经颈静脉途径肝内门体分流术
作者：张金山 王茂强 杨立 邢冲冲 于淼 崔志鹏 黄英才 张正友 高育璈
单位：100853北京，中国人民解放军总医院放射科(张金山、王茂强、杨立、邢冲冲、于淼、崔志鹏、高育璈)，消化科(黄英才、张正友)
关键词：高血压，门脉；门脉系统分流术；放射摄影术，介入性
中华医学杂志940307
摘要 作者报告16例经颈静脉途径肝内门体分流术(TIPSS)的临床应用结果，旨在探讨穿刺技术和评价近期疗效。结果：14例成功，2例失败，无死亡并发症，建立分流后门脉压从术前3.98±0.24kPa降至2.40±0.16kPa，Doppler超声显示门脉主干血流速度从术前14.0±4.5cm/s增至48.0±16.5cm/s。术后随访观察2～7.5个月(平均4.5个月)，除1例分流道早闭外，其余保持通畅；7例静脉曲张近乎完全消失，6例明显减轻，4例术前少量腹水术后消失；随防期间无复发出血及肝性脑病发生。结论：TIPSS创伤性小、降低门脉压可靠，是治疗门脉高压症的优良方法；此技术成功的关键是术前了解肝静脉与门静脉的空间关系；为建立有效分流，作者推荐用直径12mm内架。
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经颈静脉途径肝内门体分流术(transjug-ular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS)是近年在欧美应用于临床的介入治疗新技术，其创伤性小，近中期疗效与外科分流相近，被认为是治疗门静脉高压及其并发症的重大进展[1]。我院最近开展了此项技术，现将初步结果报告如下。
资料和方法
一、临床资料
16例中男性13例，女性3例，年龄24～66岁(平均48岁)，均有慢性肝炎病史，诊断为肝硬变3～12年不等，入院前12例有反复呕血、便血史。9例曾接受多次(4～17次)经内窥镜注射硬化剂治疗，1例曾行脾切除、脾肾分流术，因再发呕血要求TIPSS治疗。
上消化道钡餐和内窥镜检查发现食管胃底重度静脉曲张者10例，中度曲张6例。磁共振成像(MRI)及B型超声波检查均提示肝硬化、脾大，5例少量腹水，2例大量腹水。
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实验室检查：脾功能亢进8例(白细胞计数 1.8～3.2×109/L，血小板30～60×109/L)，4例丙氨酸转氨酶(谷丙转氨酶)轻度增高；6例入院时血清白蛋白25～30g/L。血氨、血清胆红质定量及出凝血时间均正常。
肝功能分级：Child A级7例，B级6例，C级3例。
二、TIPSS的方法和步骤
1、术前准备：常规检查肝、肾功能，血、尿常规、血氨及心电图；上消化道钡餐或内窥镜检查观察静脉曲张程度，便于术后比较；超声、CT和(或)MRI检查观察肝静脉、门静脉是否通畅及空间关系，Doppler超声测量门脉血流速度。术前30分钟给予镇静剂。
2、主要步骤：(1)同时行肝静脉与经肠系膜上动脉(或脾动脉)法门脉造影，观测二者的空间关系，确定穿刺方向、深度为避免造影剂应用过量，影响肾功能，造影可提前1、2天完成。(2)从肝静脉穿刺门脉的主要分支：在右下颌角下2.5cm处穿刺右侧颈内静脉、送入41cm长10F导管鞘至下腔静脉-肝静脉入口水平；在外套管的保护下送入长穿刺针至拟穿刺的肝静脉(一般为从肝右静脉穿刺门脉右支)，调整穿刺针的体外转向器，使针尖指向门脉主要分支方向穿刺；当回抽有血液时即注入造影剂观察，一旦确认穿刺成功，便送入180cm长导引钢丝至肠系膜上静脉或脾静脉。(3)门脉造影及测压：沿前述导丝送入多侧孔导管至门脉主干行造影、测压。(4)送入直径10mm、长60mm球囊导管扩张肝内穿刺道，然后导入直径10～12mm自展式内支架(Cook公司制作，Gianturco-Rosch-Zstent)。(5)重复行门脉造影、测压，根据门脉压下降程度决定是否扩张分流道。
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3、术后辅助治疗与观察：(1)术后卧床24小时，监测生合体征，观察有无腹内出血表现。(2)术后预防感染，预防肝性脑病(口服乳果糖及给予支链氨基酸)，保持大便通畅。(3)预防分流道血栓形成，术后1～2周经静脉给予肝素，每日10000～20000IU(根据凝血酶原时间高速整用量)，以后采用肌内或皮下注射，持续1个月；随后改为口服抗凝剂(潘生丁25mg或双香豆素50mg，2次/日)，持续3个月。(4)术后随访观察：分别于术后2周、1及2个月复查Doppler超声、血氨及肝功能，以后间隔2～3月复查；术后1个月复查钡餐或内镜检查，观察静脉曲张是否消失。
