宫腔腹腔镜联合输卵管插管再通术诊治输卵管近端梗阻
作者：朱桂金 罗丽兰 林华
单位：430030 武汉市，同济医科大学附属同济医院妇产科
关键词：输卵管疾病；腹腔镜术；子宫镜检查
中华医学杂志940403.htm 摘要 宫腔镜与腹腔镜联合输卵管再通术诊治输卵管近端梗阻37例，其中6例10条输卵管在宫腔镜下加压通液后腹腔镜检证实已通畅，余31例52条输卵管有24例36条输卵管再通成功。经常规子宫输卵管X线造影术和(或)腹腔镜诊断的近端梗阻，经宫腔加压通液和输卵管再通术后74%(46/62)通畅，并发症少而轻，仅1例发生输卵管峡部穿孔，不出血，不需处理。因此，作者认为经宫腔镜输，卵管插管术是诊断和治疗近端梗阻的一种有效方法，值得推广。
输卵管梗阻是女性不孕中最常见的病因，占不孕妇女的25%-50%。而输卵管近端梗阻占输卵管疾病的10%-25%。近端梗阻的成形术占全部输卵管手术的20%。由于输卵管近端解剖和功能的特点，诊断和治疗均有一定困难。近年来发展起来的放射介导选择性输卵管造影与再通术和经宫腔镜输卵管插管再通术大大提高了近端梗阻的诊治效果。我们联合应用宫腔镜与腹腔镜经宫腔输卵管插管再通术诊治近端梗阻的通畅率为77%，现报道如下。
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对象和方法
一、对象
原发或继发不孕妇女，经子宫输卵管X线造影术(HSG)和/或腹腔镜诊断输卵管近端梗阻者，且无腹腔镜和宫腔镜检禁忌症。平均年龄29岁(23岁-42岁)，原发不孕10例，不孕年限2-11年，平均5年。继发不孕17例，不孕年限1-7年，平均3年。
二、方法
手术时间选择在月经周期的前半期，最好在月经干净后2-4后。术前准备同腹腔镜检手术。术胶半小时肌注阿托品0.5mg，安定10mg，采用局麻加静脉麻醉。手术方法：脐部单穿刺点，常规腹腔镜检，检视盆腔，见输卵管全段和伞端后由宫颈注入稀释美蓝30-40ml，如输卵管不充盈，间隔数分钟再注入美蓝液30-40ml，如输卵管仍未充盈即行宫腔镜检及输卵管插管术。手术用Storz公司手术宫腔镜(外径5mm，操作孔径3F)、19号硬膜外导管和导丝或美国Cook公司生产的3F输卵管再通导管(长65cm，内有导丝，直径0.038cm，其顶端由铂丝制成，较柔软，供疏通输卵管用)进行。术前将带有导丝的导管插入宫腔镜的操作孔内，调整方向使尖端偏向待插输卵管侧，将宫腔镜送入宫颈管内，有5%葡萄糖液膨宫，内加庆大霉素16万U，压力维持在13.3-26.6kPa(100-200mmHg)待内口扩张后将宫腔镜送入宫腔，找到输卵管口，将3F导管插入输卵管口，遇阻力后将管内导丝缓慢向前后移动疏通输卵管，一旦导丝通过梗阻部位，再将导管沿导丝向前推进，如此反复直至导管及导丝再也无法前进时退出导丝，经3F导管注入稀释美蓝液，在腹腔镜下根据有无美蓝液由伞端溢出判断是否成功。如输卵管伞端有美蓝溢出即注入地塞米松及庆大霉素液10ml；如再通失败，表现为注射阻力大，宫腔镜见美蓝液由输卵管口返流，腹腔镜不见输卵管充盈；远端梗阻表现为注入美蓝有阻力，注入一定量后输卵管口见美蓝缓慢返流，腹腔镜下见近端充盈及阻塞部位以外空虚。术后用抗生素预防感染并用青霉素或庆大霉素加地塞米松通液每天一次共3天。
, 百拇医药
结 果
一、宫、腹腔镜检结果
子宫内膜异位症10例，盆腔粘连19例，其中8例重度粘连；盆腔及子宫内膜结核3例；宫腔镜发现宫腔粘连4例，其中重度1例；宫腔畸形1例；子宫内膜息肉1例。
二、输卵管插管结果
