甲状旁腺全切加前臂移植术治疗继发性甲状旁腺功能亢进
作者：王笑云 吴宏飞 胡建民 徐兆强 应 峰 睦元庚
单位：210029 南京医科大学附属第一医院肾内科(王笑云、胡建民)，泌尿外科(睦元庚、吴宏飞)，核医学科(徐兆强)，内分泌科(应 峰)
关键词：
中华医学杂志971130 肾性甲状旁腺功能亢进(以下简称甲旁亢)是慢性肾功能衰竭(以下简称肾衰)病人长期透析(5～10年)常见而又严重的并发症，直接危及病人的生活质量和生存期限，治疗困难，尤在严重甲旁亢对药物治疗抵抗者，甲状旁腺切除术(PTX)是一种有效的治疗技术。我们于1996年10月为3例病人作了PTX加甲状旁腺前臂移植术取得较好疗效，现报告如下。
对象和方法
一、临床资料
例1 男，35岁，慢性肾衰透析9年。近2年皮肤搔痒，全身骨痛，反复心力衰竭，透析中频发低血压反应。1995年12月曾作过甲旁腺切除术，取出2枚腺体，左5.1g，右2.8g，术后1周全段甲状旁腺激素(iPTH)仍达1345 pg/ml，骨痛进行性加重。近年心尖部和主动瓣区出现Ⅲ～Ⅳ级收缩期杂音。心脏超声示二尖瓣、主动脉瓣钙化。贫血严重，用促红素无效。血红蛋白 5g/L、血Ca 2.68 mmol/L、P 1.82 mmol/L、碱性磷酸酶(ALP)1574 IU/L、iPTH 1753 ng/L、血铝0.08 μg/ml(正常值<0.1)。骨X片胸椎压缩性骨折，指骨纤维囊性变。颈部超声发现2枚肿大的甲状旁腺，左、右分别为9.1 mm×3.4 mm和14.1 mm×10.1 mm。甲状旁腺放射型计算机断层(ECT)：有两个放射性浓集区。
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例2 男，44岁，尿毒症透析6年。骨痛、皮肤骚痒1年，跛形，贫血。血Ca 2.15 mol/L、P 2.4 mmol/L，ALP 351 IU/L，iPTH 1270 ng/L，血铝0.07 μg/ml。X片头颅呈毛玻璃样改变，腹主动脉钙化。颈部B超探及17.4 mm×8.17 mm及7.5 mm×8.1 mm2枚肿大的甲状旁腺。ECT颈部有4个放射性浓集区。
例3 男，36岁，尿毒症透析7年，骨痛半年。血Ca 2.18 mmol/L、P 2.17 mmol/L，ALP 692 IU/L，iPTH 2150 ng/L，血铝0.09 μg/ml。X线骨片示脊柱、长骨骨稀疏。超声颈部探得7.6 mm×4.6 mm及12 mm×9 mm2枚甲状旁腺。ECT有3个放射性浓集区。
3例均得到充分透析，每周透析3次，4小时/次，每1～2周做一次血液透析滤过。均服罗钙全0.25 μg/日2年以上，近2个月用冲击治疗(3 μg/次，3次/周)，但皮痒、骨痛进行性加重，乏力，胃口差，性格变态，iPTH居高不降(分别为2 000、1 800、2 400 ng/L)，高ALP(2 943、876、1 298 IU/L)。例1发生明显高血Ca(2.9 mmol/L)，出汗、烦燥、心力衰竭。3例均呈现对内科治疗抵抗、无效。
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二、手术经过
全麻下，按Tominaga等[1]描述的手术程序进行。颈部横切口，逐层分离，仔细游离切除全部甲状旁腺组织，例1、2、3分别切除2、4、3枚甲状旁腺，总重分别为3.25、3.03、2.29 g，例3加做甲状腺舌叶切除。腺体均经冰冻切片得到组织学证实。将最小的腺体及弥漫增生部分切成1 mm×1 mm×3 mm小片，例1 20片、余2例30片分别种植到患者前臂无动-静脉瘘的肌肉床内，用不吸收丝线结扎，以便必要时作再暴露的标记。
三、术后病情观察及处理
例2术后当晚发生高血压(24/14 kPa)、心力衰竭，立即用无肝素血透超滤解除；余2例均在术后48小时开始血透。术后1～3周，每日监测血钙4～6次，根据测定值补充碳酸钙12 g/日，例2、3持续3周，例1持续4周。再加24小时静脉持续补钙(用注射泵)，例1 15 g/日以上2周，最高35 g/日，例2、3为9～14 g/日，7天。罗钙全术前1周及术后2周均服3 μg/日，以后渐减为0.5～1 μg/日。
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结果
一、临床症状
