应度(responsiveness)。
效度就是实际测量结果与理论值/真值/“金标准”(gold standard)符合的程度。常用的效度有衡量指标是否包括所有需测内容的内容效度(content validity)、度量准确性的准则效度(criterion validity)和评价理论上所假设的各因子之间的相互关系与实际情况的符合程度的构造效度(construct validity)[19]。
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信度指的是某量表在不同场合、不同时期测量同一受检对象得到相同结果的性能。常用到的信度有二次测验信度(test-retest reliability)、对折信度(split-half reliability)。前者是根据同一个群的两次方法完全相同的调查所计算出来的两结果相关系数。后者是将同一量表的每一部分内容等分为二进行调查和测验，然后算出它们的相关系数[19]。反映信度的指标还有组内相关系数(intraclass correlation coefficient, ICC)、一致相关系数(concordance correlation coefficient,CCC)[20]、多重表信度(multiple form erliability)[19]等。
在测量学领域，效度与信度往往以相关系数的形式来定义。具体的计算方法可参看文献[21]。量表的效度和信度需达到怎样的水平才可接受呢？目前尚没有统一的界线。Ware等[22]建议的参考值是0.85至0.94。
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我们常关心的另一个问题是生存质量的细微变化是否能检测出来。反应度就是度量这种性能的指标。反应度与我们以往熟悉的灵敏度的概念相似。也可以说，反应度就是“检测细微变化的灵敏度”，反应度高的量表才能用于临床试验的疗效评价。因此，用于临床试验的量表必须作反应度测定，受者运行特征曲线(receiver operating characteristic curves)下的面积可显示反应度的高低。计算方法和结果解释见文献[20]。
五、在临床试验中的应用
1、应用概况：生存质量测定始于1949年，然而，在随后的20年间，生存质量测定在临床试验中的应用并不多见。由于人群疾病谱的改变，医学模式的转换以及70年代生存质量测定方法的广泛研究，80年代生存质量测定在临床试验中的应用日趋活跃。1989年，美国将生存质量测定作为肿瘤临床试验和慢性病治疗效果的评价方法。尽管如此，在临床试验评价中的生存质量概念和测定方法等基本问题尚 待进一步探讨和完善。Zanten(1991年)[23]分析了1986年发表在三种权威性杂志(“内科年鉴”、“美国医学杂志”和“新英格兰医学杂志”)上的临床试验报告，共75篇。他认为其中55篇应该采用生存质量为疗效评价指标，但只有10篇(18%)采用了具有一定灵敏度和效度的测定方法。
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1989年6月，在加拿大召开了一次国际研讨会，对下列有关生存质量的基本问题进行了深入讨论：(1)以生存质量作疗效评价指标时，它的含义是什么？(2)生活的哪些方面应包含在生存质量测定的范围之内？(3)测定项目分类的基础是什么？(4)如何判断/衡量一种量表的有效性？(5)如何根据测定结果作出关于生存质量升降的结论？研讨会的论文汇编刊登在1991年的Controlled Clinical Trials第12卷增刊中。
2、应以生存质量作为疗效评价指标的临床试验：什么样的临床试验需要/适合用生存质量作疗效评价指标，这取决于所要研究的病种、不同疗法之间的差异程度和试验设计的类型等。凡疗效不易用传统指标测定或传统指标没有足够说服力的病种，如风湿性关节炎、脑卒体中偏瘫、冠心病等均值得采用生存质量作为评价指标；而死亡率较高的急症以及症状不太明显、危害性较小的疾病则没有必要用生存质量来评价疗效。
当要比较的疗法彼此很不相同而疗法的选择对该病治疗非常重要时，例如遇到：(1)手术疗法与保守疗法的比较；(2)两种疗法费用相差悬殊；(3)两种疗法的疗效与副作用可能都有差异；(4)治疗与不治疗相比较等场合，作生存质量测定往往有益。
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3、设计与分析：生存质量测定结果是一种相对“软”的数据，因此，严格的试验设计，如随机化，双盲、平衡对照，是发挥生存质量测定作用的前提，如果试验设计不够严密，则所得结果的说服力更差。
鉴于生存质量测定在临床试验疗效评价中的应用还不够广泛，有些计算样本含量的参数如标准差、两均数间的差值大小等不易得到较可靠的估计；同时，考虑到生存质量测定值的策小变动也有可能是临床疗效的较大提高所致，所以应将样本含量定得大一些，以提高检验的效能。多中心临床试验不仅可以增大样本含量，而且其试验环境与临床实际情况更接近，结果更可靠。因此，这种试验设计方法值得提倡。