37例中6例经宫腔镜加压通液后即通畅。余31例，插管失败2例，再通失败5例，插管后至少有1条输卵管通畅24例。近端插管再通成功率为77%(24/31)，总通畅率为81%(30/37)。按输卵管数计算，62条梗阻输卵管10条经宫腔镜加压通液后即通畅，余52条中，36条插管再通成功，插管成功率为69%(36/52)，总通畅率为74%(46/52)。近端插管再通成功的36条输卵管中，6条发现远端梗阻，腹腔镜可清楚见到梗阻部位，由于输卵管弯曲，活动度大，导管无法到达梗阻部位，加压通液也未能使其通畅。
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插管失败2例，1例为结核性盆腔炎和子宫内膜炎，另1例为宫腔粘连畸形，2例均因膨宫效果不好未找到输卵管口而失败。再通失败主要发生在开展此项工作初期，使用硬膜外导管，再通率仅为25%(2/8)，自改用Cook公司生产的输卵管导管后，再通率为85%(34/40)。
三、并发症
输卵管峡部穿孔1例，发生率为2%(1/48)，该例由于输卵管峡部弯曲而硬膜外导管导丝较锐利而引起，穿孔部位无出血，不需处理。自改用输卵管导管后未再发生穿孔。
四、妊娠
大部分病例随访尚不足1年，部分病例尚伴有其他不孕原因，正在治疗中。目前有5例妊娠，1例孕80天流产，1例早产，3例足月分娩。
讨 论
一、输卵管插管再通术提高了输卵管近端梗阻的诊疗水平
, 百拇医药
输卵管近端梗阻可由输卵管炎及其后遗症，子宫内膜异位症，结节性输卵管峡炎和手术创伤等原因引起。HSG和腹腔镜是诊断近端梗阻常用的方法，而腹腔镜被认为是最可靠的方法，但愈来愈多的研究证实两种方法均有假阳性发生，过去认为其原因是由于输卵管痉挛所致，但解痉药的使用并未改善这种状况，而对近端梗阻的病理研究证实，即使是经HSG和腹腔镜证实的近端梗阻仍有17%完全正常，44%通畅的病人伴有输卵管炎存在，真正的闭塞仅占39%。因此，Sulak等[1]提出了输卵管内栓子堵塞的的假设。在有炎症存在的输卵管中，管腔内的炎性渗出、脱落细胞、粘液和钙盐沉着可形成栓子，暂时堵塞输卵管。近端输卵管管径细，又具有功能性括约肌的作用，因此，栓子和粘连容易发生在该部。这些栓子与管腔结合并不紧密，轻者经HSG、腹腔镜或宫腔镜加压通液即可通畅，重者通过插管通液或用导丝疏导即可再通。本文结果表明，经HSG和/或腹腔镜诊断的近端梗阻中74%(46/62)在宫腔镜加压通液和持管再通术后通畅，因此，可以认为部分经常规HSG或腹腔镜诊断的近端梗阻并非绝对的梗阻，如果仅根据此结果决定施行输卵管植入或吻合术显然有妥，所以，在决定手术前应先行输卵管再通术以避免对疏松的堵塞施了不必要的手术，而失去了尽可能保留输卵管解剖和功能的机会。宫腔镜输卵管插管术补充了单纯腹腔镜检的不足，大大提高了近端梗阻的确诊率。手术安全，简便，并发症少，本组有1例穿孔，但由于导丝极细，直径仅0.038mm，不需处理。由于远端输卵管弯曲，活动度较大，插管较困难，且极易穿孔，因此不宜使用，但有1例导丝可插至距伞端2cm处，可惜仍未通畅。
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二、影响再通成功率的因素
本献报道[2，3]经宫腔镜输卵管插管再通成功率为72%-92%。本组再通率为69%，低于文献报道，主要原因可能与病例选择有关。因为输卵管导管与导丝很细，质地柔韧，只能疏通近端轻度粘连或栓子的堵塞，而对真正的纤维化闭塞效果不佳。手术证实插管再通失败的病例多为真正的纤维化闭塞，只能依靠外科手术切除部分纤维化闭塞的输卵管，说明输卵管插管再通术并不能取代输卵管近端正梗阴的切除和吻合术。此外，插管技术熟练程度和导管的性质也是影响再通成功率的重要因素。输卵管导管比硬膜外导管柔韧，能在一定程度内顺应输卵管的弯曲而不致引起穿孔，因此成功率较高。另外，宫颈内口松，膨宫效果不好也可影响插管的成功率。
