转换型癔症误诊分析
作者：李广安 李金芳
单位：山东省德州市第二人民医院 德州 253022
关键词：癔症；误诊；诊断
右江民族医学院学报9801100 摘要 报告转换型癔症误诊13例，其中误诊为癫痫7例，脑外伤后遗症、癫痫伴发精神障碍各2例，颅内感染、脊髓炎后遗症各1例。误诊原因：①对癔症认识不足，以致思路狭窄。②缺乏详尽的病史采集，缺乏对致病原因的诱导；③缺乏积极诊断法，过分依赖现代化仪器检查；④癔症临床征象的迷惑性，特别是有器质性损害伴发癔症、持久的癔症或个体差异有似符合神经解剖的体征或缺乏了解病史的条件确实造成诊断困难。因此提出：①暗示性试诊法，据癔症接受暗示的特点，在是非难定而有一定怀疑为癔症的线索用暗示性治疗取得效果时，应考虑为癔症；②有器质性基础的癔症，在充分认识器质性损害的同时，重视审度癔症的位置，身心兼治可获显效；③特别注意发病开始的前奏，重视发病前1～2年的可能精神刺激，有些靠反复详细询问病史往往有意外的启示。
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癔症如表现出躯体症状或体征，患者往往先到他科就诊，若疏忽或缺乏鉴别本病的能力，就易被冠以不正确的病名。我院自1984～1990年共收治13例转换型癔症，其中误诊为癫痫7例，脑外伤后遗症、癫痫伴发精神障碍各2例，颅内感染、脊髓炎后遗症各1例。
1 临床资料
1.1 以发作性抽搐、意识障碍为主要临床表现误诊为癫痫。举例：女性，45岁，农民。因发作性四肢抽搐伴意识障碍20年，抽搐频繁、流涎并肢体共济失调、走路不能3个月而住院。患者20年中曾先后在当地和其它医院多次就诊，皆按癫痫给苯妥英钠、安定之类药，一直未能完全控制发作，每年发作4次以上。入院后详细询问病史和发作情况得知：病人20年前因和人生气致突然意识丧失，四肢抽动，呼之不应，头向后仰。发作持续几分钟，每日发作3～4次，有时睁着眼，有时闭着眼，无咬破唇舌及遗尿情况。服用抗癫痫药有效，发作次数减少，但发作持续时间延长，每次30min、45min～1h。入院3个月前因闻其侄女意外死亡而抽搐频繁并曾有一过性双下肢瘫。入院检查：恐惧感，神清语利，颅神经(-)，四肢共济失调，不能走路，肌张力偏高，上下肢肌力接近正常。EEG(-)，实验室常规检查(-)。拟诊：癔症性抽搐并共济失调。给予心理鼓励、输液暗示、电针治疗。半月后患者逐渐恢复，独自下地，共济失调症消失。出院随访1年未再出现抽搐。
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1.2 有脑外伤昏迷史，出现视力视野改变误诊为脑外伤后遗症。举例：男，43岁，工人。因骑车不慎与汽车相撞，当时昏迷，急送附近医院抢救，半小时后苏醒，对撞车经过不能回忆。因患者妻子到院探望伤心流泪，致患者激动并哭泣，患妻给其拭泪时，患者突感视力模糊，眼前发黑，看不清妻子的面孔。经院方积极治疗半年，自诉视力仍不如从前，以脑外伤后遗视力减退出院。患者来我院门诊查EEG(-)，视力可阅看报纸，视野各方位呈向心性缩小，并述有黑圈，余(-)。拟诊：癔症性视野向心性缩小。予解释鼓励等心理治疗，并用安慰药水滴眼3次/d，视野逐渐扩大，患者自觉症状好转，3个月后第4次门诊症状全消失。
1.3 急性发病以精神症状、抽搐、意识障碍、木僵、瘫痪为主要表现，误诊为颅内感染。举例：男，32岁，农民。因夜间浇地过于疲劳、恐惧坟墓立即发病。表现目呆，说得了“撞客”，有一条长虫缠在脖子上，脑里闪光。2天后连续2次癫痫样大发作伴意识丧失，持续10min左右，醒后如常，对发作不能回忆。3天后出现言语零乱，行为反常，时而大笑，时而说看不见东西，失眠，服安定15mg无效。有恐怖幻觉，从床上往下跳，躁动，一夜给氯丙嗪200mg仍无效，急送本院。既往史：入院7个月前因其妻被拐骗精神受刺激，时有目呆、进食间断，呆坐，未引起家入注意。自幼性格孤独，学习成绩差。入院查体：可见皮肤擦伤痕迹，全身肌张力高，余(-)。精神检查：幻视，言语行为紊乱，时间、地点定向错误。