胸外伤并发急性呼吸衰竭的高危因素分析
作者：王彦彬 蔺锡侯 周宁 李宪
单位：100035 北京积水潭医院外科(王彦彬、蔺锡侯、周宁)，医学统计室(李宪)
关键词：胸部损伤；急性呼吸衰竭；高危因素
中华创伤杂志980106 【摘要】 目的 探讨胸外伤与急性呼吸衰竭(ARF)的关系。方法 回顾性分析6年来收治的264例胸外伤及合并多发伤的临床资料，ARF为因变量，与其相关的12项因素为自变量进行统计学分析，以确定ARF的高危因素。结果 多变量分析显示收缩压、呼吸频率、PaO2、PaCO2、血气胸、腹内伤、骨折、呼吸系统并存病[慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺炎]、ISS值为ARF的高危因素。单变量分析揭示年龄≥60岁、肋骨骨折≥4根时与ARF有密切相关性。结论 对具有高危因素的患者应警惕ARF的发生。
Analysis of High Risk Factors Related to Acute Respiratory Failure Following Thoracic Injury WANG Yan-bin， LIN Xi-hou， ZHOU Ning， et al. Department of Surgery， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing 100035
, http://www.100md.com
【Abstract】 Aim To study the high risk factors of thoracic injury complicated by acute respiratory failure (ARF). Methods 264 patients with thoracic injury combined with multiple injury during the last 6 years were retrospectively analyzed. With ARF being dependent variable and other twelve factors being independent variable， all analyses were done statistically on computer to identify the high risk factors of the complication of ARF. Results Multivariable analysis showed systolic pressure， respiratory rate， PaO2， PaCO2， hemopneumothorax， abdominal injury， multiple fractures， compresence diseases (COPD and pneumonia)， and injury severity scalling (ISS) were high risk factors. Single argument showed that the patients with thoracic injury who were older than 60 years or with more than 4 ribs fracture were easy complicated by ARF. Conclusion Patients with high risk factors should pay more attention to the occurrence of ARF.
, 百拇医药
【Key words】 Thoracic injury Acute respiratory failure High risk factor
胸外伤并发急性呼吸衰竭(ARF)是危及生命的严重并发症。一旦发展成ARDS，死亡率高达50%～76%[1]。因此，分析ARF的相关因素对判断伤情发展趋势、及时采取有效措施、降低ARF的发生率和死亡率具有重要意义。
资料与方法
1.一般资料：我科自1991年4月～1997年4月共收治胸外伤和胸伤为主的全身多发伤264例，男 219例，女45例；年龄18～82岁，≥60岁者63例。
2.损伤原因：交通伤174例，坠落伤24例，锐器伤 32例，钝性伤12例，摔伤10例，碾轧伤6例，挤压伤4例，火器伤2例，其他3例。开放性损伤36例，闭合性损伤228例。
, http://www.100md.com
3.损伤部位、伤情程度：单纯胸伤158例，合并四肢、脊柱、骨盆骨折(简称骨折)68例，合并腹腔内脏损伤(简称腹内伤)17例，合并腹内伤、骨折21例。损伤严重程度根据AIS90-ISS定级标准，≤15分133例，16～19分58例，20～30分48例，31～40分11例，41～59分14例。
4.统计学分析：资料选择与ARF有关的因素，包括年龄、性别、收缩压、呼吸频率、PaO2、PaCO2、肋骨骨折、血气胸、腹内伤、骨折、呼吸系统并存病[慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺炎]、ISS值共12项进行计算机处理。多变量用SPSS FOR WIN 软件包中LOGISTIC方程计算，用于筛选ARF的相关因素。单变量分析用χ2检验，判定各变量程度与ARF的关系。
结 果
1.多变量分析显示收缩压、呼吸频率、PaO2、表1 264例胸外伤及多发伤患者基本状况
, 百拇医药
因素
平均值
标准差
年龄(岁)
43
14.6
收缩压(kPa)
14.5
3.6
呼吸频率(次/min)
28.9
7.1
PaO2(kPa)
, 百拇医药
8.9
2.2
PaCO2(kPa)
4.6
0.7
ISS值
17.6
11.8