将多个同类试验的结果合并的Meta分析也可弥补样本含量不足的缺隐，但在应用这种方法时应注意：(1)防止了表偏性(publication bias)；(2)用不同尺度测定的结果应标准化；(3)合并前作为差齐性检验；(4)采用加权法合并；(5)作效应分析时，遇到方差不齐的情况应选用随机效应模型。
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生存质量测定的项目一般较多，若一一采用单变量假设检验，检验第I类错误的概率很大。Hotelling T2检验没有考虑差异的方向性，不适宜于生存质量分析。较好的办法是将多个项目综合成一个或少数几个指标再作检验，当然，更好的办法是先采用多维标度(multipl dimension scaling)、对应分析(correspond ency analysis)等多无分析技术，将原来的数据降维，即将原来为数较多的指标综合成数量较少但代表性、独立性更强的指标，然后再对这些指标进行分析。
描述性统计分析可以帮助我们了解基本情况，揭示数据特点，使我们对数据有个整体印象，为进一步分析打下基础；图形探索性统计分析(graphical expoloratory statistical analysis)能简明扼要地说明问题，易于为临床医生所接受，如图1，2。图1中矩形的横宽与纵长分别表示治疗前、后生存质量得为±两倍标准差的范围，病人B1与B2(矩形)未脱离斜线，表示生存质量经治疗并无统计学的显著性变化。图2的意思与图1相同，但更为简明，其两条虚线与实线的距离=
，数据点落在两虚线之间者生存质量的变化无统计学意义。
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生存质量数据往往是多种类型共存，而且涉及心理、社会、医学等诸多领域。因此，多因素分析特别是适用于处理离散型和连续型数据共存情形的Logit模型、可分析隐变量(latent variable)的线性结构议程(linear structural equations)等，可在这方面大显身手。
有时，生存质量的非常微小的变化不易测出，但实际上这种变化的确存在，而且这种结微变化具有较大的医学价值——临床治疗价值和预防保健价值。因此，不要轻易弃不显著或与别人不一致的测定结果，Meta分析有助于解决这类难以下结论或结论有争议的问题。
图中矩形的横宽与纵长分别表示治疗前后生存质量得分±两倍标准差的范围
图1 生存质量得分的图形探索性分析之一
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两条虚线与实线的距离=
图2 生存质量得分图形探索性分析之二
尽管生存质量测定在医学领域中的应用已有40多年的历史，然而进行较系统的研究和应用则是近20年来的事。生存质量测定仍很不完善，无论是概念还是方法都有待进一步探计。。人内在这方面的研究刚刚起步。这种状况与我国经济的高速发展和实际健康水平的变化不相适应。我们呼吁有关部门重视生存质量测定的研究，并提供必要的研究资源。我们更希望越来越多的临床医生、预防保健医生、社会学家、心理学家和统计学家共同加入生存质量的研究行列。
参考文献
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, 百拇医药
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6 Spilker B, Simpson RL Jr, Tilson HH, Quality of life bibliography and indexes 1991 update, J Clin RES Pharmacoepidemiol, 1992,6:205.
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11 Dupuy HJ, The psychological general well-being (PGWB)index, In:Wenger NK, et al, eds, Assessment of quality of life in clinical trials of cardiovascular therapies, New York:Lejacq Publishing Co,1984.
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12 Jette AM, The functional status index, J Rheum, 1987, 14[suppl 15]:15.
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16 Kellner RA problem list for clinical work Ann Clin Psychiat, 1991,3:125.
