我院骨科术前总结书写质量分析
作者：崔 杰
单位：江西九江医专附属医院 九江 332000
关键词：骨科；术前总结；质量分析
右江民族医学院学报9801122 摘要 随机抽取术前总结100份，按照江西省医疗文书书写规范进行评定，结果全部项目合格55份，合格率55%，进修医生书写合格率较本院医生低。影响术前总结书写质量主要问题是术前准备遗漏项目，手术适应证不全，手术方法不明确，诊断不明、依据不全。青年医生提高业务素质，强调责任心，加强对进修生管理，医院对医疗文书书写进行质控均有利于提高术前总结书写质量。
术前总结是手术医生施行手术前后书面小结，是与患者家属唔谈的依据，家属对手术了解越多，就越能协助患者减轻术前焦虑，调动其积极性，有利于手术圆满成功。因此术前总结的书写非常重要，为了解我科的书写质量，特对我科100份术前总结分析报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 资料 随机抽取我科1996年1～12月术前总结100份。
1.2 评定方法 按照江西省医疗文书书写规范有关手术记录书写要求进行检查。检查项目：术前诊断及依据，手术方法及适应证，术前准备、麻醉、手术难度及对策、家属及单位意见、书面整洁度、书写完整性共8项，项目内容书写准确全面，无遗漏的合格，项目内容不明确、遗漏，概念模糊或书写整洁度欠佳为不合格。全部项目合格为合格。
2 结果
2.1 结果 本组资料合格55份，合格率为55%，其中本院医生书写57份，合格40份，合格率70.27%，进修医生书写43份，合格15份，合格率35.0%。
100份术前总结各项目书写情况见附表。
, 百拇医药
附表 100份术前总结各项目书写情况 检查项目
合格份数
不合格份数
术前诊断及依据
72
28
手术方法及适应证
70
30
术前准备
58
42
麻醉
, 百拇医药
80
20
手术难度及对策
90
10
家属及单位意见
96
4
书面整洁度
81
19
书写完整性
86
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14
3 讨论
术前总结是有关手术记录中的一项重要内容，是反映手术科室医疗文书书写质量的一面镜子，也是一份法律依据。通过此次检查分析，表明在我科术前总结书写中存在一些问题，应当引起重视，并研究有关对策。
3.1 存在问题
3.1.1 诊断不明，依据不全 本组占28例，如1例诊断为腰突症，依据为①病史；②临床表现；③CT检查，此例诊断不明确，没有指出具体部位，依据书写笼统，没有简明扼要书写腰椎间盘突出主要症状及体征，CT表现及结果，不能判别突出类型。
3.1.2 手术适应证不全，手术方法不明确 本组资料中适应证未写或写不全占20例，手术方法不明确10例，如1例右肱骨中段横形骨折，适应证书写仅为多次手术复位失败，手术方法为切开复位内固定术。此例适应证[1]还应包括肱骨干骨折合并桡神经及血管损伤，骨折端有软组织嵌入，骨折不连接或畸形愈合，手术方法内固定术未指出内固定器械，应为切开复位加压钢板螺丝钉内固定术。
, 百拇医药
3.1.3 局麻概念及范畴[2]不清 本组资料占10例，局部麻醉是用麻醉药物暂时阻断感觉传导的方法，是相对于全身麻醉而言的一种麻醉方法，通常所指的局麻是局部浸润麻醉[3]，如1例左股骨颈骨折经颈型，手术方式为三枝折断式螺纹针内固定术，麻醉方式为局麻。此例手术所用麻醉，应为区域阻滞麻醉，而非局部浸润麻醉，所以局麻应书写清楚，这一点骨科医生容易忽视。
3.1.4 术前准备书写遗漏项目 一般骨科手术术前准备包括：病历书写、各项术前实验室检查及影像检查，胃肠道准备，麻醉药品皮试结果，术前用药，有些还需备皮、备血等，本组资料临床已进行准备，但书写时遗漏41例，包括已抽血、交叉配血，5例在小结中未写；术前检查书写遗漏20例，术前用药未写或未标明剂量10例，禁食时间未写7例；临床未进行准备书写时未写1例，如一5岁男孩，左股骨干中段横形骨折，手术时需全麻，麻醉前无心电图、胸片、血常规报告单，致麻醉不能进行，手术延期。
3.1.5 手术难度及对策 家属单位意见两项合格率高，存在问题少，这是因为这两项牵涉医者切身利益，所以重视程度高。
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3.1.6 字迹涂改粘贴及遗漏 这是记录者对书面整洁度及完整性不够重视所致，如有2例日期未写，3例住院号未填，1例记录者未鉴名。
3.2 对策 为提高骨科术前总结书写质量，笔者认为：①青年医生应加强理论知识的学习，提高业务素质，这样临床思维才能全面，概念准确清晰；②增强责任心，崇尚敬业爱岗精神，本次检查存在问题中，一部分是由于记录者责任心不强，工作马虎造的，必须对其加强职业道德教育，反复学习书写细则，倡导严肃认真、一丝不苟的工作作风；③加强对进修生的管理，带教进修生不仅是让其手术水平获得进步，还应加强他们的理论知识学习，提高医疗文书书写质量，以利基层医疗单位医疗文书质量进一步提高。④术前主刀医生对病历及术前总结要逐项检查，发现问题及时责令记录者补充更正，在办理出院时本科不同组别互相检查病历，科主任抽查。⑤医院建立质控科，下属医疗文书质控小组定期抽查病历，进行检查评比，并给予相应奖惩。
参考文献
1 于仲嘉，主编.实用骨科手术图谱.合肥：安徽科技出版社，1996：4
2 吕树森，主编.外科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1995；31
3 裘法祖，主编.外科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1991：65
收稿日期：1997-06-11, http://www.100md.com
单位：江西九江医专附属医院 九江 332000