术后1周患者皮肤搔痒、骨痛开始明显减轻至消失，食欲好转，贫血改善，皮肤粗糙程度减轻。
二、实验指标
1.术后24小时iPTH分别降为154、3、146 pg/ml(为术前的1/10)，每月监测一次，连续6个月，3例分别平均为199.3、55.3、195.8 ng/L(18.2～285 ng/L)。
2.ALP：术后1个月下降50%(1680、492、633 IU/L)，术后3个月为术前的35%左右(1 420、305、493 IU/L)。
3.Ca、P：高Ca、高P血症得到满意纠正，维持在生理范围，Ca 1.7～2.17 mmol/L，P 0.79～1.79 mmol/L。
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4.移植腺体功能良好：术后分别测定种植侧与非种植侧上肢近心端血iPTH，共5次，均值显示，种植侧/非种植侧比值分别为1.46、2.05、1.29。
讨论
一、手术指征与时机
慢性肾衰合并甲旁亢发生率相当高，但并非都要手术，早期药物治疗可有改善。严重甲旁亢若已发生明显的骨骼畸形、骨折及血管、心瓣膜等转移性钙化，此时再手术，可能太迟，术后难以逆转这些病变。参考Tominaga等[1]、Llach F[2]的意见及我们的经验，建议手术指征为：(1)严重的高PTH血症：iPTH>300 ng/L，ALP增高。(2)影像诊断查到肿大的甲旁腺：用单光子发射型计算机断层(SPECT)、Tc-甲氧异睛(MIBI)双时相甲状旁腺显像法及彩色多普勒电脑显像仪探测定位，必要时加CT、磁共振。(3)骨X片：出现纤维性骨炎、骨质疏松等症。(4)对内科治疗抵抗[内科治疗包括低磷饮食、充分透析、补充钙剂、磷结合物、活性维生素D(含冲击治疗)]。抵抗指标：(1)高钙血症>2.88 mmol/L；(2)血PTH>5×正常值；(3)异位钙化；(4)持续高ALP；(5)严重的搔痒、骨痛、肌无力；(6)不能控制的高磷血症；(7)Ca×P>70～80(以mg/dl计)，最好能做骨活检，排除铝中毒骨病。本组3例均具备以上4条。
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二、手术方案选择、评估与手术要点
1.方案选择与评估：手术方案有2种：(1)次全切除术。留下40～60 mg的最小腺体于体内，其余全部切除。此法术后复发率较高，为26～30%[3]，且复发后在颈部再次手术难度较大。本组例1首次手术只切除2枚(因当时B超定位只有2枚肿大)，术后1个月就复发。症状没有改善，这是一个教训。(2)全切加自身移植[2，4，5]。大量临床资料证明此手术安全、有效、复发率低，复发后在前臂作二次手术切除也较简单，故受到欢迎。本组3例均获成功证明了这点。
2.识别与定位甲旁腺：这是手术成败的关键之一，残留腺体是造成复发的主要原因。正常人腺体有2～6枚，但个体变动较大。因此为了能“真”全切，术前腺体定位非常重要。常用定位技术有ECT扫描、超声以及CT检测颈部及纵隔。另外，尚有创伤性定位技术，如选择性甲状腺动脉造影和选择性甲状腺静脉血标本测定PTH值。这些常在复发性和持续性高甲状旁腺功能时可考虑采用[3]。本组3例术前定位技术采用ECT、彩超及CT。另外，术后若血PTH立即下降为术前的70%以上，预示手术有效，也可作参考指标。本组3例术后24小时均下降90%以上。
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3.自体移植注意点：切下的全部腺体应作冰冻切片病理证实。增生的腺体有结节型与弥漫型二种，Tominaga[1，5]发现结节性易复发，因此，宜取弥漫性增生部分作移植物。一般种植30片，严重甲旁亢可减少。
三、术后处理要点
1.“骨饥饿”(hungry bone)综合征的处理：此综合征临床特征为术后3周内出现严重的低钙血症和强直性抽搐。因此，术后对钙的监测与补充十分重要。补钙量可参考：(1)维持血Ca在1.7～2.4 mmol/L。(2)切除的甲旁腺重量，大约1 g组织需补1 g氯化钙/日[7]。经严密观察，本组无1例发生抽搐，维持了较好的钙平衡。罗钙全的补充：剂量变动也较大，0.25～1～4 μg/日口服，术后持续1～2个月，需随时调整。
2.移植片功能的判断：Tominaga等[5]采用术后分别测定左右上肢血PTH值判断，若移植侧大于非移植侧1.5倍，对证明移植片有功能具有意义，本组观察了3个月，5次对照，比值平均为1.67倍，获较满意结果。