结 果
一、技术成功率
14例穿刺门脉成功并建立起有效分流。穿刺次数1～8次(平均3.5针次)，全部操作过程平均2小时(1.5～4.5小明)。肝内分流道建立于肝右静脉与门脉右支之间9例，肝右静脉与门脉分叉间3例，肝中静脉与门脉左支之间2例(图1，2)。穿刺失败2例，1例由于右膈明显抬高(隔胸膜粘连)，肝右静脉与门脉右干几乎在同一水平，增加了穿刺难度；另1例因肝硬变程度重、穿刺针不能穿入肝实质(反复回弹)。此2例未出现并发症。
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二、并发症
术后发生急性心包填塞1例，患者于TIPSS成功后2小时出现面、颈区肿胀，血压下降(6.5/0kPa)，心包穿刺抽出不凝血100ml，转外科行心包引流术后病情稳定；复习患者术前MRI见肝右静脉开口距右心房下壁仅5mm，推测为术中硬质导管损伤右房壁所致。轻度黄疸1例，1周后自行消失。
三、临床疗效
穿刺门脉成功后造影显示胃冠状静脉及其分支曲张10例，4例胃冠状静脉未显影；建立分流后静脉曲张完全消失8例，明显减轻6例(图3～5)，门脉压从分流前3.98±0.24kPa降至2.40±0.16kPa，门脉主干血流速度从术前14.0±4.5cm/s增至48±16.5cm/s。经配对t检验差异均有显著意义(P<0.001)。
患者住院时间2～10周(平均为4周)，术后随访观察2～7.5个月(平均4.5个月)。1例术后1个月症状无改善，腹水及静脉曲张无变化，Doppler超声提示分流道阻塞；其余13例术后食欲增加，随访期间Doppler超声显示分流道通畅，分流道内血流速度88～160cm/s(平均112±20cm/s)(图6)；脾脏体积均有不同程度缩小，基中缩小40%以上者6例；4例少量腹水于术后完全消失。食管胃底静脉曲张近完全消失7例，明显减轻6例(图7，8)；随访期间无复发出血。
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实验室检查：术后3周内血氨轻-中度增高者13例，平均从44±7μmol/L(75±12μg%)增至73±15μmol/L(125±25μg%)，随后降至正常范围。肝功能指标无明显改变。血小板计数增加1倍以上7例(平均从35±12×109/L增至70±20×109/L)；白细胞计数较术前增加者8例(从2.5～3.5×109/L增至3.8～5.6×109/L)。
图1 经肝中静脉穿刺门脉左支成功后造影，显示胃冠状静脉曲张(↑)
图2 与图1为同一病例，建立分流后造影显示分流道(▲)位于肝中静脉与门脉左支之间，原静脉曲张消失(↑)
图3 经肝右静脉穿刺门脉分叉部成功后造影，显示胃冠状静脉及其远侧分支重度曲张
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图4 与图3为同一病例，建立分流后造影显示分流道(▲)通畅，静脉曲张接近完全消失
图5 上消化道造影点片，显示支架展开良好
图6 建立分流后6个月超声复查，显示分流道通畅(Shunt为分流道)
图7 与图3为同一病例，术前食管钡餐检查显示重度静脉曲张
图8 术后1个月复查钡餐，食管静脉曲张近乎完全消失
讨 论
1969年Rosch等[2]首先报告了TIPSS的实验研究，但由于未能解决扩大肝内穿刺道及支撑分流道等问题而未能应用于临床。随着近年高压球囊导管和金属内支架的发明及其在腔道成形术方面的应用成功，为TIPSS临床应用创造了条件。自1989年德国学者首次报告TIPSS用于治疗门脉高压症获得良好疗效以来，美国、日本等相继报告了临床应用成功的经验，迄今累计临床应用已2000余例，近中期疗效与外科分流术相仿[3，4]。
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关于TIPSS的适应证和禁忌证，目前尚无一致意见。根据国外几组大宗病例报告及本组的病例总结认为TIPSS的适应证为：(1)食管胃底静脉曲张破裂大出血(包括急症出血)，经保守治疗效果不佳者。(2)重度静脉曲张，随时有破裂出血危险者。(3)门脉高压症所致的顽固性腹水。肝功能 Child C级不是TIPSS的禁忌证，但应于术前纠正凝血功能障碍，改善全身状况。
禁忌证有：(1)肝静脉、门静脉狭窄、阻塞性病变。(2)肝性脑病前兆，中、重度黄疸，难以纠正的凝血功能异常。(3)严重心肾功能障碍。(4)第一、二肝门附近肝癌。
