精神发育迟滞儿童特殊教育三年随访
作者：曲成毅 张秀玲 李河 王兰香
单位：030001太原，山西医学院(曲成毅，张秀玲，李河)；太原迎泽医院(王兰香)
关键词：智力迟钝；智力发育迟滞者教育；随访研究；适应，心理
中华医学杂志940303
摘要 采用H-NTLA量表及婴儿～初中学生社会生活能力量表对太原市一个培智学校44例精神发育迟滞患儿从1989～1992年连续4次测查智力，2次测查适应行为。结果显示3年间IQ值变化无显著统计学意义，但视觉联想、概念关系、注意力及视觉识知能力有明显提高。患儿适应行为明显提高。经多元逐步回归分析显示，精神发育迟滞儿童智商的提高和母亲文化程度较高、患儿智力低下程度较轻、母亲职业为科技或行政管理人员、患儿初始教育年龄早呈正相关。
精神发育迟滞(简称MR)患儿经特殊教育后智力是否可以提高？国内各家报道尚不一致[1～3]。为探索教育对MR患儿康复的效果，我们对太原市南城区培智中心学校的44例MR患儿连续随访年，4次测查智力，以期找出智力变化规律及影响因素。现将结果报告如下。
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对象和方法
44例患儿均为在太原市各大医院确诊者(诊断时智力测试均采用韦氏量表)。诊断标准符合CCMD-2。其中男女各22例，年龄6～17岁。12例(27%)有明确病因。除3例合并多动症外，无合关癫痫、脑性瘫痪、婴儿孤独症、小头畸型者。均未采用特殊治疗手段。1989年作者第一次测试时，智力水平为：边缘12例，轻度迟滞17例，中度迟滞15例。
为尽可能做到“文化公平”，智力测试采用非语言的希-内智测量表(H-NTLA山西省修订常模)[4]。于1989～1992年每年4～6月测查一次，均采用个别测试。社会适应行为用左启华等修订的《婴儿-初中学生社会生活能力量表》。分别于1989年及1992年各测查一次。由教师及家长各填写一份。无论教师或家长认为该项通过者均记为通过。测试员为医学院本科应届毕业生，测试前经统一培训，测试员间信度系数0.92～0.98。测试员均不知道前一次测试结果。数据分析采用Epi Info软件，运算在长城286微机进行。
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结 果
44例MR患儿4次测查智商的
分别为59±14，59±14，60±16，61±19。总的趋势是智商均值逐渐上升，标准差逐渐增大。但经方差分析，差异无显著统计学意义。智商变化以小年龄组及初始教育时智商较高的患儿上升趋势较为明显。如以每次测查IQ值和第一次IQ值差值的均值增长或落后≥5为进步或退步，<5为无变化。则三种类型患儿初始教育时的年龄及智力程度分布如表1，表2。差异无显著统计学意义。
表1 初始教育年龄与智商(IQ)变化的关系(例) 年龄(岁)
例数
进步
无变化
退步
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6～9
15
4
8
3
10～13
25
12
8
5
14～17
4
0
4
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0
合 计
44
16
20
8
表2 智力低下程度与智商(IQ)变化的关系(例)
智力低下程度
例数
进步
无变化
退步
边 缘
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12
6
5
1
轻 度
17
6
10
1
中 度
15
4
5
6
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合 计
44
16
20
8
绝大多数患儿的智龄随实际年龄的增加而增高。初始教育时MR的程度越轻，增高的幅度越大。边缘、轻、中度三组儿童智龄增长曲线的斜率分别为b1=0.89，b2=0.61，b3=0.39。其中边缘型MR智龄增长曲线斜率高于正常儿童(正常儿童斜率为b=0.82，附图)。
附图 不同初始智力水平智龄增长曲线
对不同程度MR患儿各分测验量表分(经年龄常模转换)的4年变化进行比较，经随机区组方差分析发现：轻度MR组看图闻想及完成图画两项能力有明显提高(F1=6.83，P1<0.01及F2=11.29，P2<0.01)，其余变化无显著统计学意义。
, 百拇医药
以每次测查IQ值和第一次测查IQ值之差值为因变量，以儿童入学年龄、入学时智商、性别、有无明确病因、父母职业及文化程度等为因变量，采用多元逐步回归分析，取界值F=0.101时进入回归方程的变量依次为：母亲文化程度、入学时智商、母亲职业为科技或行政管理干部及初始教育年龄(表3)。
表3 各因素与智商提高关系的逐步回归分析 变 量
偏相关系数(r)
F值
P值
母亲文化
0.374
5.419
<0.05
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入学智商
0.291
4.041
<0.1
母亲职业
0.191
1.446
<0.2
入学年龄
-0.162
1.117
<0.3