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3.术后并发症：最重要的是复发，呈现持续性高PTH而需再次手术。还有喉返神经损伤，移植物无功能，偶有移植物为肿瘤新生物的报告，本组未发生。当然，长期疗效还需继续随访。
参考文献
1 Tominaga Y, Sato K, Numano M, et al. Surgical treatment of renal hyperparathyroidism. Asia J Surg, 1994, 17:121.
2 Llach F. Renal Osteodystrothy. In: Winchester J F ed. Replacement of renal function by dialysis. 4th ed. Boston: Academic Publishers, 1996:1160-1219.
3 Gerard MD, Jeffrey AN, Samuel A. Surgery of the parathyroid glands. In: Kenneth L. Becker J. B eds. Principles and Practice of endocrinology and metabolism. 2nd ed. Philadelphia: Lipincott Company, 1995:554-559.
4 Baumann DS, Wells SA Jr. Parathyroid autotransplantation. Surgery, 1993, 113:113.
5 Tominaga Y, Numano M, Uchida K. Parathyroidectomy for patients with renal hyperparathyroidism refractory to calcitriol pulse therapy. J Bone Miner Met, 1994, 12(suppl 1):S99.
(收稿：1997-03-17 修回：1997-06-20), http://www.100md.com
单位：210029 南京医科大学附属第一医院肾内科(王笑云、胡建民)，泌尿外科(睦元庚、吴宏飞)，核医学科(徐兆强)，内分泌科(应 峰)
关键词：
中华医学杂志971130 肾性甲状旁腺功能亢进(以下简称甲旁亢)是慢性肾功能衰竭(以下简称肾衰)病人长期透析(5～10年)常见而又严重的并发症，直接危及病人的生活质量和生存期限，治疗困难，尤在严重甲旁亢对药物治疗抵抗者，甲状旁腺切除术(PTX)是一种有效的治疗技术。我们于1996年10月为3例病人作了PTX加甲状旁腺前臂移植术取得较好疗效，现报告如下。
对象和方法
一、临床资料
例1 男，35岁，慢性肾衰透析9年。近2年皮肤搔痒，全身骨痛，反复心力衰竭，透析中频发低血压反应。1995年12月曾作过甲旁腺切除术，取出2枚腺体，左5.1g，右2.8g，术后1周全段甲状旁腺激素(iPTH)仍达1345 pg/ml，骨痛进行性加重。近年心尖部和主动瓣区出现Ⅲ～Ⅳ级收缩期杂音。心脏超声示二尖瓣、主动脉瓣钙化。贫血严重，用促红素无效。血红蛋白 5g/L、血Ca 2.68 mmol/L、P 1.82 mmol/L、碱性磷酸酶(ALP)1574 IU/L、iPTH 1753 ng/L、血铝0.08 μg/ml(正常值<0.1)。骨X片胸椎压缩性骨折，指骨纤维囊性变。颈部超声发现2枚肿大的甲状旁腺，左、右分别为9.1 mm×3.4 mm和14.1 mm×10.1 mm。甲状旁腺放射型计算机断层(ECT)：有两个放射性浓集区。
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例2 男，44岁，尿毒症透析6年。骨痛、皮肤骚痒1年，跛形，贫血。血Ca 2.15 mol/L、P 2.4 mmol/L，ALP 351 IU/L，iPTH 1270 ng/L，血铝0.07 μg/ml。X片头颅呈毛玻璃样改变，腹主动脉钙化。颈部B超探及17.4 mm×8.17 mm及7.5 mm×8.1 mm2枚肿大的甲状旁腺。ECT颈部有4个放射性浓集区。