三、宫、腹腔镜联合插管的优点
主要优点在于可同时发现宫腔和腹腔内的病变，如子宫内膜异位症、盆腔粘连、宫腔粘连和结核等，为估计预后和继续药物治疗提供可靠的依据。其次，在宫腔镜直视下插管可避免损伤内膜，与腹腔镜结合判断结果可靠，还可指导插管，本组1例输卵管粘连成锐角，在腹腔镜下将输卵管顺直获得成功并避免了穿孔。另外，当一次插管成功后，如再次梗阻，可单独在宫腔镜下重复插管治疗。
, 百拇医药
参考文献
1Sulak PJ,Letterie GS,Coddington CC,et al.Histology of proximal tubal occlusion.Fertil Steril,1987.48:437.
2Novy MJ,Thurmond AS,Patton P,et al.Diagnosis of cornual obstruction by trascervical fallopian tube cannulation.Fertil Steril,1998,50:434.
3Deaton JL,Gibson M,Riddick DH,et al.Diagnosis and treatment of cornual obstruction using a flexible tip guidewire .Fertil Steril,1990,53:222.
(收稿：1993-10-13 修回：1994-01-05), http://www.100md.com
单位：430030 武汉市，同济医科大学附属同济医院妇产科
关键词：输卵管疾病；腹腔镜术；子宫镜检查
中华医学杂志940403.htm 摘要 宫腔镜与腹腔镜联合输卵管再通术诊治输卵管近端梗阻37例，其中6例10条输卵管在宫腔镜下加压通液后腹腔镜检证实已通畅，余31例52条输卵管有24例36条输卵管再通成功。经常规子宫输卵管X线造影术和(或)腹腔镜诊断的近端梗阻，经宫腔加压通液和输卵管再通术后74%(46/62)通畅，并发症少而轻，仅1例发生输卵管峡部穿孔，不出血，不需处理。因此，作者认为经宫腔镜输，卵管插管术是诊断和治疗近端梗阻的一种有效方法，值得推广。
输卵管梗阻是女性不孕中最常见的病因，占不孕妇女的25%-50%。而输卵管近端梗阻占输卵管疾病的10%-25%。近端梗阻的成形术占全部输卵管手术的20%。由于输卵管近端解剖和功能的特点，诊断和治疗均有一定困难。近年来发展起来的放射介导选择性输卵管造影与再通术和经宫腔镜输卵管插管再通术大大提高了近端梗阻的诊治效果。我们联合应用宫腔镜与腹腔镜经宫腔输卵管插管再通术诊治近端梗阻的通畅率为77%，现报道如下。
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对象和方法
一、对象
原发或继发不孕妇女，经子宫输卵管X线造影术(HSG)和/或腹腔镜诊断输卵管近端梗阻者，且无腹腔镜和宫腔镜检禁忌症。平均年龄29岁(23岁-42岁)，原发不孕10例，不孕年限2-11年，平均5年。继发不孕17例，不孕年限1-7年，平均3年。
二、方法