社会适应行为测定结果显示：有30例(68.2%)标准分提高1分以上，14例无变化，无落后者。按照正常、边缘、轻度低下、中度低下分为4个等级。1992年分类状总值明显好于1989年，差异有非常显著意义(x2=19.31，df=3，P<0.01)。对每一患儿两次测查原始分采用配对计量资料统计分析，原始分平均提高8.55，差异有非常显著意义(t=8.99，P<0.01)。对其中13例适应行为达到正常(标准分10以上)者综合评价，认为达到康复标准，康复率为30%(13/44)。
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讨 论
对44例经特殊教育的MR患儿3年随访观察，其智商总变化呈上升趋势，但差异无显著统计学意义。这和早先的研究完全一致[1，2]。是否和样本例数较少有关，有待进一步研究。至于上升(或下降)的比率，则因调查对象的特征不同而不同[1，3]。经多元逐步回归分析，我们发现母亲文化程度较高、智力低下程度较轻、母亲职业为科技或行政管理干部、初始教育年龄早为促进智商提高的因素。其中，母亲的文化、职业与患儿的早期教育高度相关。不少作者建议，对中度MR患儿的康复教育(训练)重点应放在5岁之前[5]，本文资料支持这一观点。
对各分测验的分析可见，看图联想及完成图画两项能力有明显提高。此两项测验反映儿童视觉联想、概念关系、注意力集中及视觉认智能力。此结论和张瑶等[2]的研究一致。
早先的研究发现，经特教后MR患儿的智龄(或原始分)绝大多数均有提高[2]，我们的结果与此一致。进一步分析发现：智龄随实际年龄增高的幅度，随智力低下程度的增加而降低(附图)。此一现象导致的结果是：经特教后MR患儿的智龄(或原始分)均有提高，但IQ值并无变化甚至下降。边缘型MR智力增高的幅度大于正常儿童(斜率0.89对0.819)。表明边缘型MR经适当教育(训练)其智商可望达到正常。
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评定MR的另一重要指标是适应行为[6]。和智力测验不同。它不是直接测查儿童的能力，而是通过教师、家长来客观评定患儿能否完成某些有代表性的操作[7]。多数学者认为，智力较为恒定，而适应行为较易改变[7]。目前，我国还没有一套理想的、适合我国国情的适应行为评定量表。本次测查采用左启华修订引进的日本S-M社会生活能力量表，基本适用于大中城市儿童。测查结果表明：经3年康复教育后，绝大多数患儿适应行为有大幅度提高，13例达到正常标准。虽然其中仍有3例智商在60～70之间(三次测查均值)，但作者认为：由于智力测验受文化环境影响较大，轻度MR的诊断应以适应行为为主，故此3例患儿应认为完全康复。
我们认为，由于智商本身变异较大，仅靠一次测查的“点值”评定智力的变化偏差较大。我们尝试由多次测查结果的均值及智商的动态变化趋势进行智力的评价是否更为合理，供同道参考。有作者建议以智商变化超过5来判断其上升或下降[2]，亦不失为解决上述问题的简便方法。
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无论从群体或个体的研究都认为MR儿童智力的康复以操作能力优于语言能力[1，2，8]。H-NTLA量表全部采用操作法测试。其反映智力结构的内容较韦氏操作量表更为广泛。操作量表测查智力较语言量表受文化背景的影响较小[9]，可作为MR智力康复效果评价的重要参考指标之一。
参考文献
1 杨晓玲，顾伯美，贾美香，等精神发育迟滞儿童智力水平变化追踪研究，中国心理卫生杂志，1990，4：72。
2 张瑶，段淑贞，北京市辅读班精神发育迟滞儿童心理能力的初步研究，中国心理卫生杂志，1990，4：75。
3 林庆，赵东红，左启华，等智低儿童特殊教育后智商变化的初步观察，中华儿科杂志，1988，26：44。
4 曲成毅，张佩瑛，刘真因，等Hiskey-Nebraska学习能力测验山西省城市常模第一次修订，心理科学通讯，1989，2：43。
, 百拇医药
5 Reschly DJ, Mild mental retardation In:Wang MC, Reynolds MC, walbery HJ. (ed) Special education: research and practice: synthesis of findings. uk: Pergamon press 1990:81-99.
6 WHO. Mental retardation: meeting the challenge Geneva: WHO Offset publication. 1985:8.
7 Harrison Pl. Adaptive behavior: research to practice, J Sch Psychol, 1989,22:301.
8 Fujinaga T, Kasuga T, Uchida N, et al, Long-term follow-up study of children developmentally retarded by early envionmental deprivation, Genet Soc Gen Psychol Monogr. 1990,116:37.