17 王增珍，周有尚，生命质量测定方法及其应用，罗外医学社会医学分册，1990，7：4。
18 梁浩才，社会医学，长沙：湖南科学技术出版社，1988：157-225。
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20 Deyo RA, Diehr P, Patrick DL. Reprocibility and responsiveness of health status measures: statistics and strategies for evaluation. Controlled Clin Trials, 1991,12:142S.
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21 柯惠新，黄京华，沈浩， 调查研究中的统计方法，北京广播学院出版社，1992，357-389。
22 Ware JE, Brook RH, Davies-Avery A, et al, Conceptualization and measurement of health for adults in the health insurance study, vol. 6, Analysis of relationships among health status measures. Santa Monica, CA, Rand Corporation: R1987/6-HEW,1980.
23 Zanten SJOVV:Quality of life as outcome measures in randomized clinical trials:An overview of three general medical journals, Control Clin Trial, 1991,12:234S., 百拇医药
单位：100029北京，中日友好医院信息中心
关键词：
中华医学杂志940320
一、概念的形成及定义
社会进步及医学的发展使烈性传染病得到有效控制，人的寿命延长，以至老年人口比例增大，疾病构成发生较大变化。以往用来反映健康状况的指标已不能适应这种新的情况。与些同时，随着生活水平的提高和人类文明的进步，人们的健康意识不断深化。“健康不仅是没有疾病和病痛，而且还包括身体、心理和社会方面的完好状态”[1]这种积极的健康观已经或正在为越来越多的人所接受。人们已不能满足于仅仅用生存率、发病率、患病率等指标来反映群体健康状况，更不能满足于仅用身高、体重、有病或无病来反映个体的健康状况，而是想进一步知道自己身体各系统的功能水平、心理状态及适应社会环境的能力等。生存质量正是在这种客观健康水平的提高和健康观念更新的背景下应运而生的一套评价健康水平的指标体系，它能更全面地反映人体的健康状况，并能充分体现积极的健康观。
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目前尚无公认的生存质量定义，也没有一个包罗万象的生存质量测定量表。难怪某些生存质量研究领域作出过显著成绩的学者也感叹“生存质量是个飘浮不定、难以捉摸的客观存在”[2]。根据生物-心理-社会医学模式以及世界卫生组织(WHO)推荐的健康定义[1]，我们认为，从健康尺度而不是从哲学或伦理学的角度考虑，生存质量概念应包括四个方面，即：生存质量是反映内外环境因素对人的生理机能、精神心理状态、社会活动以及生活(或生存)的满意度和朝气(life satisfaction and morale)的影响的指标体系。
生存质量一词译自英文quality of life。有些学者将它译为生命质量或生活质量，life一词在词典中有13种释义[3]，我们选用生存质量这种译法除了想强调人活着的状况之外，还有另一个考虑，即：生存质量与以往人们习惯的用于群体健康和疗效评价的生存率在字面上既有联系又有区别。人们通过联想，类经和鉴别可以更快地接受、理解和记忆这个新概念。
, http://www.100md.com
二、生存质量测定的应用
生存质量测定始于Karnofsky和Burchenal(1949年)用“机能状况量表”对化疗临床试验中的癌症病人进行身体机能的测量[4]。到了70年代，出现了一批颇有影响的生存质量量表。80年代后期，各种专为某个人群的某种疾病的治疗评价，或为说明某种生理机能和心理状态而编制的生存质量量表层出不穷，公开发表的各种量表不下百种[5，6]。表1列举了一些比较常用的量表(具体的指标体系与测量方法见所列文献)。
目前，生存质量测定已应用于：(1)心、脑血管疾病、癌症、老年病及其它慢性病的临床试验的疗效评价；(2)人群和病人的健康状况评价；(3)预防保健措施的效果评价；(4)资源分配、计划和决策的制定[7]。可以预见，随着生存质量测定方法的改进和完善，它在临床医学、康复医学、老年医学、预防医学及卫生事业管理等领域都会有更深入的应和。
