早期肠道喂养在烧伤休克期腹腔脏器复苏中的作用
作者：朱立 杨宗城 黎鳌
单位：400038 重庆，第三军医大学附属西南医院烧伤研究所
关键词：早期肠道喂养；腹腔脏器缺血；复苏术；灼伤
中华创伤杂志980111 【摘要】 目的 研究早期肠道喂养(EEF)在烧伤休克期腹腔脏器复苏中的作用。方法 Wistar大鼠570只行30%体表烧伤，分肠道喂养、烧伤对照和手术对照三组，动态观察了EEF对烧伤后胃粘膜内pH值改变的影响及对胃粘膜、肝、肾功能的保护作用。结果 EEF可有效地改善腹腔脏器的缺血缺氧，并在此基础上减轻腹腔脏器的功能损害。结论 在常规复苏的基础上实施以EEF为主要内容的脏器循环复苏，对烧伤休克期腹腔脏器功能的改善具有积极意义。
Effects of Early Enteral Feeding on Splanchnic Organs' Resuscitation in Shock Stage of Postburn ZHU Li， YANG Zong-cheng， LI Ao. Burn Research Institute， Southwestern Hospital， Third Military Medical University， Chongqing 400038
, 百拇医药
【Abstract】 Aim To study the effects of early enteral feeding (EEF) on the splanchnic organs' resuscitation in the shock stage of postburn. Methods Wistar rats with 30% of total body surface area (TBSA) fullthickness burned were employed， and the effects of EEF on the alteration of gastric intramucosal pH(pHi) and on the postburn functional changes of gastric mucosa， liver， and kidney were dynamically observed. Results EEF could effectively improve the ischemic and insufficient oxygenation stage of splanchnic organs， and therefore alleviate the functional damage of abdominal viscera. Conclusion The clinical importance of EEF is far beyond the range of pure nutrition. On the basis of routine circulatory resuscitation， conducting splanchnic resuscitation mainly by means of EEF may be one of the favorable way to prevent and treat recessive compensated shock， and to improve the functions of abdominal viscera of postburn.
, 百拇医药
【Key words】 Early enteral feeding Abdominal viscera ischemia Resuscitation Burns
腹腔脏器缺血是严重烧、创伤早期机体存在的普遍现象，也是脏器功能损害的首要发病因素[1]，尽管以往对此已有大量研究，但迄今尚缺乏有效的防治手段。近年来的研究证实，烧伤后早期肠道喂养(EEF)可增加肠道血流量，保护肠粘膜，减轻肠源性细菌与毒素移位[2]，但能否改善整个腹腔脏器的血液灌流，减轻伤后功能损害，国内外尚罕见报道。
材料与方法
一、动物模型与分组
Wistar大鼠570只，体重(220±30)g，雌雄兼有。1%的戊巴比妥腹腔内麻醉(30mg/kg)，开腹，于幽门远侧1.5cm处穿刺入十二指肠，向远端置入喂养管(软质聚乙烯管，外径1.5mm，内径0.8mm)约4～5cm；喂养端经腹壁皮下引至颈后，妥善固定。恢复期后行背部30%体表Ⅲ度烫伤，伤后1小时40ml/kg等渗盐水腹腔注射复苏，并随机将动物分为三组：(1)肠道喂养组(简称喂养组)：伤后1小时经喂养管注入喂养液行肠道喂养，总热量202kJ·kg-1·24h-1，分6次均匀注入；(2)烧伤对照组(简称烧伤组)：以等量等渗盐水代替喂养液，其他处理同(1)组；(3)手术对照组(简称对照组)：单纯安置喂养管，不行烧伤和喂养管喂养，自由进食，标本采集同(1)、(2)组。
, 百拇医药
二、喂养液配方及制备
取ENSURE营养粉(美国产)，温开水配制成2.1kg/ml喂养液。ENSURE营养粉成分见表1。
三、观察指标与方法
伤后3、6、12、24、48小时对下列指标进行观察。
1.胃粘膜内pH值：采用Fiddian-Green间接法[3]测定。
2.胃粘膜功能：(1)胃粘膜屏障功能测定：胃粘膜离子通透性变化及胃粘膜跨膜电位(PD)测定按文献[4，5]进行。(2)胃酸分泌功能测定采用中和滴定法[6]。
3.肝、肾功能：于各时相点取血，分离血浆，Beckman Synchron CX-7型多功能生化分子分析仪测定血浆谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)活性，总胆红素(TB)、直接胆红素(DB)含量及血浆尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)含量。收集、记录24小时尿量，同法测定尿肌酐，计算内生肌酐清除率(CCr)。
, 百拇医药
四、统计学处理
实验数据行单因素方差分析及差异显著性检验，结果以
表示。
结 果
一、EEF对伤后胃pHi变化的影响
烧伤组伤后胃pHi出现显著降低，12小时至最低，24～48小时仍处于较低水平。喂养组伤后各时相点胃pHi较烧伤组均有明显回升。
二、EEF对伤后胃粘膜功能变化的影响
1.对胃粘膜离子通透性变化的影响：烧伤组伤后胃粘膜对H+、Na+通透性明显增加，12小时达峰值，24～48小时仍居高不下。与之相比，喂养组胃粘膜通透性则明显降低。
, http://www.100md.com