TIPSS的关键步骤是经肝静脉向门脉主要分支穿刺。为了减少盲目性，提高穿刺成功率，术前必须清楚了解肝静脉与门静脉的空间关系。初期的报告介绍用经皮肝穿刺门脉造影及在门脉内放置导引钢丝引导穿刺，由于并发腹内出血的机率增加，现已废弃不用。近年报告用无创伤性方法(超声、CT)观察肝静脉与门脉的关系，此使操作时间缩短，并发症减少[4～6]。我们比较了肝脏超声、CT、MRI及术前造影对选择穿刺方向的作用，认为MRI的帮助最大。关于最佳穿刺途径的选择，根据对本组病例的肝静脉、门脉造影观察及对50例肝脏MRI的观测认为：理想的穿刺途径为经肝右静脉穿刺门脉右支，如血管存在狭窄或发育不良时可选择从肝中静脉穿刺门脉左支；穿刺的深度一般不应超过4cm，以免穿破肝包膜。
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重复穿刺及穿刺失败的原因主要有以下几个方面：(1)术中将肝中静脉误认为肝右静脉。(2)穿刺方向偏离门脉主要分支走行区。(3)穿刺针前段弧度不适当。成品的专用穿刺针前段弧度约130。。此适合于多数患者[6，7]，但当肝内血管的空间关系发生改变时(如肝右叶萎缩)，应酌情改变穿刺针的弧度。
建立有效分流的要素是导入大小、长度合适的支架。一般认为，支架的长度不应短于6cm，要求除支撑肝实质穿刺道外，尚应在肝静脉、门静脉各伸出1～2cm。支架直径的选择仍然存在一些争议，欧美学者参考外科限制性分流的标准，选择直径为8～10mm，但术后复发出血率较高(15%～25%)[1，5，6]。我们的实验研究和临床造影观察发现：TIPSS后的实际分流道直径比导入的支架直径小2～3mm，其原因为：部分肝实质经支架的缝隙向分流道突入；重度肝硬变时支架常不能完全展开；支架区内膜增生使分流道变小。认为建立直径10mm分流道，选用支架直径至少为12mm。本组1例分流道早闭，其原因主要与支架展开不全有关。
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TIPSS的重要并发症包括门脉的肝外部分空破及肝动脉损伤导致的腹内大出血，早期报告的发生率为1%～2%[1]，近年由于采用细针穿刺，以及术前详细的影像学检查减少了穿刺的盲目性，已罕有死亡者。本组1例术后发生心包填塞，回顾操作全过程认为损伤部位在肝右静脉-右心房开口附近，Fitt等[8]最近亦报告1例类似病例，为防止此种并发症，在送入硬质导管至下腔静脉时应有软头导丝保护。
参考文献
1 Conn HO, Transjugular intrahepatic portosystemic shunts:the state of art, Hepatology, 1993,17:148.
2 Rosch J,Hanafee WN, Snow H,Transjugular portal venography and radilolgic portosystemic shunts:an experimental study,Radilolgy,1969,92:1112.
, 百拇医药
3 Ring EJ, Lake JR, Roberts JR, et al, Using transjugular intrahepatic portosystemic shunts to control variceal ble-eding before liver transplantation. Ann Intern Med, 1992,116:304.
4 Longo JM, Bibao JI, Rousseau HP, et al, Color Doppler US guidance in transjugular placement of intrahepatic portosystemic shunts, Radilolgy, 1992,184:281.
5 LaBerge JM, Ring EJ, Gordon RL, et al, Creation of transjugular intrahepatic portosystemic shunts with Wallstent endoprosthesis: results in 100 patients, Radilolgy, 1993,187:413.
, 百拇医药
6 Maynar M, Cabrera J, Pulido-Duque JM, et al. Transjugular intrahepatic Portosystemic stent shunt:early experience with a flexible trocar/catheter system. AJR, 1993,161:301.