例3 男，36岁，尿毒症透析7年，骨痛半年。血Ca 2.18 mmol/L、P 2.17 mmol/L，ALP 692 IU/L，iPTH 2150 ng/L，血铝0.09 μg/ml。X线骨片示脊柱、长骨骨稀疏。超声颈部探得7.6 mm×4.6 mm及12 mm×9 mm2枚甲状旁腺。ECT有3个放射性浓集区。
3例均得到充分透析，每周透析3次，4小时/次，每1～2周做一次血液透析滤过。均服罗钙全0.25 μg/日2年以上，近2个月用冲击治疗(3 μg/次，3次/周)，但皮痒、骨痛进行性加重，乏力，胃口差，性格变态，iPTH居高不降(分别为2 000、1 800、2 400 ng/L)，高ALP(2 943、876、1 298 IU/L)。例1发生明显高血Ca(2.9 mmol/L)，出汗、烦燥、心力衰竭。3例均呈现对内科治疗抵抗、无效。
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二、手术经过
全麻下，按Tominaga等[1]描述的手术程序进行。颈部横切口，逐层分离，仔细游离切除全部甲状旁腺组织，例1、2、3分别切除2、4、3枚甲状旁腺，总重分别为3.25、3.03、2.29 g，例3加做甲状腺舌叶切除。腺体均经冰冻切片得到组织学证实。将最小的腺体及弥漫增生部分切成1 mm×1 mm×3 mm小片，例1 20片、余2例30片分别种植到患者前臂无动-静脉瘘的肌肉床内，用不吸收丝线结扎，以便必要时作再暴露的标记。
三、术后病情观察及处理
例2术后当晚发生高血压(24/14 kPa)、心力衰竭，立即用无肝素血透超滤解除；余2例均在术后48小时开始血透。术后1～3周，每日监测血钙4～6次，根据测定值补充碳酸钙12 g/日，例2、3持续3周，例1持续4周。再加24小时静脉持续补钙(用注射泵)，例1 15 g/日以上2周，最高35 g/日，例2、3为9～14 g/日，7天。罗钙全术前1周及术后2周均服3 μg/日，以后渐减为0.5～1 μg/日。
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结果
一、临床症状
术后1周患者皮肤搔痒、骨痛开始明显减轻至消失，食欲好转，贫血改善，皮肤粗糙程度减轻。
二、实验指标
1.术后24小时iPTH分别降为154、3、146 pg/ml(为术前的1/10)，每月监测一次，连续6个月，3例分别平均为199.3、55.3、195.8 ng/L(18.2～285 ng/L)。
2.ALP：术后1个月下降50%(1680、492、633 IU/L)，术后3个月为术前的35%左右(1 420、305、493 IU/L)。
3.Ca、P：高Ca、高P血症得到满意纠正，维持在生理范围，Ca 1.7～2.17 mmol/L，P 0.79～1.79 mmol/L。
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4.移植腺体功能良好：术后分别测定种植侧与非种植侧上肢近心端血iPTH，共5次，均值显示，种植侧/非种植侧比值分别为1.46、2.05、1.29。
讨论
一、手术指征与时机
慢性肾衰合并甲旁亢发生率相当高，但并非都要手术，早期药物治疗可有改善。严重甲旁亢若已发生明显的骨骼畸形、骨折及血管、心瓣膜等转移性钙化，此时再手术，可能太迟，术后难以逆转这些病变。参考Tominaga等[1]、Llach F[2]的意见及我们的经验，建议手术指征为：(1)严重的高PTH血症：iPTH>300 ng/L，ALP增高。(2)影像诊断查到肿大的甲旁腺：用单光子发射型计算机断层(SPECT)、Tc-甲氧异睛(MIBI)双时相甲状旁腺显像法及彩色多普勒电脑显像仪探测定位，必要时加CT、磁共振。(3)骨X片：出现纤维性骨炎、骨质疏松等症。(4)对内科治疗抵抗[内科治疗包括低磷饮食、充分透析、补充钙剂、磷结合物、活性维生素D(含冲击治疗)]。抵抗指标：(1)高钙血症>2.88 mmol/L；(2)血PTH>5×正常值；(3)异位钙化；(4)持续高ALP；(5)严重的搔痒、骨痛、肌无力；(6)不能控制的高磷血症；(7)Ca×P>70～80(以mg/dl计)，最好能做骨活检，排除铝中毒骨病。本组3例均具备以上4条。
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二、手术方案选择、评估与手术要点