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表1 常用生存质量测定量表 发表年
作者
英文全称
缩写
参考译名
1966
Berwick等[7]
General Health Ouestionnaire
GHQ
健康状况问卷
1975
Bergner等[8]
, 百拇医药
Sickness Impact Profile
SIP
疾病影响程度量表
1976
Kaplan等[9]
Quality of Well Being Index
QWB
健康质量指标
1979
Brook等[9]
General Health Rating Index
, 百拇医药
GHRI
健康分级指标
1980
Hunt等[10]
Nottinham Health Profile
NHP
诺丁汉健康量表
1984
Dupuy等[11]
Psychological General Well Being Index
PGWB
, 百拇医药
心理健康指标
1987
Jette等[12]
Functional Status Index
——
机能状态指标
1987
Spitzer等[13]
Quality of life Index
QL
生存质量指标
, http://www.100md.com
1988
Stewart等[14]
Medical Outcomes Study
MOS
医学结局调查
1990
de Haes等[15]
Rotterdam Symptom Checklist
——
鹿特丹症状检查表
1991
, 百拇医药
Kellner等[16]
Symptom Rating Test
——
症状分级检查表
三、生存质量测定的内容(表2)
生存质量测定的内容与对其概念的理解有直接联系，并受测量方式(如访问、信访或问卷)和研究目的等多种因素的影响。总的说来，其核心内容包括：(1)疾病、治疗有关的体征、症状；(2)生理功能状态；(3)日常生活能力；(4)精神、心理状态；(5)适应社会的能力；(6)职业承受能力；(7)健康的自我认识，具体内容列于表2。此外，还有一些心理学指标如性欲、性及身体印象(sexuality and body image)、认识衰退(cognitive impairment)等，常用于某特定人群的生存质量测定[2]。表2 生存质量测定内容 项 目
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说 明
举 例
一、症状、体
征、检查
1.症状、体征、化验
与疾病有关的症状、体征及常规体检
胸闷、心悸、高血症
2.其它检查
根据受检对象而确定的特殊检查
妇科、神经科、核医学检查
3.“小毛病”检查
患龋齿、痔疮、感冒等“小毛病”的情况及特异性免疫功能检查
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消化不良；掉牙数目；口腔溃疡、创口愈合处长
二、机能检查
1.脏器功能
心、肺、肝、性腺、胰岛等内分泌腺功能的检查
肺功能下降；甲亢；性无能
2.感觉功能
视力、听力、嗅觉、味觉、皮肤感觉的检查
裸眼视力；慢性鼻炎引起的嗅觉减退；皮肤麻木感
3.运动功能
肌肉力量与关节活动度的检查
握力，引体向上次数；手指震颤
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三、个人生活
1.身体活动
日常生活的自理能力
卧床天数；行走需用拐杖；体育活动的参与情况
2.生理需求
睡眠、饭量、性生活需求量及满意度
失眠；无食欲；性冷淡
3.生活乐趣
业余爱好的范围、投入时间及满意度
集邮；闲聊；工作
四、精神状
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态与心
理活动
1.一般心理状态
日常生活的心态
紧张，压抑、不安；轻松、自信
2.处理心态
对环境(人与事物)的反应
愤世嫉俗；大惊小怪；无所谓
3.情绪控制
在特殊时期控制行为思想感情的能力
易怒；处之泰然
4.认识机能
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注意力、记忆力、逻辑思维能力
易走神；健忘；说话无重点、思路不清晰
5.美学意识
审美意识及生活品味
个人服饰观；文艺/文学作品鉴赏力；喜欢恶作剧
五、社会交际
1.人际交往
与亲戚、朋友、同事接触的广度、频度和融洽程度
朋友数量，交往次数，打电话频度
2.社会活动
加入社会团体的数目和参与活动的频度
, 百拇医药
在社团中的任职：社团数目
六、尽职
责的能力