9 Anastasi A Psychological testing. 5th ed. New York: Macmillan Publishing Co, Inc. 1982:396., 百拇医药
单位：030001太原，山西医学院(曲成毅，张秀玲，李河)；太原迎泽医院(王兰香)
关键词：智力迟钝；智力发育迟滞者教育；随访研究；适应，心理
中华医学杂志940303
摘要 采用H-NTLA量表及婴儿～初中学生社会生活能力量表对太原市一个培智学校44例精神发育迟滞患儿从1989～1992年连续4次测查智力，2次测查适应行为。结果显示3年间IQ值变化无显著统计学意义，但视觉联想、概念关系、注意力及视觉识知能力有明显提高。患儿适应行为明显提高。经多元逐步回归分析显示，精神发育迟滞儿童智商的提高和母亲文化程度较高、患儿智力低下程度较轻、母亲职业为科技或行政管理人员、患儿初始教育年龄早呈正相关。
精神发育迟滞(简称MR)患儿经特殊教育后智力是否可以提高？国内各家报道尚不一致[1～3]。为探索教育对MR患儿康复的效果，我们对太原市南城区培智中心学校的44例MR患儿连续随访年，4次测查智力，以期找出智力变化规律及影响因素。现将结果报告如下。
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对象和方法
44例患儿均为在太原市各大医院确诊者(诊断时智力测试均采用韦氏量表)。诊断标准符合CCMD-2。其中男女各22例，年龄6～17岁。12例(27%)有明确病因。除3例合并多动症外，无合关癫痫、脑性瘫痪、婴儿孤独症、小头畸型者。均未采用特殊治疗手段。1989年作者第一次测试时，智力水平为：边缘12例，轻度迟滞17例，中度迟滞15例。
为尽可能做到“文化公平”，智力测试采用非语言的希-内智测量表(H-NTLA山西省修订常模)[4]。于1989～1992年每年4～6月测查一次，均采用个别测试。社会适应行为用左启华等修订的《婴儿-初中学生社会生活能力量表》。分别于1989年及1992年各测查一次。由教师及家长各填写一份。无论教师或家长认为该项通过者均记为通过。测试员为医学院本科应届毕业生，测试前经统一培训，测试员间信度系数0.92～0.98。测试员均不知道前一次测试结果。数据分析采用Epi Info软件，运算在长城286微机进行。
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结 果
44例MR患儿4次测查智商的
分别为59±14，59±14，60±16，61±19。总的趋势是智商均值逐渐上升，标准差逐渐增大。但经方差分析，差异无显著统计学意义。智商变化以小年龄组及初始教育时智商较高的患儿上升趋势较为明显。如以每次测查IQ值和第一次IQ值差值的均值增长或落后≥5为进步或退步，<5为无变化。则三种类型患儿初始教育时的年龄及智力程度分布如表1，表2。差异无显著统计学意义。表1 初始教育年龄与智商(IQ)变化的关系(例) 年龄(岁)
例数
进步
无变化
退步
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6～9
15
4
8
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10～13
25
12
8
5
14～17
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合 计
44
16
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表2 智力低下程度与智商(IQ)变化的关系(例)
智力低下程度
例数
进步
无变化
退步
边 缘
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12
6
5
1
轻 度
17
6
10
1
中 度
15
4
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合 计
44
16
20
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绝大多数患儿的智龄随实际年龄的增加而增高。初始教育时MR的程度越轻，增高的幅度越大。边缘、轻、中度三组儿童智龄增长曲线的斜率分别为b1=0.89，b2=0.61，b3=0.39。其中边缘型MR智龄增长曲线斜率高于正常儿童(正常儿童斜率为b=0.82，附图)。
附图 不同初始智力水平智龄增长曲线
对不同程度MR患儿各分测验量表分(经年龄常模转换)的4年变化进行比较，经随机区组方差分析发现：轻度MR组看图闻想及完成图画两项能力有明显提高(F1=6.83，P1<0.01及F2=11.29，P2<0.01)，其余变化无显著统计学意义。
, 百拇医药
以每次测查IQ值和第一次测查IQ值之差值为因变量，以儿童入学年龄、入学时智商、性别、有无明确病因、父母职业及文化程度等为因变量，采用多元逐步回归分析，取界值F=0.101时进入回归方程的变量依次为：母亲文化程度、入学时智商、母亲职业为科技或行政管理干部及初始教育年龄(表3)。
表3 各因素与智商提高关系的逐步回归分析 变 量
偏相关系数(r)
F值
P值
母亲文化
0.374
5.419
<0.05
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入学智商
0.291
4.041
<0.1
母亲职业
0.191
1.446
<0.2
入学年龄