表2 264例胸外伤及多发伤患者呼吸、血压、血气、年龄、性别与ARF的关系
项目
例数
ARF
, http://www.100md.com
P值
呼吸频率(次/min)
≥28
125
25
<0.01
<28
139
1
收缩压(kPa)
≥12
200
6
, 百拇医药
<0.01
<12
64
20
PaO2(kPa)
≥8
179
0
<0.01
<8
85
26
PaCO2
, http://www.100md.com
≥6或≤4.8
104
22
<0.05
正常
160
4
年龄(岁)
≥60
63
12
<0.01
<60
, 百拇医药
201
14
性别
男
219
21
>0.05
女
45
5
表3 264例胸外伤及多发伤患者损伤部位、伤情、呼吸系统
疾病与ARF的关系
项目
, 百拇医药
例数
ARF
P值
肋骨骨折(处)
≥4
114
20
<0.01
<4
106
4
血气胸
中量以上
, 百拇医药
135
23
<0.01
小量
92
2
腹腔内脏伤
有
36
9
<0.01
无
228
, http://www.100md.com 17
骨折
有
88
15
<0.01
无
176
11
ISS值
≥16
131
24
<0.01
, 百拇医药
<16
133
2
COPD、肺炎
有
36
12
<0.01
无
228
14
PaCO2、血气胸、腹内伤、骨折、COPD肺炎、ISS值是ARF的高危因素。单变量分析表明，除上述高危因素外，年龄≥60岁、肋骨骨折≥4根时与ARF亦有重要相关性(表1～3)。
, 百拇医药
2.本组发生ARF26例，发生率9.8%；死亡8例，死亡率30.7%。
讨 论
1.呼吸频率、血压、血气与ARF的关系。呼吸频率、血压反映呼吸状态和循环功能的稳定性。伤后呼吸逐渐加快，预示呼吸窘迫。伤口疼痛，分泌物阻塞气道是常见且易忽视的原因，加强呼吸道护理是极重要的措施。此外，要注意胸部以外的损伤，Hurst[2]报告长骨骨折的脂肪栓塞发生率为100%，2%～5%出现明显症状和体征。患者在48小时内突发呼吸困难及剧烈胸痛，应想到脂肪栓塞综合征。本组发生1例，抢救无效死亡。全组呼吸≥28次/分125例，发生ARF25例(20.0%)。休克表明创伤严重，全身有效循环血量明显减少，机体重要器官处于低氧、低灌注状态，多种炎性介质和细胞因子的释放是引起多器官功能衰竭的重要原遥而肺又常是受损的始发器官。本组资料显示休克与ARF密切相关 ，收缩压≤12kPa(1kPa=7.5mmHg)64例，发生ARF20例(31.2%)，≥12kPa 200例，发生6例(3.0%)，P?.01。血气是监测呼吸衰竭的重要方法，PaO2、PaCO2是反映动脉血氧饱和程度、通气功能及呼吸性酸碱平衡的重要指标。本组PaO2?者85例，发生ARF26例(30.6%)；PaCO2≤4.6kPa者80例，提示呼吸性碱中叮13例发生ARF(16.3%)。≥6kPa24例，提示呼吸性酸中毒，10例发生ARF(41.6%)。呼酸发生ARF明显高于呼碱，PaCO2在正常范围内的160例，发生4例(2.5%)，P<0.05。原因可能与本组老年人较多(占23.8%)，又多合并COPD、肺炎，使肺、胸廓顺应性下降、肺泡壁弹性减弱、残余气量增多，造成限制性通气功能障碍及CO2潴留有关。
, 百拇医药
2.年龄、并存病与ARF的关系。老年人多合并有慢性病，重要脏器功能趋于衰停肺活量要比30岁左右的人低30%。由于胸廓、呼吸肌和肺间质的改变而影响呼吸功能[3，4]肺部原有病理改变，从而使潮气量和肺泡有效气量明显减少，气体弥散发生严重障碍，导致ARF。本组患有COPD和(或)肺炎的老年人21例，发生ARF9例(35.0%)。由此可见，并存呼吸系统慢性病的老年人常伴有阻塞性通气功能障碍，当发生胸外伤时已构成ARF的病理基础。临床上应密切观察呼吸、意识、紫绀和血气的情况，以便及早诊治。
3.损伤部位、伤情与蝗关系。本组资料表明两个心目部位的损伤，ISS≥16时，ARF发生率、死亡率明显增高，呈正相关。ISS评分对创伤者的预后具有重要意义，ISS≥16时可视为重度损伤[5]但老年人ISS值常较低，本组≥60岁者63例，ISS分值平均22.3±13.0，其中6例在16分以下。60岁以下者200例发生ARF14例(53.8%)，ISS分值平均40.4±12.4，P<0.01。因此，要高度重视老年人的损桑豢梢騃SS分值较低而忽视伤情的严重性；肋骨骨折≥4根时，ARF发生率明显增高，与<4根相比，P<0.01；单纯肋骨骨折一般不会造成严重损伤，但一、二肋和下胸部肋骨骨折时要注意臂丛神经、锁骨下血管及腹腔内脏器损伤[6，7]。本组一、二肋骨折有12例，3例出现臂丛神经损伤，1例锁骨下静脉破裂，7～12肋骨骨折47例，发生肝破裂4例，脾破裂4例。连枷胸合并肺挫伤时可致严重呼吸功能障碍，本组有2例患者肺泡破裂出血，肺间质水肿和炎细胞浸润。呼吸支持可有效地纠正反常呼吸，增加肺通气量，减轻肺间质水肿并降低ARF的发生率。合并腹内伤时伤情加重，ARF发生率及死亡率均明显高于单纯胸伤组，P<0.01。
, 百拇医药
中等量以上的血气胸，造成的呼吸困难常是首发症状，临床表现明显，合并腹内伤时腹部体征常较隐匿，易被忽视，但常是危及生命的重要因素[8，9]。因此，要权衡轻重综合分析。上述高危因素中，年龄、休克、多发伤、ISS值、COPD、肺炎等对ARF的发生更具重要意义；呼吸、血压、血气分析的动态监测对判断崐伤情的发展趋势，可提供重要依据。
参 考 文 献
1 Scuhyta MR， Terry PC， Elliot CG， et al. The adult respiratory distress syndrome： A report of survival and modifying factors. Chest， 1992， 101∶1074-1079.