入院第2天出现幻觉型意识模糊，入院第4天处于木僵状态并左上肢软瘫，但腱反射对称活跃，发现左耳道流淡黄色液体，大小便失禁，间有手足乱动或起床裸体走动。有时突然清醒，左上肢软瘫仍存在。查白细胞总数正常，中性偏高。出现明显消瘦，左肺呼吸音粗糙，心尖区可闻Ⅲ级收缩期杂音。立即全科讨论考虑：①耳源性颅内感染；②颅内感染伴发精神障碍；③继发性心功能损害。给对症处理无改变。请其它医院神经科会诊仍怀疑颅内感染。并出现右上肢软瘫。于入院9～10天又出现4次癫痫样大发作，每次持续5～15min，后又进入木僵。入院半月经各种处理无好转趋势，消瘦明显，电解质紊乱，而转上级医院作脑CT(-)、CSF(-)、EEG(-)，检左耳道轻度中耳炎。转院半月后联系，患者仍发作性木僵，上肢交替瘫，清醒时间增加，考虑功能疾病。3个月后随访患者好转出院。组织全院讨论更诊为：癔症伴发意识模糊、精神谵妄、抽搐、木僵、瘫痪。
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1.4 以癫痫样大发作后出现精神异常为特点，误诊为癫痫伴发精神障碍。举例：男，7岁，农村人。反复发作夜间突然惊叫一声，随之四肢抽动，呼之不应，4～5min后，突然跃起，呼叫哥哥向外冲，不知深浅。在其它医院作EEG不配合，给抗癫痫药。半年不见好转到我院就诊，EEG(-)，按癫痫伴发精神障碍处理。1个月后不见改变再次门诊。追踪病史获悉：7个月前因其父母在地里劳动晚9点才回家，发现患者在街上嚎哭，当时天气很黑，患者被抱回家后昏沉睡眼2天，后精神不振，食欠，继之出现上述发作情况，抽搐时无遗尿及咬破唇舌现象，睁着眼，发作多在夜间。有时说害怕2～3天不睡觉，过后又连睡1～2天，间歇期正常。查体(-)，拟诊：儿童癔症。取得家长配合，采取解释鼓励、保证等心理教育并睡前服安定5mg。发作次数逐渐减少，2个月后随访明显好转，3个月后访问仅发作1次，又随访2个月未再发作。
2 讨论
误诊原因：①对癔症认识不足，以致思路狭窄。特别是在临床分科过细的今天，此问题尤其突出。非精神科医生对综合医院的功能性病征往往重视不够，注重应查各种体征，忽略强大的心理作用；②缺乏详尽的病史采集。采集病史带主观性，只问症状体征的演变，缺乏对致病原因的追寻；③缺乏积极诊断法。过分依赖现代化仪器检查，受束于疾病神秘感，往往先按器质性病变治疗而贻误确诊；④癔症临床征象的迷惑性，特别是有器质性损害伴发癔症、持久的癔症或个体差异有似符合神经解剖的体征确难诊断，缺乏了解病史的条件也给诊断带来困难。
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癔症在临床表现上通常按症状的性质和形式分为精神症状为主的分离型和以躯体功能障碍为主的转换型[1,2]。由于癔症表现奇异多端，不易和其它疾病相鉴别，多数学者都强调慎重视之。甚至有人提出不能把不理解的症状误认为是癔症。有人在强调癔症与癫痫鉴别困难时认为：不典型的癫痫发作，不见抽搐规律，意识也不一定完全丧失，后继朦胧与癔症后继谵妄难以区分；紊乱的运动，盲目的挣扎，持久的模糊，梦呓谵妄都可见于癫痫发作；唇舌是否咬伤、发作有无遗尿、记忆障碍如何、开始怪叫与否，虽然是一般基本教材推荐的鉴别要点，但实际并不可靠[3]。以上这些观点无疑对严肃癔症的诊断有益，但亦程度不同的束缚着医师的思维，对于本来可以下结论的也疑神疑鬼。因此笔者提出：①暗示性试诊法。有人提出20世纪癔症的一个显著的特点仍然是“暗示性”，所以在是非难定而有一定怀疑为本症的线索用暗示性治疗取得效果时，应多考虑为本症；②有器质性基础的癔症，在充分认识器质性损害的同时，重视审度癔症的位置，身心兼治可获显效；③特别注意发病开始的“前奏”，重视发病前1～2年的可能精神刺激，有些靠反复详细询问病史往往有意外的启示。
参考文献
1刘贻德，夏警予，编.高级神经活动的症状与诊断.合肥：安徽科学技术出版社，1985：665～706
2姜佐宁，王昭.25年间癔症住院率与发作形式变动的观察.中华神经精神，1986；5：270
3田明德.儿童转换型癔症25例报告.中国神经精神疾病杂志，1992；3：178