1.方案选择与评估：手术方案有2种：(1)次全切除术。留下40～60 mg的最小腺体于体内，其余全部切除。此法术后复发率较高，为26～30%[3]，且复发后在颈部再次手术难度较大。本组例1首次手术只切除2枚(因当时B超定位只有2枚肿大)，术后1个月就复发。症状没有改善，这是一个教训。(2)全切加自身移植[2，4，5]。大量临床资料证明此手术安全、有效、复发率低，复发后在前臂作二次手术切除也较简单，故受到欢迎。本组3例均获成功证明了这点。
2.识别与定位甲旁腺：这是手术成败的关键之一，残留腺体是造成复发的主要原因。正常人腺体有2～6枚，但个体变动较大。因此为了能“真”全切，术前腺体定位非常重要。常用定位技术有ECT扫描、超声以及CT检测颈部及纵隔。另外，尚有创伤性定位技术，如选择性甲状腺动脉造影和选择性甲状腺静脉血标本测定PTH值。这些常在复发性和持续性高甲状旁腺功能时可考虑采用[3]。本组3例术前定位技术采用ECT、彩超及CT。另外，术后若血PTH立即下降为术前的70%以上，预示手术有效，也可作参考指标。本组3例术后24小时均下降90%以上。
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3.自体移植注意点：切下的全部腺体应作冰冻切片病理证实。增生的腺体有结节型与弥漫型二种，Tominaga[1，5]发现结节性易复发，因此，宜取弥漫性增生部分作移植物。一般种植30片，严重甲旁亢可减少。
三、术后处理要点
1.“骨饥饿”(hungry bone)综合征的处理：此综合征临床特征为术后3周内出现严重的低钙血症和强直性抽搐。因此，术后对钙的监测与补充十分重要。补钙量可参考：(1)维持血Ca在1.7～2.4 mmol/L。(2)切除的甲旁腺重量，大约1 g组织需补1 g氯化钙/日[7]。经严密观察，本组无1例发生抽搐，维持了较好的钙平衡。罗钙全的补充：剂量变动也较大，0.25～1～4 μg/日口服，术后持续1～2个月，需随时调整。
2.移植片功能的判断：Tominaga等[5]采用术后分别测定左右上肢血PTH值判断，若移植侧大于非移植侧1.5倍，对证明移植片有功能具有意义，本组观察了3个月，5次对照，比值平均为1.67倍，获较满意结果。
, 百拇医药
3.术后并发症：最重要的是复发，呈现持续性高PTH而需再次手术。还有喉返神经损伤，移植物无功能，偶有移植物为肿瘤新生物的报告，本组未发生。当然，长期疗效还需继续随访。
参考文献
1 Tominaga Y, Sato K, Numano M, et al. Surgical treatment of renal hyperparathyroidism. Asia J Surg, 1994, 17:121.
2 Llach F. Renal Osteodystrothy. In: Winchester J F ed. Replacement of renal function by dialysis. 4th ed. Boston: Academic Publishers, 1996:1160-1219.
3 Gerard MD, Jeffrey AN, Samuel A. Surgery of the parathyroid glands. In: Kenneth L. Becker J. B eds. Principles and Practice of endocrinology and metabolism. 2nd ed. Philadelphia: Lipincott Company, 1995:554-559.
4 Baumann DS, Wells SA Jr. Parathyroid autotransplantation. Surgery, 1993, 113:113.
5 Tominaga Y, Numano M, Uchida K. Parathyroidectomy for patients with renal hyperparathyroidism refractory to calcitriol pulse therapy. J Bone Miner Met, 1994, 12(suppl 1):S99.
(收稿：1997-03-17 修回：1997-06-20), http://www.100md.com