重视创伤后脏器损害的研究
作者：杨宗城
单位：400038 重庆，第三军医大学附属西南医院烧伤研究所
关键词：
中华创伤杂志980102 由于医疗技术的发展，特别是加强监护(IC)措施的应用，创伤病人的治疗水平明显提高。然而，仍有一些严重创伤病人，经过积极复苏与抢救，虽渡过休克、手术等危险，延长了生存时间，但随后不久并发脏器功能衰竭，甚至死亡。内脏功能衰竭是当前创伤的主要死亡原因，以烧伤为例 ，黎鳌曾统计64320例烧伤病人，死亡3348例，内脏并发症占死亡原因的一半(50.3%)。因此，内脏损害是当前创伤医学亟待解决的重大课题。
导致创伤后内脏损害的原因复杂，首先是创伤的严重程度，其次是院前处理(包括急救、后送等)和复苏效果，稍后则与感染关系密切，与年龄、伤前健康也有关。笔者在分析烧伤内脏并发症时曾发现，烧伤后脏器功能衰竭可有早发与迟发两种类型。早发型多于休克期后不久发生，甚至于休克期内，一般发生于伤后3～5天，其原因主要是创伤过于严重和复苏不当所致缺血-再灌流损伤。迟发型则多于伤后1～2周发生，此类创伤的严重度尚不足以立即导致脏器损害，可以较平稳渡过休克期，但早期仍遗留有缺血缺氧性损害，随后感染入侵，即可发生脏器功能障碍。
, http://www.100md.com
随着基础医学的进展，近年来对创伤后脏器的发病机制也有新的认识。1985年Goris等首先提出失控性炎症反应假说，逐渐得到认可。但以后出现了许多名词，如脓毒症(sepsis)、脓毒综合征(septic syndrome)，过度炎症反应综合征(overwhelming inflammation syndrome)、自毁性炎症反应综合征(autodestructive inflammatory syndrome)等。为澄清混乱，1991年美国胸外医生学会(ACCP)与美国重危学会联合召开了协调会，提出了这些名词的统一定义，形成了全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome， SIRS)假说，在附表中有两项或两项以上表现者，即表示发生了SIRS(附表)。SIRS进一步发展则并发脏器功能障碍(organ dysfunction)，进而发生脏器
附表 SIRS诊断指标
项目
, 百拇医药
指标
体温
>38℃或<36℃
心率
>90次/分
呼吸
>20次/分或PaCO2< torr(43kPa)
白细胞
12×109/L，<4×109/L或>10%幼稚细胞
功能衰竭(organ failure)。此概念认为创伤后脏器损害是动态的发展过程，以往常用的脏器功能衰竭系终末状况，不能反映其全过程，提出要对SIRS—MOD—MOF分阶段进行诊断，才能更好地防治。此概念也逐渐得到认可。尽管失控性炎症反应学说能较好地解释创伤后脏器损害的发病机制，但因参与炎症反应的因素很多，偏重探讨单个炎症介质的作用难以弄清其本质，反而会使研究陷入混乱。只有从整体、脏器、细胞、分子水平进行多层次全面综合性研究，才有可能较完整地阐明创伤后脏器损害的发病机制。
, 百拇医药
除创伤的直接损伤外，创伤休克、感染和炎症反应是公认的基本发病因素，而直接引起脏器损害的原因，则是微循环障碍所致细胞缺氧。休克、感染、炎症反应等基本发病因素，通过什么环节导致微循环障碍、细胞缺氧呢笔者的研究表明，血管内皮细胞在其中起关键作用。现在知道，血管内皮细胞不单是隔离血液与组织进行物质交换的半通透性屏障，且具有多种生物学功能，释放多种物质参与血管舒缩调节、血液凝固、炎症与免疫反应等，而且许多炎症介质需激活或损伤血管内皮细胞才能起作用。创伤后脏器血管内皮细胞受损、屏障功能障碍，使毛细血管通透性增高；释放缩血管物质多于舒血管物质，使血管持续收缩；血管内及细胞损伤后，有利于血栓形成，同时释放促凝物质多于抗凝物质，使血液易于凝固；伤后血管内皮细胞释放氧自由基，参与再灌流损伤；伤后粒细胞与血管内皮细胞膜表面的粘附分子表达增加，使粒细胞与血管内皮细胞粘附增强。所以，若能以血管内皮细胞为中心环节探讨创伤后脏器损害的发病机制，可望弄清其本质。