收稿日期：1997-07-13, 百拇医药
单位：山东省德州市第二人民医院 德州 253022
关键词：癔症；误诊；诊断
右江民族医学院学报9801100 摘要 报告转换型癔症误诊13例，其中误诊为癫痫7例，脑外伤后遗症、癫痫伴发精神障碍各2例，颅内感染、脊髓炎后遗症各1例。误诊原因：①对癔症认识不足，以致思路狭窄。②缺乏详尽的病史采集，缺乏对致病原因的诱导；③缺乏积极诊断法，过分依赖现代化仪器检查；④癔症临床征象的迷惑性，特别是有器质性损害伴发癔症、持久的癔症或个体差异有似符合神经解剖的体征或缺乏了解病史的条件确实造成诊断困难。因此提出：①暗示性试诊法，据癔症接受暗示的特点，在是非难定而有一定怀疑为癔症的线索用暗示性治疗取得效果时，应考虑为癔症；②有器质性基础的癔症，在充分认识器质性损害的同时，重视审度癔症的位置，身心兼治可获显效；③特别注意发病开始的前奏，重视发病前1～2年的可能精神刺激，有些靠反复详细询问病史往往有意外的启示。
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癔症如表现出躯体症状或体征，患者往往先到他科就诊，若疏忽或缺乏鉴别本病的能力，就易被冠以不正确的病名。我院自1984～1990年共收治13例转换型癔症，其中误诊为癫痫7例，脑外伤后遗症、癫痫伴发精神障碍各2例，颅内感染、脊髓炎后遗症各1例。
1 临床资料
1.1 以发作性抽搐、意识障碍为主要临床表现误诊为癫痫。举例：女性，45岁，农民。因发作性四肢抽搐伴意识障碍20年，抽搐频繁、流涎并肢体共济失调、走路不能3个月而住院。患者20年中曾先后在当地和其它医院多次就诊，皆按癫痫给苯妥英钠、安定之类药，一直未能完全控制发作，每年发作4次以上。入院后详细询问病史和发作情况得知：病人20年前因和人生气致突然意识丧失，四肢抽动，呼之不应，头向后仰。发作持续几分钟，每日发作3～4次，有时睁着眼，有时闭着眼，无咬破唇舌及遗尿情况。服用抗癫痫药有效，发作次数减少，但发作持续时间延长，每次30min、45min～1h。入院3个月前因闻其侄女意外死亡而抽搐频繁并曾有一过性双下肢瘫。入院检查：恐惧感，神清语利，颅神经(-)，四肢共济失调，不能走路，肌张力偏高，上下肢肌力接近正常。EEG(-)，实验室常规检查(-)。拟诊：癔症性抽搐并共济失调。给予心理鼓励、输液暗示、电针治疗。半月后患者逐渐恢复，独自下地，共济失调症消失。出院随访1年未再出现抽搐。
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1.2 有脑外伤昏迷史，出现视力视野改变误诊为脑外伤后遗症。举例：男，43岁，工人。因骑车不慎与汽车相撞，当时昏迷，急送附近医院抢救，半小时后苏醒，对撞车经过不能回忆。因患者妻子到院探望伤心流泪，致患者激动并哭泣，患妻给其拭泪时，患者突感视力模糊，眼前发黑，看不清妻子的面孔。经院方积极治疗半年，自诉视力仍不如从前，以脑外伤后遗视力减退出院。患者来我院门诊查EEG(-)，视力可阅看报纸，视野各方位呈向心性缩小，并述有黑圈，余(-)。拟诊：癔症性视野向心性缩小。予解释鼓励等心理治疗，并用安慰药水滴眼3次/d，视野逐渐扩大，患者自觉症状好转，3个月后第4次门诊症状全消失。
1.3 急性发病以精神症状、抽搐、意识障碍、木僵、瘫痪为主要表现，误诊为颅内感染。举例：男，32岁，农民。因夜间浇地过于疲劳、恐惧坟墓立即发病。表现目呆，说得了“撞客”，有一条长虫缠在脖子上，脑里闪光。2天后连续2次癫痫样大发作伴意识丧失，持续10min左右，醒后如常，对发作不能回忆。3天后出现言语零乱，行为反常，时而大笑，时而说看不见东西，失眠，服安定15mg无效。有恐怖幻觉，从床上往下跳，躁动，一夜给氯丙嗪200mg仍无效，急送本院。既往史：入院7个月前因其妻被拐骗精神受刺激，时有目呆、进食间断，呆坐，未引起家入注意。自幼性格孤独，学习成绩差。入院查体：可见皮肤擦伤痕迹，全身肌张力高，余(-)。精神检查：幻视，言语行为紊乱，时间、地点定向错误。入院第2天出现幻觉型意识模糊，入院第4天处于木僵状态并左上肢软瘫，但腱反射对称活跃，发现左耳道流淡黄色液体，大小便失禁，间有手足乱动或起床裸体走动。