关键词：骨科；术前总结；质量分析
右江民族医学院学报9801122 摘要 随机抽取术前总结100份，按照江西省医疗文书书写规范进行评定，结果全部项目合格55份，合格率55%，进修医生书写合格率较本院医生低。影响术前总结书写质量主要问题是术前准备遗漏项目，手术适应证不全，手术方法不明确，诊断不明、依据不全。青年医生提高业务素质，强调责任心，加强对进修生管理，医院对医疗文书书写进行质控均有利于提高术前总结书写质量。
术前总结是手术医生施行手术前后书面小结，是与患者家属唔谈的依据，家属对手术了解越多，就越能协助患者减轻术前焦虑，调动其积极性，有利于手术圆满成功。因此术前总结的书写非常重要，为了解我科的书写质量，特对我科100份术前总结分析报告如下。
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1 资料与方法
1.1 资料 随机抽取我科1996年1～12月术前总结100份。
1.2 评定方法 按照江西省医疗文书书写规范有关手术记录书写要求进行检查。检查项目：术前诊断及依据，手术方法及适应证，术前准备、麻醉、手术难度及对策、家属及单位意见、书面整洁度、书写完整性共8项，项目内容书写准确全面，无遗漏的合格，项目内容不明确、遗漏，概念模糊或书写整洁度欠佳为不合格。全部项目合格为合格。
2 结果
2.1 结果 本组资料合格55份，合格率为55%，其中本院医生书写57份，合格40份，合格率70.27%，进修医生书写43份，合格15份，合格率35.0%。
100份术前总结各项目书写情况见附表。
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附表 100份术前总结各项目书写情况 检查项目
合格份数
不合格份数
术前诊断及依据
72
28
手术方法及适应证
70
30
术前准备
58
42
麻醉
, 百拇医药
80
20
手术难度及对策
90
10
家属及单位意见
96
4
书面整洁度
81
19
书写完整性
86
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14
3 讨论
术前总结是有关手术记录中的一项重要内容，是反映手术科室医疗文书书写质量的一面镜子，也是一份法律依据。通过此次检查分析，表明在我科术前总结书写中存在一些问题，应当引起重视，并研究有关对策。
3.1 存在问题
3.1.1 诊断不明，依据不全 本组占28例，如1例诊断为腰突症，依据为①病史；②临床表现；③CT检查，此例诊断不明确，没有指出具体部位，依据书写笼统，没有简明扼要书写腰椎间盘突出主要症状及体征，CT表现及结果，不能判别突出类型。
3.1.2 手术适应证不全，手术方法不明确 本组资料中适应证未写或写不全占20例，手术方法不明确10例，如1例右肱骨中段横形骨折，适应证书写仅为多次手术复位失败，手术方法为切开复位内固定术。此例适应证[1]还应包括肱骨干骨折合并桡神经及血管损伤，骨折端有软组织嵌入，骨折不连接或畸形愈合，手术方法内固定术未指出内固定器械，应为切开复位加压钢板螺丝钉内固定术。
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3.1.3 局麻概念及范畴[2]不清 本组资料占10例，局部麻醉是用麻醉药物暂时阻断感觉传导的方法，是相对于全身麻醉而言的一种麻醉方法，通常所指的局麻是局部浸润麻醉[3]，如1例左股骨颈骨折经颈型，手术方式为三枝折断式螺纹针内固定术，麻醉方式为局麻。此例手术所用麻醉，应为区域阻滞麻醉，而非局部浸润麻醉，所以局麻应书写清楚，这一点骨科医生容易忽视。
3.1.4 术前准备书写遗漏项目 一般骨科手术术前准备包括：病历书写、各项术前实验室检查及影像检查，胃肠道准备，麻醉药品皮试结果，术前用药，有些还需备皮、备血等，本组资料临床已进行准备，但书写时遗漏41例，包括已抽血、交叉配血，5例在小结中未写；术前检查书写遗漏20例，术前用药未写或未标明剂量10例，禁食时间未写7例；临床未进行准备书写时未写1例，如一5岁男孩，左股骨干中段横形骨折，手术时需全麻，麻醉前无心电图、胸片、血常规报告单，致麻醉不能进行，手术延期。
3.1.5 手术难度及对策 家属单位意见两项合格率高，存在问题少，这是因为这两项牵涉医者切身利益，所以重视程度高。
, http://www.100md.com
3.1.6 字迹涂改粘贴及遗漏 这是记录者对书面整洁度及完整性不够重视所致，如有2例日期未写，3例住院号未填，1例记录者未鉴名。
3.2 对策 为提高骨科术前总结书写质量，笔者认为：①青年医生应加强理论知识的学习，提高业务素质，这样临床思维才能全面，概念准确清晰；②增强责任心，崇尚敬业爱岗精神，本次检查存在问题中，一部分是由于记录者责任心不强，工作马虎造的，必须对其加强职业道德教育，反复学习书写细则，倡导严肃认真、一丝不苟的工作作风；③加强对进修生的管理，带教进修生不仅是让其手术水平获得进步，还应加强他们的理论知识学习，提高医疗文书书写质量，以利基层医疗单位医疗文书质量进一步提高。④术前主刀医生对病历及术前总结要逐项检查，发现问题及时责令记录者补充更正，在办理出院时本科不同组别互相检查病历，科主任抽查。⑤医院建立质控科，下属医疗文书质控小组定期抽查病历，进行检查评比，并给予相应奖惩。
参考文献
1 于仲嘉，主编.实用骨科手术图谱.合肥：安徽科技出版社，1996：4
2 吕树森，主编.外科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1995；31
3 裘法祖，主编.外科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1991：65
收稿日期：1997-06-11, http://www.100md.com