鉴于创伤后脏器损害的发病机制尚未完全阐明，有关防治研究也尚无突破性进展。自失控性炎症反应学说问世后，前几年热衷于阻断炎症介质的研究，对内毒素、肿瘤坏死因子、白介素、前列腺素等的拮抗剂进行了广泛研究，但结果并不乐观，常常是实验结果较好，而临床效疗不佳。究其失败原因，也容易理解，因为参与炎症反应的介质很多，彼此相互联系，互为因果，相互拮抗，单一介质的抑制，难以控制诸多环节；另外炎症介质为机体所必需，过与不及都有害处，用药剂量与时机，临床很难掌握，从而使此类拮抗剂的研究陷入困境。自SIRS—MOD—MOF概念形成后，进一步认识到这一动态过程，使近年来创伤后脏器损害的防治研究，更多地注意了对其基本发病因素如休克、感染和炎症反应的综合防治，试图防止脏器损害的发生。
, 百拇医药
创伤休克是创伤脏器损害发病的基本因素。近年来认识到休克的发病在细胞与亚细胞水平，其实质是氧的供给量不足以满足细胞对氧需要，因此体内氧债量和累积速度将决定休克程度。临床与实验研究均发现，现有以恢复正常血液动力学为目标的复苏措施，难以满足伤后高代谢状态下对氧的需求，常遗留缺氧性损害，因此提倡达到较高的氧输送量，除加大补液量外，需要时还可补充多巴胺类强心药物，使肺动脉楔压(PCWP)>15mmH2O(0.147kPa)，心排出指数(CI)≥4.5L/m2， 氧供量(DO2) >600， 氧耗量(VO2) >160ml*min-1*(m2)-1。虽然上述具体复苏指标应用于临床，目前仍有争论，但现有复苏措施未能完全纠正缺氧性损害、需要改进的意见，却已得到广泛承认。为改善复苏效果，提出应防止细胞缺氧为复苏的目标，除现有的临床观察与血流动力学监测外，还需观测细胞内氧代谢情况，推崇乳酸与碱缺乏为诊断休克及其严重程度的最佳监测指标。近年来采用胃张力计测量细胞内pH值，更能了解细胞内乏氧代谢情况。
, 百拇医药
创面是创伤后早期炎症介质的主要来源，因而伤后立即或尽早清除坏死组织应该能减少炎症介质，中断或减轻失控性炎症反应。以烧伤为例，近年来国内倡导伤后尽早一次性切除大部分焦痂，临床与实验研究结果均表明，这能减少体内炎症介质量，减轻炎症反应，降低全身感染与内脏并发症的发病率，提高治愈率。实践证明，伤后彻底清创是防治创伤后脏器损害的重要措施。
感染是创伤后继发性脏器损害的重要因素，近年来发现感染亦参与创伤后早期血液灌流不足所致的原发性脏器损害的发病，这是由于肠道是创伤后最易受损的器官，伤后肠道血流量明显下降，屏障与免疫功能均受损。国内外研究均肯定伤后崐能迅速发生肠源性感染，因此，创伤后除采用常规的抗感染措施外，还需着重防治肠源性感染。近年来倡导伤后口服抗生素藉以减少致病菌，口服双歧杆菌等常驻肠道厌氧菌，对纠正肠道的菌群失调有辅助作用，但临床疗效不肯定，尚待进一步研究。值得重视的是，伤后早期应用肠道营养有防治肠源性感染的能力，实验及临床研究均已肯定伤后早期肠道营养能有效增加肠道及其他内脏的血流量，减轻肠道结构损害，提高肠道免疫能力，明显地降低肠源性感染与内脏损害的发病率，进一步研究可能成为防治创伤后脏器损害的重要措施。
脏器功能的支持在创伤后脏器损害的治疗中有重要作用。近年来主要脏器的支持有较大进展，但创伤后若已酿成脏器功能衰竭，其病情远较单一病因引起的脏器损害复杂得多，器官的支持往往只能维持短暂的功能，疗效多不满意。所以，创伤后应立即开始脏器的支持，积极预防，不能等功能衰竭才采取治疗措施。
创伤后脏器损害其重要性已受到广泛关注，认识也有长足的进步，但它仍然是创伤防治中最感困难的问题之一。若能阐明其发病机制，肯定会使创伤的防治水平有突破性进展，但这还需创伤医务工作者付出巨大的努力。
(收稿：1997-11-18), 百拇医药
单位：400038 重庆，第三军医大学附属西南医院烧伤研究所
关键词：