2 Hurst JM. Common problems in trauma. Year Book Medical Publishers， 1987， 350-358.
, 百拇医药
3 林友华.老年人呼吸系统疾病及其特点.中华老年医学杂志， 1985， 4∶185-186.
4 Evers BM， Townesend CM， Thompson JC. Organ physiology of aging. Surg Clin North Am， 1994， 74∶23-39.
5 Champion HR， Scacco WJ， Copes WS， et al. A revision of the trauma score. J Trauma， 1989， 29∶623-629.
6 Pate TW. Chest wall injuries. Surg Clin North Am， 1989， 69∶59-70.
7 蔺锡侯，赵景茫跹甯.交通伤中腹内脏器损伤的危险因素.中华创伤杂志， 1996， 12∶162-163.
8 Kirsh MM， Sloan H. Blunt chest trauma. Printed USA： Little， Brown and Company， 1977， 50-58.
9 黎鳌主编.现代创伤学.北京：人民卫生出版社， 1996， 731-733.
(收稿：1997-11-03), 百拇医药
单位：100035 北京积水潭医院外科(王彦彬、蔺锡侯、周宁)，医学统计室(李宪)
关键词：胸部损伤；急性呼吸衰竭；高危因素
中华创伤杂志980106 【摘要】 目的 探讨胸外伤与急性呼吸衰竭(ARF)的关系。方法 回顾性分析6年来收治的264例胸外伤及合并多发伤的临床资料，ARF为因变量，与其相关的12项因素为自变量进行统计学分析，以确定ARF的高危因素。结果 多变量分析显示收缩压、呼吸频率、PaO2、PaCO2、血气胸、腹内伤、骨折、呼吸系统并存病[慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺炎]、ISS值为ARF的高危因素。单变量分析揭示年龄≥60岁、肋骨骨折≥4根时与ARF有密切相关性。结论 对具有高危因素的患者应警惕ARF的发生。
Analysis of High Risk Factors Related to Acute Respiratory Failure Following Thoracic Injury WANG Yan-bin， LIN Xi-hou， ZHOU Ning， et al. Department of Surgery， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing 100035
, http://www.100md.com
【Abstract】 Aim To study the high risk factors of thoracic injury complicated by acute respiratory failure (ARF). Methods 264 patients with thoracic injury combined with multiple injury during the last 6 years were retrospectively analyzed. With ARF being dependent variable and other twelve factors being independent variable， all analyses were done statistically on computer to identify the high risk factors of the complication of ARF. Results Multivariable analysis showed systolic pressure， respiratory rate， PaO2， PaCO2， hemopneumothorax， abdominal injury， multiple fractures， compresence diseases (COPD and pneumonia)， and injury severity scalling (ISS) were high risk factors. Single argument showed that the patients with thoracic injury who were older than 60 years or with more than 4 ribs fracture were easy complicated by ARF. Conclusion Patients with high risk factors should pay more attention to the occurrence of ARF.