有时突然清醒，左上肢软瘫仍存在。查白细胞总数正常，中性偏高。出现明显消瘦，左肺呼吸音粗糙，心尖区可闻Ⅲ级收缩期杂音。立即全科讨论考虑：①耳源性颅内感染；②颅内感染伴发精神障碍；③继发性心功能损害。给对症处理无改变。请其它医院神经科会诊仍怀疑颅内感染。并出现右上肢软瘫。于入院9～10天又出现4次癫痫样大发作，每次持续5～15min，后又进入木僵。入院半月经各种处理无好转趋势，消瘦明显，电解质紊乱，而转上级医院作脑CT(-)、CSF(-)、EEG(-)，检左耳道轻度中耳炎。转院半月后联系，患者仍发作性木僵，上肢交替瘫，清醒时间增加，考虑功能疾病。3个月后随访患者好转出院。组织全院讨论更诊为：癔症伴发意识模糊、精神谵妄、抽搐、木僵、瘫痪。
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1.4 以癫痫样大发作后出现精神异常为特点，误诊为癫痫伴发精神障碍。举例：男，7岁，农村人。反复发作夜间突然惊叫一声，随之四肢抽动，呼之不应，4～5min后，突然跃起，呼叫哥哥向外冲，不知深浅。在其它医院作EEG不配合，给抗癫痫药。半年不见好转到我院就诊，EEG(-)，按癫痫伴发精神障碍处理。1个月后不见改变再次门诊。追踪病史获悉：7个月前因其父母在地里劳动晚9点才回家，发现患者在街上嚎哭，当时天气很黑，患者被抱回家后昏沉睡眼2天，后精神不振，食欠，继之出现上述发作情况，抽搐时无遗尿及咬破唇舌现象，睁着眼，发作多在夜间。有时说害怕2～3天不睡觉，过后又连睡1～2天，间歇期正常。查体(-)，拟诊：儿童癔症。取得家长配合，采取解释鼓励、保证等心理教育并睡前服安定5mg。发作次数逐渐减少，2个月后随访明显好转，3个月后访问仅发作1次，又随访2个月未再发作。
2 讨论
误诊原因：①对癔症认识不足，以致思路狭窄。特别是在临床分科过细的今天，此问题尤其突出。非精神科医生对综合医院的功能性病征往往重视不够，注重应查各种体征，忽略强大的心理作用；②缺乏详尽的病史采集。采集病史带主观性，只问症状体征的演变，缺乏对致病原因的追寻；③缺乏积极诊断法。过分依赖现代化仪器检查，受束于疾病神秘感，往往先按器质性病变治疗而贻误确诊；④癔症临床征象的迷惑性，特别是有器质性损害伴发癔症、持久的癔症或个体差异有似符合神经解剖的体征确难诊断，缺乏了解病史的条件也给诊断带来困难。
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癔症在临床表现上通常按症状的性质和形式分为精神症状为主的分离型和以躯体功能障碍为主的转换型[1,2]。由于癔症表现奇异多端，不易和其它疾病相鉴别，多数学者都强调慎重视之。甚至有人提出不能把不理解的症状误认为是癔症。有人在强调癔症与癫痫鉴别困难时认为：不典型的癫痫发作，不见抽搐规律，意识也不一定完全丧失，后继朦胧与癔症后继谵妄难以区分；紊乱的运动，盲目的挣扎，持久的模糊，梦呓谵妄都可见于癫痫发作；唇舌是否咬伤、发作有无遗尿、记忆障碍如何、开始怪叫与否，虽然是一般基本教材推荐的鉴别要点，但实际并不可靠[3]。以上这些观点无疑对严肃癔症的诊断有益，但亦程度不同的束缚着医师的思维，对于本来可以下结论的也疑神疑鬼。因此笔者提出：①暗示性试诊法。有人提出20世纪癔症的一个显著的特点仍然是“暗示性”，所以在是非难定而有一定怀疑为本症的线索用暗示性治疗取得效果时，应多考虑为本症；②有器质性基础的癔症，在充分认识器质性损害的同时，重视审度癔症的位置，身心兼治可获显效；③特别注意发病开始的“前奏”，重视发病前1～2年的可能精神刺激，有些靠反复详细询问病史往往有意外的启示。
参考文献
1刘贻德，夏警予，编.高级神经活动的症状与诊断.合肥：安徽科学技术出版社，1985：665～706
2姜佐宁，王昭.25年间癔症住院率与发作形式变动的观察.中华神经精神，1986；5：270
3田明德.儿童转换型癔症25例报告.中国神经精神疾病杂志，1992；3：178
收稿日期：1997-07-13, 百拇医药