中华创伤杂志980102 由于医疗技术的发展，特别是加强监护(IC)措施的应用，创伤病人的治疗水平明显提高。然而，仍有一些严重创伤病人，经过积极复苏与抢救，虽渡过休克、手术等危险，延长了生存时间，但随后不久并发脏器功能衰竭，甚至死亡。内脏功能衰竭是当前创伤的主要死亡原因，以烧伤为例 ，黎鳌曾统计64320例烧伤病人，死亡3348例，内脏并发症占死亡原因的一半(50.3%)。因此，内脏损害是当前创伤医学亟待解决的重大课题。
导致创伤后内脏损害的原因复杂，首先是创伤的严重程度，其次是院前处理(包括急救、后送等)和复苏效果，稍后则与感染关系密切，与年龄、伤前健康也有关。笔者在分析烧伤内脏并发症时曾发现，烧伤后脏器功能衰竭可有早发与迟发两种类型。早发型多于休克期后不久发生，甚至于休克期内，一般发生于伤后3～5天，其原因主要是创伤过于严重和复苏不当所致缺血-再灌流损伤。迟发型则多于伤后1～2周发生，此类创伤的严重度尚不足以立即导致脏器损害，可以较平稳渡过休克期，但早期仍遗留有缺血缺氧性损害，随后感染入侵，即可发生脏器功能障碍。
, http://www.100md.com
随着基础医学的进展，近年来对创伤后脏器的发病机制也有新的认识。1985年Goris等首先提出失控性炎症反应假说，逐渐得到认可。但以后出现了许多名词，如脓毒症(sepsis)、脓毒综合征(septic syndrome)，过度炎症反应综合征(overwhelming inflammation syndrome)、自毁性炎症反应综合征(autodestructive inflammatory syndrome)等。为澄清混乱，1991年美国胸外医生学会(ACCP)与美国重危学会联合召开了协调会，提出了这些名词的统一定义，形成了全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome， SIRS)假说，在附表中有两项或两项以上表现者，即表示发生了SIRS(附表)。SIRS进一步发展则并发脏器功能障碍(organ dysfunction)，进而发生脏器
附表 SIRS诊断指标
项目
, 百拇医药
指标
体温
>38℃或<36℃
心率
>90次/分
呼吸
>20次/分或PaCO2< torr(43kPa)
白细胞
12×109/L，<4×109/L或>10%幼稚细胞
功能衰竭(organ failure)。此概念认为创伤后脏器损害是动态的发展过程，以往常用的脏器功能衰竭系终末状况，不能反映其全过程，提出要对SIRS—MOD—MOF分阶段进行诊断，才能更好地防治。此概念也逐渐得到认可。尽管失控性炎症反应学说能较好地解释创伤后脏器损害的发病机制，但因参与炎症反应的因素很多，偏重探讨单个炎症介质的作用难以弄清其本质，反而会使研究陷入混乱。只有从整体、脏器、细胞、分子水平进行多层次全面综合性研究，才有可能较完整地阐明创伤后脏器损害的发病机制。
, 百拇医药
除创伤的直接损伤外，创伤休克、感染和炎症反应是公认的基本发病因素，而直接引起脏器损害的原因，则是微循环障碍所致细胞缺氧。休克、感染、炎症反应等基本发病因素，通过什么环节导致微循环障碍、细胞缺氧呢笔者的研究表明，血管内皮细胞在其中起关键作用。现在知道，血管内皮细胞不单是隔离血液与组织进行物质交换的半通透性屏障，且具有多种生物学功能，释放多种物质参与血管舒缩调节、血液凝固、炎症与免疫反应等，而且许多炎症介质需激活或损伤血管内皮细胞才能起作用。创伤后脏器血管内皮细胞受损、屏障功能障碍，使毛细血管通透性增高；释放缩血管物质多于舒血管物质，使血管持续收缩；血管内及细胞损伤后，有利于血栓形成，同时释放促凝物质多于抗凝物质，使血液易于凝固；伤后血管内皮细胞释放氧自由基，参与再灌流损伤；伤后粒细胞与血管内皮细胞膜表面的粘附分子表达增加，使粒细胞与血管内皮细胞粘附增强。所以，若能以血管内皮细胞为中心环节探讨创伤后脏器损害的发病机制，可望弄清其本质。