, 百拇医药
【Key words】 Thoracic injury Acute respiratory failure High risk factor
胸外伤并发急性呼吸衰竭(ARF)是危及生命的严重并发症。一旦发展成ARDS，死亡率高达50%～76%[1]。因此，分析ARF的相关因素对判断伤情发展趋势、及时采取有效措施、降低ARF的发生率和死亡率具有重要意义。
资料与方法
1.一般资料：我科自1991年4月～1997年4月共收治胸外伤和胸伤为主的全身多发伤264例，男 219例，女45例；年龄18～82岁，≥60岁者63例。
2.损伤原因：交通伤174例，坠落伤24例，锐器伤 32例，钝性伤12例，摔伤10例，碾轧伤6例，挤压伤4例，火器伤2例，其他3例。开放性损伤36例，闭合性损伤228例。
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3.损伤部位、伤情程度：单纯胸伤158例，合并四肢、脊柱、骨盆骨折(简称骨折)68例，合并腹腔内脏损伤(简称腹内伤)17例，合并腹内伤、骨折21例。损伤严重程度根据AIS90-ISS定级标准，≤15分133例，16～19分58例，20～30分48例，31～40分11例，41～59分14例。
4.统计学分析：资料选择与ARF有关的因素，包括年龄、性别、收缩压、呼吸频率、PaO2、PaCO2、肋骨骨折、血气胸、腹内伤、骨折、呼吸系统并存病[慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺炎]、ISS值共12项进行计算机处理。多变量用SPSS FOR WIN 软件包中LOGISTIC方程计算，用于筛选ARF的相关因素。单变量分析用χ2检验，判定各变量程度与ARF的关系。
结 果
1.多变量分析显示收缩压、呼吸频率、PaO2、表1 264例胸外伤及多发伤患者基本状况
, 百拇医药
因素
平均值
标准差
年龄(岁)
43
14.6
收缩压(kPa)
14.5
3.6
呼吸频率(次/min)
28.9
7.1
PaO2(kPa)
, 百拇医药
8.9
2.2
PaCO2(kPa)
4.6
0.7
ISS值
17.6
11.8
表2 264例胸外伤及多发伤患者呼吸、血压、血气、年龄、性别与ARF的关系
项目
例数
ARF
, http://www.100md.com
P值
呼吸频率(次/min)
≥28
125
25
<0.01
<28
139
1
收缩压(kPa)
≥12
200
6
, 百拇医药
<0.01
<12
64
20
PaO2(kPa)
≥8
179
0
<0.01
<8
85
26
PaCO2
, http://www.100md.com
≥6或≤4.8
104
22
<0.05
正常
160
4
年龄(岁)
≥60
63
12
<0.01
<60
, 百拇医药
201
14
性别
男
219
21
>0.05
女
45
5
表3 264例胸外伤及多发伤患者损伤部位、伤情、呼吸系统
疾病与ARF的关系
项目
, 百拇医药
例数
ARF
P值
肋骨骨折(处)
≥4
114
20
<0.01
<4
106
4
血气胸
中量以上
, 百拇医药
135
23
<0.01
小量
92
2
腹腔内脏伤
有
36
9
<0.01
无
228
, http://www.100md.com 17
骨折
有
88
15
<0.01
无
176
11
ISS值
≥16
131
24
<0.01
, 百拇医药
<16
133
2
COPD、肺炎
有
36
12
<0.01
无
228
14
PaCO2、血气胸、腹内伤、骨折、COPD肺炎、ISS值是ARF的高危因素。单变量分析表明，除上述高危因素外，年龄≥60岁、肋骨骨折≥4根时与ARF亦有重要相关性(表1～3)。
, 百拇医药
2.本组发生ARF26例，发生率9.8%；死亡8例，死亡率30.7%。
讨 论
1.呼吸频率、血压、血气与ARF的关系。呼吸频率、血压反映呼吸状态和循环功能的稳定性。伤后呼吸逐渐加快，预示呼吸窘迫。伤口疼痛，分泌物阻塞气道是常见且易忽视的原因，加强呼吸道护理是极重要的措施。此外，要注意胸部以外的损伤，Hurst[2]报告长骨骨折的脂肪栓塞发生率为100%，2%～5%出现明显症状和体征。患者在48小时内突发呼吸困难及剧烈胸痛，应想到脂肪栓塞综合征。本组发生1例，抢救无效死亡。全组呼吸≥28次/分125例，发生ARF25例(20.0%)。休克表明创伤严重，全身有效循环血量明显减少，机体重要器官处于低氧、低灌注状态，多种炎性介质和细胞因子的释放是引起多器官功能衰竭的重要原遥而肺又常是受损的始发器官。本组资料显示休克与ARF密切相关 ，收缩压≤12kPa(1kPa=7.5mmHg)64例，发生ARF20例(31.2%)，≥12kPa 200例，发生6例(3.0%)，P?.01。