7 高桥元一郎，冈和田健每，加藤良一，他，Rosch-Uchida liver access set を用ぃたTIPSS(transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt)日本医放会志，1992，52：1692。
8 Fitt G, Thomson K, Hennessy O.Delayed fatal cardiac perforation by and indwelling long introducer sheath follwing transjugular intrahepatic portocaval stents(TIPS). Cardiovasc Intervernt Radiol, 1993,16:109., http://www.100md.com
单位：100853北京，中国人民解放军总医院放射科(张金山、王茂强、杨立、邢冲冲、于淼、崔志鹏、高育璈)，消化科(黄英才、张正友)
关键词：高血压，门脉；门脉系统分流术；放射摄影术，介入性
中华医学杂志940307
摘要 作者报告16例经颈静脉途径肝内门体分流术(TIPSS)的临床应用结果，旨在探讨穿刺技术和评价近期疗效。结果：14例成功，2例失败，无死亡并发症，建立分流后门脉压从术前3.98±0.24kPa降至2.40±0.16kPa，Doppler超声显示门脉主干血流速度从术前14.0±4.5cm/s增至48.0±16.5cm/s。术后随访观察2～7.5个月(平均4.5个月)，除1例分流道早闭外，其余保持通畅；7例静脉曲张近乎完全消失，6例明显减轻，4例术前少量腹水术后消失；随防期间无复发出血及肝性脑病发生。结论：TIPSS创伤性小、降低门脉压可靠，是治疗门脉高压症的优良方法；此技术成功的关键是术前了解肝静脉与门静脉的空间关系；为建立有效分流，作者推荐用直径12mm内架。
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经颈静脉途径肝内门体分流术(transjug-ular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS)是近年在欧美应用于临床的介入治疗新技术，其创伤性小，近中期疗效与外科分流相近，被认为是治疗门静脉高压及其并发症的重大进展[1]。我院最近开展了此项技术，现将初步结果报告如下。
资料和方法
一、临床资料
16例中男性13例，女性3例，年龄24～66岁(平均48岁)，均有慢性肝炎病史，诊断为肝硬变3～12年不等，入院前12例有反复呕血、便血史。9例曾接受多次(4～17次)经内窥镜注射硬化剂治疗，1例曾行脾切除、脾肾分流术，因再发呕血要求TIPSS治疗。
上消化道钡餐和内窥镜检查发现食管胃底重度静脉曲张者10例，中度曲张6例。磁共振成像(MRI)及B型超声波检查均提示肝硬化、脾大，5例少量腹水，2例大量腹水。
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实验室检查：脾功能亢进8例(白细胞计数 1.8～3.2×109/L，血小板30～60×109/L)，4例丙氨酸转氨酶(谷丙转氨酶)轻度增高；6例入院时血清白蛋白25～30g/L。血氨、血清胆红质定量及出凝血时间均正常。
肝功能分级：Child A级7例，B级6例，C级3例。
二、TIPSS的方法和步骤
1、术前准备：常规检查肝、肾功能，血、尿常规、血氨及心电图；上消化道钡餐或内窥镜检查观察静脉曲张程度，便于术后比较；超声、CT和(或)MRI检查观察肝静脉、门静脉是否通畅及空间关系，Doppler超声测量门脉血流速度。术前30分钟给予镇静剂。
2、主要步骤：(1)同时行肝静脉与经肠系膜上动脉(或脾动脉)法门脉造影，观测二者的空间关系，确定穿刺方向、深度为避免造影剂应用过量，影响肾功能，造影可提前1、2天完成。(2)从肝静脉穿刺门脉的主要分支：在右下颌角下2.5cm处穿刺右侧颈内静脉、送入41cm长10F导管鞘至下腔静脉-肝静脉入口水平；在外套管的保护下送入长穿刺针至拟穿刺的肝静脉(一般为从肝右静脉穿刺门脉右支)，调整穿刺针的体外转向器，使针尖指向门脉主要分支方向穿刺；当回抽有血液时即注入造影剂观察，一旦确认穿刺成功，便送入180cm长导引钢丝至肠系膜上静脉或脾静脉。(3)门脉造影及测压：沿前述导丝送入多侧孔导管至门脉主干行造影、测压。(4)送入直径10mm、长60mm球囊导管扩张肝内穿刺道，然后导入直径10～12mm自展式内支架(Cook公司制作，Gianturco-Rosch-Zstent)。(5)重复行门脉造影、测压，根据门脉压下降程度决定是否扩张分流道。