鉴于创伤后脏器损害的发病机制尚未完全阐明，有关防治研究也尚无突破性进展。自失控性炎症反应学说问世后，前几年热衷于阻断炎症介质的研究，对内毒素、肿瘤坏死因子、白介素、前列腺素等的拮抗剂进行了广泛研究，但结果并不乐观，常常是实验结果较好，而临床效疗不佳。究其失败原因，也容易理解，因为参与炎症反应的介质很多，彼此相互联系，互为因果，相互拮抗，单一介质的抑制，难以控制诸多环节；另外炎症介质为机体所必需，过与不及都有害处，用药剂量与时机，临床很难掌握，从而使此类拮抗剂的研究陷入困境。自SIRS—MOD—MOF概念形成后，进一步认识到这一动态过程，使近年来创伤后脏器损害的防治研究，更多地注意了对其基本发病因素如休克、感染和炎症反应的综合防治，试图防止脏器损害的发生。
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创伤休克是创伤脏器损害发病的基本因素。近年来认识到休克的发病在细胞与亚细胞水平，其实质是氧的供给量不足以满足细胞对氧需要，因此体内氧债量和累积速度将决定休克程度。临床与实验研究均发现，现有以恢复正常血液动力学为目标的复苏措施，难以满足伤后高代谢状态下对氧的需求，常遗留缺氧性损害，因此提倡达到较高的氧输送量，除加大补液量外，需要时还可补充多巴胺类强心药物，使肺动脉楔压(PCWP)>15mmH2O(0.147kPa)，心排出指数(CI)≥4.5L/m2， 氧供量(DO2) >600， 氧耗量(VO2) >160ml*min-1*(m2)-1。虽然上述具体复苏指标应用于临床，目前仍有争论，但现有复苏措施未能完全纠正缺氧性损害、需要改进的意见，却已得到广泛承认。为改善复苏效果，提出应防止细胞缺氧为复苏的目标，除现有的临床观察与血流动力学监测外，还需观测细胞内氧代谢情况，推崇乳酸与碱缺乏为诊断休克及其严重程度的最佳监测指标。近年来采用胃张力计测量细胞内pH值，更能了解细胞内乏氧代谢情况。
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创面是创伤后早期炎症介质的主要来源，因而伤后立即或尽早清除坏死组织应该能减少炎症介质，中断或减轻失控性炎症反应。以烧伤为例，近年来国内倡导伤后尽早一次性切除大部分焦痂，临床与实验研究结果均表明，这能减少体内炎症介质量，减轻炎症反应，降低全身感染与内脏并发症的发病率，提高治愈率。实践证明，伤后彻底清创是防治创伤后脏器损害的重要措施。
感染是创伤后继发性脏器损害的重要因素，近年来发现感染亦参与创伤后早期血液灌流不足所致的原发性脏器损害的发病，这是由于肠道是创伤后最易受损的器官，伤后肠道血流量明显下降，屏障与免疫功能均受损。国内外研究均肯定伤后崐能迅速发生肠源性感染，因此，创伤后除采用常规的抗感染措施外，还需着重防治肠源性感染。近年来倡导伤后口服抗生素藉以减少致病菌，口服双歧杆菌等常驻肠道厌氧菌，对纠正肠道的菌群失调有辅助作用，但临床疗效不肯定，尚待进一步研究。值得重视的是，伤后早期应用肠道营养有防治肠源性感染的能力，实验及临床研究均已肯定伤后早期肠道营养能有效增加肠道及其他内脏的血流量，减轻肠道结构损害，提高肠道免疫能力，明显地降低肠源性感染与内脏损害的发病率，进一步研究可能成为防治创伤后脏器损害的重要措施。
脏器功能的支持在创伤后脏器损害的治疗中有重要作用。近年来主要脏器的支持有较大进展，但创伤后若已酿成脏器功能衰竭，其病情远较单一病因引起的脏器损害复杂得多，器官的支持往往只能维持短暂的功能，疗效多不满意。所以，创伤后应立即开始脏器的支持，积极预防，不能等功能衰竭才采取治疗措施。
创伤后脏器损害其重要性已受到广泛关注，认识也有长足的进步，但它仍然是创伤防治中最感困难的问题之一。若能阐明其发病机制，肯定会使创伤的防治水平有突破性进展，但这还需创伤医务工作者付出巨大的努力。
(收稿：1997-11-18), 百拇医药