1.被动工作
完成本职工作的数量与质量
在岗天数；工作量
2.主动工作
工作积极性、主动性及进取心
厌恶工作；强烈的工作欲
七、健康的
自我认
识[7]
, 百拇医药
1.目前健康状况
给目前的健康状况评分
有劲头、有生气
2.对健康的展望
估计短期(如5年内)、长期(如5年以后)健康状况
未来5年我一定也健康
3.痛苦
痛苦的强度、持续时间、频度和这些痛苦造成的活动受限
在过去3个月内有多少种痛苦？对你的干扰多大？
注：经济收入和社会保障体系对生存质量有影响，它们是否属于生存质量测定范围仍有较大争议，本表未列举这方面的内容
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四、指标选择和量表质量
量表的质量主要取决于它所包含的评价指标。指标的选择在理论上尚无统一的定则。陈心广(1988年)从实际工作中总结的5条基本原则是：目的原则、可行性原则、公认原则、系统原则、发展原则[18]。然而，仅有原则还是不够的。不少学者，尤其是统计学家力图用客观的方法筛选指标。多因素分析，如因子分析、典型相关、一般线性模型等，似能使生存质量的指标筛选更科学，但在这方面公开发表的研究报告并不多见。
评价量表质量的指标是效度(validity)、信度(reliability)和反应度(responsiveness)。
效度就是实际测量结果与理论值/真值/“金标准”(gold standard)符合的程度。常用的效度有衡量指标是否包括所有需测内容的内容效度(content validity)、度量准确性的准则效度(criterion validity)和评价理论上所假设的各因子之间的相互关系与实际情况的符合程度的构造效度(construct validity)[19]。
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信度指的是某量表在不同场合、不同时期测量同一受检对象得到相同结果的性能。常用到的信度有二次测验信度(test-retest reliability)、对折信度(split-half reliability)。前者是根据同一个群的两次方法完全相同的调查所计算出来的两结果相关系数。后者是将同一量表的每一部分内容等分为二进行调查和测验，然后算出它们的相关系数[19]。反映信度的指标还有组内相关系数(intraclass correlation coefficient, ICC)、一致相关系数(concordance correlation coefficient,CCC)[20]、多重表信度(multiple form erliability)[19]等。
在测量学领域，效度与信度往往以相关系数的形式来定义。具体的计算方法可参看文献[21]。量表的效度和信度需达到怎样的水平才可接受呢？目前尚没有统一的界线。Ware等[22]建议的参考值是0.85至0.94。
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我们常关心的另一个问题是生存质量的细微变化是否能检测出来。反应度就是度量这种性能的指标。反应度与我们以往熟悉的灵敏度的概念相似。也可以说，反应度就是“检测细微变化的灵敏度”，反应度高的量表才能用于临床试验的疗效评价。因此，用于临床试验的量表必须作反应度测定，受者运行特征曲线(receiver operating characteristic curves)下的面积可显示反应度的高低。计算方法和结果解释见文献[20]。
五、在临床试验中的应用
1、应用概况：生存质量测定始于1949年，然而，在随后的20年间，生存质量测定在临床试验中的应用并不多见。由于人群疾病谱的改变，医学模式的转换以及70年代生存质量测定方法的广泛研究，80年代生存质量测定在临床试验中的应用日趋活跃。1989年，美国将生存质量测定作为肿瘤临床试验和慢性病治疗效果的评价方法。尽管如此，在临床试验评价中的生存质量概念和测定方法等基本问题尚 待进一步探讨和完善。Zanten(1991年)[23]分析了1986年发表在三种权威性杂志(“内科年鉴”、“美国医学杂志”和“新英格兰医学杂志”)上的临床试验报告，共75篇。他认为其中55篇应该采用生存质量为疗效评价指标，但只有10篇(18%)采用了具有一定灵敏度和效度的测定方法。
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1989年6月，在加拿大召开了一次国际研讨会，对下列有关生存质量的基本问题进行了深入讨论：(1)以生存质量作疗效评价指标时，它的含义是什么？(2)生活的哪些方面应包含在生存质量测定的范围之内？(3)测定项目分类的基础是什么？(4)如何判断/衡量一种量表的有效性？(5)如何根据测定结果作出关于生存质量升降的结论？研讨会的论文汇编刊登在1991年的Controlled Clinical Trials第12卷增刊中。