-0.162
1.117
<0.3
社会适应行为测定结果显示：有30例(68.2%)标准分提高1分以上，14例无变化，无落后者。按照正常、边缘、轻度低下、中度低下分为4个等级。1992年分类状总值明显好于1989年，差异有非常显著意义(x2=19.31，df=3，P<0.01)。对每一患儿两次测查原始分采用配对计量资料统计分析，原始分平均提高8.55，差异有非常显著意义(t=8.99，P<0.01)。对其中13例适应行为达到正常(标准分10以上)者综合评价，认为达到康复标准，康复率为30%(13/44)。
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讨 论
对44例经特殊教育的MR患儿3年随访观察，其智商总变化呈上升趋势，但差异无显著统计学意义。这和早先的研究完全一致[1，2]。是否和样本例数较少有关，有待进一步研究。至于上升(或下降)的比率，则因调查对象的特征不同而不同[1，3]。经多元逐步回归分析，我们发现母亲文化程度较高、智力低下程度较轻、母亲职业为科技或行政管理干部、初始教育年龄早为促进智商提高的因素。其中，母亲的文化、职业与患儿的早期教育高度相关。不少作者建议，对中度MR患儿的康复教育(训练)重点应放在5岁之前[5]，本文资料支持这一观点。
对各分测验的分析可见，看图联想及完成图画两项能力有明显提高。此两项测验反映儿童视觉联想、概念关系、注意力集中及视觉认智能力。此结论和张瑶等[2]的研究一致。
早先的研究发现，经特教后MR患儿的智龄(或原始分)绝大多数均有提高[2]，我们的结果与此一致。进一步分析发现：智龄随实际年龄增高的幅度，随智力低下程度的增加而降低(附图)。此一现象导致的结果是：经特教后MR患儿的智龄(或原始分)均有提高，但IQ值并无变化甚至下降。边缘型MR智力增高的幅度大于正常儿童(斜率0.89对0.819)。表明边缘型MR经适当教育(训练)其智商可望达到正常。
, http://www.100md.com
评定MR的另一重要指标是适应行为[6]。和智力测验不同。它不是直接测查儿童的能力，而是通过教师、家长来客观评定患儿能否完成某些有代表性的操作[7]。多数学者认为，智力较为恒定，而适应行为较易改变[7]。目前，我国还没有一套理想的、适合我国国情的适应行为评定量表。本次测查采用左启华修订引进的日本S-M社会生活能力量表，基本适用于大中城市儿童。测查结果表明：经3年康复教育后，绝大多数患儿适应行为有大幅度提高，13例达到正常标准。虽然其中仍有3例智商在60～70之间(三次测查均值)，但作者认为：由于智力测验受文化环境影响较大，轻度MR的诊断应以适应行为为主，故此3例患儿应认为完全康复。
我们认为，由于智商本身变异较大，仅靠一次测查的“点值”评定智力的变化偏差较大。我们尝试由多次测查结果的均值及智商的动态变化趋势进行智力的评价是否更为合理，供同道参考。有作者建议以智商变化超过5来判断其上升或下降[2]，亦不失为解决上述问题的简便方法。
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无论从群体或个体的研究都认为MR儿童智力的康复以操作能力优于语言能力[1，2，8]。H-NTLA量表全部采用操作法测试。其反映智力结构的内容较韦氏操作量表更为广泛。操作量表测查智力较语言量表受文化背景的影响较小[9]，可作为MR智力康复效果评价的重要参考指标之一。
参考文献
1 杨晓玲，顾伯美，贾美香，等精神发育迟滞儿童智力水平变化追踪研究，中国心理卫生杂志，1990，4：72。
2 张瑶，段淑贞，北京市辅读班精神发育迟滞儿童心理能力的初步研究，中国心理卫生杂志，1990，4：75。
3 林庆，赵东红，左启华，等智低儿童特殊教育后智商变化的初步观察，中华儿科杂志，1988，26：44。
4 曲成毅，张佩瑛，刘真因，等Hiskey-Nebraska学习能力测验山西省城市常模第一次修订，心理科学通讯，1989，2：43。
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5 Reschly DJ, Mild mental retardation In:Wang MC, Reynolds MC, walbery HJ. (ed) Special education: research and practice: synthesis of findings. uk: Pergamon press 1990:81-99.
6 WHO. Mental retardation: meeting the challenge Geneva: WHO Offset publication. 1985:8.
7 Harrison Pl. Adaptive behavior: research to practice, J Sch Psychol, 1989,22:301.
8 Fujinaga T, Kasuga T, Uchida N, et al, Long-term follow-up study of children developmentally retarded by early envionmental deprivation, Genet Soc Gen Psychol Monogr. 1990,116:37.
9 Anastasi A Psychological testing. 5th ed. New York: Macmillan Publishing Co, Inc. 1982:396., 百拇医药