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3、术后辅助治疗与观察：(1)术后卧床24小时，监测生合体征，观察有无腹内出血表现。(2)术后预防感染，预防肝性脑病(口服乳果糖及给予支链氨基酸)，保持大便通畅。(3)预防分流道血栓形成，术后1～2周经静脉给予肝素，每日10000～20000IU(根据凝血酶原时间高速整用量)，以后采用肌内或皮下注射，持续1个月；随后改为口服抗凝剂(潘生丁25mg或双香豆素50mg，2次/日)，持续3个月。(4)术后随访观察：分别于术后2周、1及2个月复查Doppler超声、血氨及肝功能，以后间隔2～3月复查；术后1个月复查钡餐或内镜检查，观察静脉曲张是否消失。
结 果
一、技术成功率
14例穿刺门脉成功并建立起有效分流。穿刺次数1～8次(平均3.5针次)，全部操作过程平均2小时(1.5～4.5小明)。肝内分流道建立于肝右静脉与门脉右支之间9例，肝右静脉与门脉分叉间3例，肝中静脉与门脉左支之间2例(图1，2)。穿刺失败2例，1例由于右膈明显抬高(隔胸膜粘连)，肝右静脉与门脉右干几乎在同一水平，增加了穿刺难度；另1例因肝硬变程度重、穿刺针不能穿入肝实质(反复回弹)。此2例未出现并发症。
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二、并发症
术后发生急性心包填塞1例，患者于TIPSS成功后2小时出现面、颈区肿胀，血压下降(6.5/0kPa)，心包穿刺抽出不凝血100ml，转外科行心包引流术后病情稳定；复习患者术前MRI见肝右静脉开口距右心房下壁仅5mm，推测为术中硬质导管损伤右房壁所致。轻度黄疸1例，1周后自行消失。
三、临床疗效
穿刺门脉成功后造影显示胃冠状静脉及其分支曲张10例，4例胃冠状静脉未显影；建立分流后静脉曲张完全消失8例，明显减轻6例(图3～5)，门脉压从分流前3.98±0.24kPa降至2.40±0.16kPa，门脉主干血流速度从术前14.0±4.5cm/s增至48±16.5cm/s。经配对t检验差异均有显著意义(P<0.001)。
患者住院时间2～10周(平均为4周)，术后随访观察2～7.5个月(平均4.5个月)。1例术后1个月症状无改善，腹水及静脉曲张无变化，Doppler超声提示分流道阻塞；其余13例术后食欲增加，随访期间Doppler超声显示分流道通畅，分流道内血流速度88～160cm/s(平均112±20cm/s)(图6)；脾脏体积均有不同程度缩小，基中缩小40%以上者6例；4例少量腹水于术后完全消失。食管胃底静脉曲张近完全消失7例，明显减轻6例(图7，8)；随访期间无复发出血。
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实验室检查：术后3周内血氨轻-中度增高者13例，平均从44±7μmol/L(75±12μg%)增至73±15μmol/L(125±25μg%)，随后降至正常范围。肝功能指标无明显改变。血小板计数增加1倍以上7例(平均从35±12×109/L增至70±20×109/L)；白细胞计数较术前增加者8例(从2.5～3.5×109/L增至3.8～5.6×109/L)。
图1 经肝中静脉穿刺门脉左支成功后造影，显示胃冠状静脉曲张(↑)
图2 与图1为同一病例，建立分流后造影显示分流道(▲)位于肝中静脉与门脉左支之间，原静脉曲张消失(↑)
图3 经肝右静脉穿刺门脉分叉部成功后造影，显示胃冠状静脉及其远侧分支重度曲张
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图4 与图3为同一病例，建立分流后造影显示分流道(▲)通畅，静脉曲张接近完全消失
图5 上消化道造影点片，显示支架展开良好
图6 建立分流后6个月超声复查，显示分流道通畅(Shunt为分流道)
图7 与图3为同一病例，术前食管钡餐检查显示重度静脉曲张
图8 术后1个月复查钡餐，食管静脉曲张近乎完全消失
讨 论
1969年Rosch等[2]首先报告了TIPSS的实验研究，但由于未能解决扩大肝内穿刺道及支撑分流道等问题而未能应用于临床。随着近年高压球囊导管和金属内支架的发明及其在腔道成形术方面的应用成功，为TIPSS临床应用创造了条件。自1989年德国学者首次报告TIPSS用于治疗门脉高压症获得良好疗效以来，美国、日本等相继报告了临床应用成功的经验，迄今累计临床应用已2000余例，近中期疗效与外科分流术相仿[3，4]。
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关于TIPSS的适应证和禁忌证，目前尚无一致意见。根据国外几组大宗病例报告及本组的病例总结认为TIPSS的适应证为：(1)食管胃底静脉曲张破裂大出血(包括急症出血)，经保守治疗效果不佳者。(2)重度静脉曲张，随时有破裂出血危险者。(3)门脉高压症所致的顽固性腹水。肝功能 Child C级不是TIPSS的禁忌证，但应于术前纠正凝血功能障碍，改善全身状况。