2、应以生存质量作为疗效评价指标的临床试验：什么样的临床试验需要/适合用生存质量作疗效评价指标，这取决于所要研究的病种、不同疗法之间的差异程度和试验设计的类型等。凡疗效不易用传统指标测定或传统指标没有足够说服力的病种，如风湿性关节炎、脑卒体中偏瘫、冠心病等均值得采用生存质量作为评价指标；而死亡率较高的急症以及症状不太明显、危害性较小的疾病则没有必要用生存质量来评价疗效。
当要比较的疗法彼此很不相同而疗法的选择对该病治疗非常重要时，例如遇到：(1)手术疗法与保守疗法的比较；(2)两种疗法费用相差悬殊；(3)两种疗法的疗效与副作用可能都有差异；(4)治疗与不治疗相比较等场合，作生存质量测定往往有益。
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3、设计与分析：生存质量测定结果是一种相对“软”的数据，因此，严格的试验设计，如随机化，双盲、平衡对照，是发挥生存质量测定作用的前提，如果试验设计不够严密，则所得结果的说服力更差。
鉴于生存质量测定在临床试验疗效评价中的应用还不够广泛，有些计算样本含量的参数如标准差、两均数间的差值大小等不易得到较可靠的估计；同时，考虑到生存质量测定值的策小变动也有可能是临床疗效的较大提高所致，所以应将样本含量定得大一些，以提高检验的效能。多中心临床试验不仅可以增大样本含量，而且其试验环境与临床实际情况更接近，结果更可靠。因此，这种试验设计方法值得提倡。
将多个同类试验的结果合并的Meta分析也可弥补样本含量不足的缺隐，但在应用这种方法时应注意：(1)防止了表偏性(publication bias)；(2)用不同尺度测定的结果应标准化；(3)合并前作为差齐性检验；(4)采用加权法合并；(5)作效应分析时，遇到方差不齐的情况应选用随机效应模型。
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生存质量测定的项目一般较多，若一一采用单变量假设检验，检验第I类错误的概率很大。Hotelling T2检验没有考虑差异的方向性，不适宜于生存质量分析。较好的办法是将多个项目综合成一个或少数几个指标再作检验，当然，更好的办法是先采用多维标度(multipl dimension scaling)、对应分析(correspond ency analysis)等多无分析技术，将原来的数据降维，即将原来为数较多的指标综合成数量较少但代表性、独立性更强的指标，然后再对这些指标进行分析。
描述性统计分析可以帮助我们了解基本情况，揭示数据特点，使我们对数据有个整体印象，为进一步分析打下基础；图形探索性统计分析(graphical expoloratory statistical analysis)能简明扼要地说明问题，易于为临床医生所接受，如图1，2。图1中矩形的横宽与纵长分别表示治疗前、后生存质量得为±两倍标准差的范围，病人B1与B2(矩形)未脱离斜线，表示生存质量经治疗并无统计学的显著性变化。图2的意思与图1相同，但更为简明，其两条虚线与实线的距离=
，数据点落在两虚线之间者生存质量的变化无统计学意义。, 百拇医药
生存质量数据往往是多种类型共存，而且涉及心理、社会、医学等诸多领域。因此，多因素分析特别是适用于处理离散型和连续型数据共存情形的Logit模型、可分析隐变量(latent variable)的线性结构议程(linear structural equations)等，可在这方面大显身手。
有时，生存质量的非常微小的变化不易测出，但实际上这种变化的确存在，而且这种结微变化具有较大的医学价值——临床治疗价值和预防保健价值。因此，不要轻易弃不显著或与别人不一致的测定结果，Meta分析有助于解决这类难以下结论或结论有争议的问题。
图中矩形的横宽与纵长分别表示治疗前后生存质量得分±两倍标准差的范围
图1 生存质量得分的图形探索性分析之一
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两条虚线与实线的距离=
图2 生存质量得分图形探索性分析之二
尽管生存质量测定在医学领域中的应用已有40多年的历史，然而进行较系统的研究和应用则是近20年来的事。生存质量测定仍很不完善，无论是概念还是方法都有待进一步探计。。人内在这方面的研究刚刚起步。这种状况与我国经济的高速发展和实际健康水平的变化不相适应。我们呼吁有关部门重视生存质量测定的研究，并提供必要的研究资源。我们更希望越来越多的临床医生、预防保健医生、社会学家、心理学家和统计学家共同加入生存质量的研究行列。
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