手术时间选择在月经周期的前半期，最好在月经干净后2-4后。术前准备同腹腔镜检手术。术胶半小时肌注阿托品0.5mg，安定10mg，采用局麻加静脉麻醉。手术方法：脐部单穿刺点，常规腹腔镜检，检视盆腔，见输卵管全段和伞端后由宫颈注入稀释美蓝30-40ml，如输卵管不充盈，间隔数分钟再注入美蓝液30-40ml，如输卵管仍未充盈即行宫腔镜检及输卵管插管术。手术用Storz公司手术宫腔镜(外径5mm，操作孔径3F)、19号硬膜外导管和导丝或美国Cook公司生产的3F输卵管再通导管(长65cm，内有导丝，直径0.038cm，其顶端由铂丝制成，较柔软，供疏通输卵管用)进行。术前将带有导丝的导管插入宫腔镜的操作孔内，调整方向使尖端偏向待插输卵管侧，将宫腔镜送入宫颈管内，有5%葡萄糖液膨宫，内加庆大霉素16万U，压力维持在13.3-26.6kPa(100-200mmHg)待内口扩张后将宫腔镜送入宫腔，找到输卵管口，将3F导管插入输卵管口，遇阻力后将管内导丝缓慢向前后移动疏通输卵管，一旦导丝通过梗阻部位，再将导管沿导丝向前推进，如此反复直至导管及导丝再也无法前进时退出导丝，经3F导管注入稀释美蓝液，在腹腔镜下根据有无美蓝液由伞端溢出判断是否成功。如输卵管伞端有美蓝溢出即注入地塞米松及庆大霉素液10ml；如再通失败，表现为注射阻力大，宫腔镜见美蓝液由输卵管口返流，腹腔镜不见输卵管充盈；远端梗阻表现为注入美蓝有阻力，注入一定量后输卵管口见美蓝缓慢返流，腹腔镜下见近端充盈及阻塞部位以外空虚。术后用抗生素预防感染并用青霉素或庆大霉素加地塞米松通液每天一次共3天。
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结 果
一、宫、腹腔镜检结果
子宫内膜异位症10例，盆腔粘连19例，其中8例重度粘连；盆腔及子宫内膜结核3例；宫腔镜发现宫腔粘连4例，其中重度1例；宫腔畸形1例；子宫内膜息肉1例。
二、输卵管插管结果
37例中6例经宫腔镜加压通液后即通畅。余31例，插管失败2例，再通失败5例，插管后至少有1条输卵管通畅24例。近端插管再通成功率为77%(24/31)，总通畅率为81%(30/37)。按输卵管数计算，62条梗阻输卵管10条经宫腔镜加压通液后即通畅，余52条中，36条插管再通成功，插管成功率为69%(36/52)，总通畅率为74%(46/52)。近端插管再通成功的36条输卵管中，6条发现远端梗阻，腹腔镜可清楚见到梗阻部位，由于输卵管弯曲，活动度大，导管无法到达梗阻部位，加压通液也未能使其通畅。
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插管失败2例，1例为结核性盆腔炎和子宫内膜炎，另1例为宫腔粘连畸形，2例均因膨宫效果不好未找到输卵管口而失败。再通失败主要发生在开展此项工作初期，使用硬膜外导管，再通率仅为25%(2/8)，自改用Cook公司生产的输卵管导管后，再通率为85%(34/40)。
三、并发症
输卵管峡部穿孔1例，发生率为2%(1/48)，该例由于输卵管峡部弯曲而硬膜外导管导丝较锐利而引起，穿孔部位无出血，不需处理。自改用输卵管导管后未再发生穿孔。
四、妊娠
大部分病例随访尚不足1年，部分病例尚伴有其他不孕原因，正在治疗中。目前有5例妊娠，1例孕80天流产，1例早产，3例足月分娩。
讨 论
一、输卵管插管再通术提高了输卵管近端梗阻的诊疗水平