禁忌证有：(1)肝静脉、门静脉狭窄、阻塞性病变。(2)肝性脑病前兆，中、重度黄疸，难以纠正的凝血功能异常。(3)严重心肾功能障碍。(4)第一、二肝门附近肝癌。
TIPSS的关键步骤是经肝静脉向门脉主要分支穿刺。为了减少盲目性，提高穿刺成功率，术前必须清楚了解肝静脉与门静脉的空间关系。初期的报告介绍用经皮肝穿刺门脉造影及在门脉内放置导引钢丝引导穿刺，由于并发腹内出血的机率增加，现已废弃不用。近年报告用无创伤性方法(超声、CT)观察肝静脉与门脉的关系，此使操作时间缩短，并发症减少[4～6]。我们比较了肝脏超声、CT、MRI及术前造影对选择穿刺方向的作用，认为MRI的帮助最大。关于最佳穿刺途径的选择，根据对本组病例的肝静脉、门脉造影观察及对50例肝脏MRI的观测认为：理想的穿刺途径为经肝右静脉穿刺门脉右支，如血管存在狭窄或发育不良时可选择从肝中静脉穿刺门脉左支；穿刺的深度一般不应超过4cm，以免穿破肝包膜。
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重复穿刺及穿刺失败的原因主要有以下几个方面：(1)术中将肝中静脉误认为肝右静脉。(2)穿刺方向偏离门脉主要分支走行区。(3)穿刺针前段弧度不适当。成品的专用穿刺针前段弧度约130。。此适合于多数患者[6，7]，但当肝内血管的空间关系发生改变时(如肝右叶萎缩)，应酌情改变穿刺针的弧度。
建立有效分流的要素是导入大小、长度合适的支架。一般认为，支架的长度不应短于6cm，要求除支撑肝实质穿刺道外，尚应在肝静脉、门静脉各伸出1～2cm。支架直径的选择仍然存在一些争议，欧美学者参考外科限制性分流的标准，选择直径为8～10mm，但术后复发出血率较高(15%～25%)[1，5，6]。我们的实验研究和临床造影观察发现：TIPSS后的实际分流道直径比导入的支架直径小2～3mm，其原因为：部分肝实质经支架的缝隙向分流道突入；重度肝硬变时支架常不能完全展开；支架区内膜增生使分流道变小。认为建立直径10mm分流道，选用支架直径至少为12mm。本组1例分流道早闭，其原因主要与支架展开不全有关。
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TIPSS的重要并发症包括门脉的肝外部分空破及肝动脉损伤导致的腹内大出血，早期报告的发生率为1%～2%[1]，近年由于采用细针穿刺，以及术前详细的影像学检查减少了穿刺的盲目性，已罕有死亡者。本组1例术后发生心包填塞，回顾操作全过程认为损伤部位在肝右静脉-右心房开口附近，Fitt等[8]最近亦报告1例类似病例，为防止此种并发症，在送入硬质导管至下腔静脉时应有软头导丝保护。
参考文献
1 Conn HO, Transjugular intrahepatic portosystemic shunts:the state of art, Hepatology, 1993,17:148.
2 Rosch J,Hanafee WN, Snow H,Transjugular portal venography and radilolgic portosystemic shunts:an experimental study,Radilolgy,1969,92:1112.
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3 Ring EJ, Lake JR, Roberts JR, et al, Using transjugular intrahepatic portosystemic shunts to control variceal ble-eding before liver transplantation. Ann Intern Med, 1992,116:304.
4 Longo JM, Bibao JI, Rousseau HP, et al, Color Doppler US guidance in transjugular placement of intrahepatic portosystemic shunts, Radilolgy, 1992,184:281.
5 LaBerge JM, Ring EJ, Gordon RL, et al, Creation of transjugular intrahepatic portosystemic shunts with Wallstent endoprosthesis: results in 100 patients, Radilolgy, 1993,187:413.
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