血气是监测呼吸衰竭的重要方法，PaO2、PaCO2是反映动脉血氧饱和程度、通气功能及呼吸性酸碱平衡的重要指标。本组PaO2?者85例，发生ARF26例(30.6%)；PaCO2≤4.6kPa者80例，提示呼吸性碱中叮13例发生ARF(16.3%)。≥6kPa24例，提示呼吸性酸中毒，10例发生ARF(41.6%)。呼酸发生ARF明显高于呼碱，PaCO2在正常范围内的160例，发生4例(2.5%)，P<0.05。原因可能与本组老年人较多(占23.8%)，又多合并COPD、肺炎，使肺、胸廓顺应性下降、肺泡壁弹性减弱、残余气量增多，造成限制性通气功能障碍及CO2潴留有关。
, 百拇医药
2.年龄、并存病与ARF的关系。老年人多合并有慢性病，重要脏器功能趋于衰停肺活量要比30岁左右的人低30%。由于胸廓、呼吸肌和肺间质的改变而影响呼吸功能[3，4]肺部原有病理改变，从而使潮气量和肺泡有效气量明显减少，气体弥散发生严重障碍，导致ARF。本组患有COPD和(或)肺炎的老年人21例，发生ARF9例(35.0%)。由此可见，并存呼吸系统慢性病的老年人常伴有阻塞性通气功能障碍，当发生胸外伤时已构成ARF的病理基础。临床上应密切观察呼吸、意识、紫绀和血气的情况，以便及早诊治。
3.损伤部位、伤情与蝗关系。本组资料表明两个心目部位的损伤，ISS≥16时，ARF发生率、死亡率明显增高，呈正相关。ISS评分对创伤者的预后具有重要意义，ISS≥16时可视为重度损伤[5]但老年人ISS值常较低，本组≥60岁者63例，ISS分值平均22.3±13.0，其中6例在16分以下。60岁以下者200例发生ARF14例(53.8%)，ISS分值平均40.4±12.4，P<0.01。因此，要高度重视老年人的损桑豢梢騃SS分值较低而忽视伤情的严重性；肋骨骨折≥4根时，ARF发生率明显增高，与<4根相比，P<0.01；单纯肋骨骨折一般不会造成严重损伤，但一、二肋和下胸部肋骨骨折时要注意臂丛神经、锁骨下血管及腹腔内脏器损伤[6，7]。本组一、二肋骨折有12例，3例出现臂丛神经损伤，1例锁骨下静脉破裂，7～12肋骨骨折47例，发生肝破裂4例，脾破裂4例。连枷胸合并肺挫伤时可致严重呼吸功能障碍，本组有2例患者肺泡破裂出血，肺间质水肿和炎细胞浸润。呼吸支持可有效地纠正反常呼吸，增加肺通气量，减轻肺间质水肿并降低ARF的发生率。合并腹内伤时伤情加重，ARF发生率及死亡率均明显高于单纯胸伤组，P<0.01。
, 百拇医药
中等量以上的血气胸，造成的呼吸困难常是首发症状，临床表现明显，合并腹内伤时腹部体征常较隐匿，易被忽视，但常是危及生命的重要因素[8，9]。因此，要权衡轻重综合分析。上述高危因素中，年龄、休克、多发伤、ISS值、COPD、肺炎等对ARF的发生更具重要意义；呼吸、血压、血气分析的动态监测对判断崐伤情的发展趋势，可提供重要依据。
参 考 文 献
1 Scuhyta MR， Terry PC， Elliot CG， et al. The adult respiratory distress syndrome： A report of survival and modifying factors. Chest， 1992， 101∶1074-1079.
2 Hurst JM. Common problems in trauma. Year Book Medical Publishers， 1987， 350-358.
, 百拇医药
3 林友华.老年人呼吸系统疾病及其特点.中华老年医学杂志， 1985， 4∶185-186.
4 Evers BM， Townesend CM， Thompson JC. Organ physiology of aging. Surg Clin North Am， 1994， 74∶23-39.
5 Champion HR， Scacco WJ， Copes WS， et al. A revision of the trauma score. J Trauma， 1989， 29∶623-629.
6 Pate TW. Chest wall injuries. Surg Clin North Am， 1989， 69∶59-70.
7 蔺锡侯，赵景茫跹甯.交通伤中腹内脏器损伤的危险因素.中华创伤杂志， 1996， 12∶162-163.
8 Kirsh MM， Sloan H. Blunt chest trauma. Printed USA： Little， Brown and Company， 1977， 50-58.
9 黎鳌主编.现代创伤学.北京：人民卫生出版社， 1996， 731-733.
(收稿：1997-11-03), 百拇医药