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输卵管近端梗阻可由输卵管炎及其后遗症，子宫内膜异位症，结节性输卵管峡炎和手术创伤等原因引起。HSG和腹腔镜是诊断近端梗阻常用的方法，而腹腔镜被认为是最可靠的方法，但愈来愈多的研究证实两种方法均有假阳性发生，过去认为其原因是由于输卵管痉挛所致，但解痉药的使用并未改善这种状况，而对近端梗阻的病理研究证实，即使是经HSG和腹腔镜证实的近端梗阻仍有17%完全正常，44%通畅的病人伴有输卵管炎存在，真正的闭塞仅占39%。因此，Sulak等[1]提出了输卵管内栓子堵塞的的假设。在有炎症存在的输卵管中，管腔内的炎性渗出、脱落细胞、粘液和钙盐沉着可形成栓子，暂时堵塞输卵管。近端输卵管管径细，又具有功能性括约肌的作用，因此，栓子和粘连容易发生在该部。这些栓子与管腔结合并不紧密，轻者经HSG、腹腔镜或宫腔镜加压通液即可通畅，重者通过插管通液或用导丝疏导即可再通。本文结果表明，经HSG和/或腹腔镜诊断的近端梗阻中74%(46/62)在宫腔镜加压通液和持管再通术后通畅，因此，可以认为部分经常规HSG或腹腔镜诊断的近端梗阻并非绝对的梗阻，如果仅根据此结果决定施行输卵管植入或吻合术显然有妥，所以，在决定手术前应先行输卵管再通术以避免对疏松的堵塞施了不必要的手术，而失去了尽可能保留输卵管解剖和功能的机会。宫腔镜输卵管插管术补充了单纯腹腔镜检的不足，大大提高了近端梗阻的确诊率。手术安全，简便，并发症少，本组有1例穿孔，但由于导丝极细，直径仅0.038mm，不需处理。由于远端输卵管弯曲，活动度较大，插管较困难，且极易穿孔，因此不宜使用，但有1例导丝可插至距伞端2cm处，可惜仍未通畅。
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二、影响再通成功率的因素
本献报道[2，3]经宫腔镜输卵管插管再通成功率为72%-92%。本组再通率为69%，低于文献报道，主要原因可能与病例选择有关。因为输卵管导管与导丝很细，质地柔韧，只能疏通近端轻度粘连或栓子的堵塞，而对真正的纤维化闭塞效果不佳。手术证实插管再通失败的病例多为真正的纤维化闭塞，只能依靠外科手术切除部分纤维化闭塞的输卵管，说明输卵管插管再通术并不能取代输卵管近端正梗阴的切除和吻合术。此外，插管技术熟练程度和导管的性质也是影响再通成功率的重要因素。输卵管导管比硬膜外导管柔韧，能在一定程度内顺应输卵管的弯曲而不致引起穿孔，因此成功率较高。另外，宫颈内口松，膨宫效果不好也可影响插管的成功率。
三、宫、腹腔镜联合插管的优点
主要优点在于可同时发现宫腔和腹腔内的病变，如子宫内膜异位症、盆腔粘连、宫腔粘连和结核等，为估计预后和继续药物治疗提供可靠的依据。其次，在宫腔镜直视下插管可避免损伤内膜，与腹腔镜结合判断结果可靠，还可指导插管，本组1例输卵管粘连成锐角，在腹腔镜下将输卵管顺直获得成功并避免了穿孔。另外，当一次插管成功后，如再次梗阻，可单独在宫腔镜下重复插管治疗。
, 百拇医药
参考文献
1Sulak PJ,Letterie GS,Coddington CC,et al.Histology of proximal tubal occlusion.Fertil Steril,1987.48:437.
2Novy MJ,Thurmond AS,Patton P,et al.Diagnosis of cornual obstruction by trascervical fallopian tube cannulation.Fertil Steril,1998,50:434.
3Deaton JL,Gibson M,Riddick DH,et al.Diagnosis and treatment of cornual obstruction using a flexible tip guidewire .Fertil Steril,1990,53:222.
(收稿：1993-10-13 修回：1994-01-05), http://www.100md.com