2.对跨膜电位(PD)变化的影响：伤后3小时，烧伤组PD值已有明显降低，6～12小时降至最低，24～48小时PD值仍处于较低水平。伤后实施EEF，PD值减少受到明显遏制。
3.对胃酸分泌功能变化的影响：伤后烧伤组胃酸分泌功能受到显著抑制，胃液量、总酸度及总酸排出量出现同步显著降低。与对照组相比，喂养组伤后胃酸分泌功能也有明显降低，但较之烧伤组伤后12～48小时胃酸分泌功能的各项指标均有明显改善(表2)。
三、EFF对伤后血浆ALT、AST活性及TB、DB含量变化的影响
娚丈俗檠珹LT、AST活性及TB、DB含量均显著升高，前者于伤后12小时达峰值，而TB、DB含量则于伤后6小时内达峰值。伤后48小时ALT、AST及TB、DB仍处于较高水平。喂养组血浆ALT、AST及TB、DB增高的幅度较烧伤组明显减小(表3)。
, http://www.100md.com 四、EEF对伤后BUN、Cr含量及CCr的影响
烧伤组及喂养组伤后BUN、Cr浓度均较对照组明显增高，伤后6小时增至峰值，其中喂养组BUN及Cr浓度均高于烧伤组，并出现统计学差异。此后两组BUN及Cr逐渐降低，但24～48小时仍显著高于对照组。烧伤组24小时内CCr显著降低，而喂养组CCr则明显改善(表4)。
讨 论
严重烧、创伤时，心、脑灌流优先的保护机制使腹腔脏器循环成为机体牺牲的首要对象。其中胃粘膜对缺血缺氧极为敏感，是休克时血液灌流最先受到影响，又是最后恢复正常的器官之一[7]。近年来的研究证实，pHi是反映胃粘膜缺血及整个腹腔脏器组织氧合程度的敏感指标[8]。本实验观察表明，烧伤组pHi于伤后明显下降，并持续至伤后48小时。与此同时，胃粘膜泌酸量和血浆CCr亦显著同步降低，而胃粘膜离子通透性，血浆AST、ALT活性及TB、DB含量，BUN及Cr水平则同步显著增加，提示烧伤休克期腹腔多脏器出现持续严重的缺血缺氧，并由此导致了功能损害。
, 百拇医药
早期肠道喂养是防治多器官功能不全综合征(MODS)的重要措施之一[2]，但以往多限于营养和代谢方面的研究。本研究显示，与烧伤组相比，喂养组伤后6、12小时pHi下降分别减少了24.89%和50.28%，24小时已基本接近正常水平；同时EEF大鼠
表1 ENSURE营养粉成分组成(每100g)
成分
含量
成分
含量
成分
含量
蛋白质
15.9g
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脂肪
15.9g(其中含亚油酸8.7g)
钾
0.67g
糖
61.8g
钠
0.36g
氯
0.61g
钙
0.23g
磷
, 百拇医药
0.23g
锌
5.1mg
镁
90mg
铁
4.05mg
碘
34μg
铜
0.45mg
锰
1.12mg
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VitE
10U
VitA
1130U
VitD
90U
VitB1
0.68mg
VitK1
16μg
VitC
68mg
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VitB6
0.9mg
VitB2
0.77mg
VitB12
2.7μg
泛酸
0.9mg
尼克酰胺
9mg
叶酸
90μg
, 百拇医药
生物素
68μg
胆碱
136mg
表2 EEF对烧伤后胃酸分泌变化的影响()
组别
鼠数
伤后时间(h)
3
6
12
24
, http://www.100md.com
48
喂养组
50
胃液量(ml/3h)
1.93±0.42△△
1.62±0.57
2.34±0.49△△**
3.09±0.58△△**
3.52±0.45△△**
胃液总酸度(mmol/L)
80.72±11.62
, 百拇医药
42.51±5.02△△**
36.72±7.26△△**
36.72±11.99**
79.57±9.73**
胃酸分泌(μmol/h)
52.26±15.30△△
22.64±7.14△△
28.49±7.93△△**
73.62±14.98△△**
, 百拇医药
92.61±10.63△△**
烧伤组
50
胃液量(ml/3h)
1.92±0.39△△
1.33±0.31△△
1.24±0.28△△
1.84±0.33△△
1.96±0.31△△
胃液总酸度(mmol/L)
, 百拇医药
77.04±8.98
16.83±2.42△△
2.09±2.39△△
15.39±1.96△△
43.76±4.64△△
胃酸分泌(μmol/h)
49.10±10.60△△
7.53±2.41△△
5.00±1.61△△
, http://www.100md.com
9.91±1.87△△
28.49±4.76△△
对照组
50
胃液量(ml/3h)
6.38±0.64
5.96±0.75
6.24±0.63
5.85±0.59
6.02±0.70
胃液总酸度(mmol/L)
, 百拇医药
7.16±4.84
80.99±5.54
80.43±5.68
77.96±5.36
78.85±5.61
胃酸分泌(μmol/h)
164.44±22.43
161.60±27.53
168.12±27.37
152.88±25.26
159.24±28.41
, 百拇医药
与烧伤组比较：**P<0.01， 与对照组比较：△△P<0.01
表3 EEF对烧伤后血浆ALT、AST活性及TB、DB含量变化的影响()
组别
鼠数
伤后时间(h)
3
6
12
24
48
, 百拇医药
喂养组
40
ALT(U/L)
72.55±4.16△△
92.43±8.69△△**
104.71±10.08△△**
83.58±5.36△△**
65.46±5.24△△**
AST(U/L)
514.60±38.53△△**
, http://www.100md.com
688.19±48.74△△**
857.60±62.54△△**
584.63±48.24**
434.39±39.13△△**
TB(μmol/L)
16.85±2.01△△*
14.97±2.36△△
12.90±2.01△△*
10.82±1.71△△**
, 百拇医药
6.59±1.61**
DB(μmol/L)
7.72±1.90△△
4.68±1.46△△**
2.42±0.78**
1.72±0.36**
1.74±1.09**
烧伤组
40
ALT(U/L)
, http://www.100md.com
123.75±8.05△△
173.68±11.43△△
191.17±13.62△△
179.42±10.38△△
123.53±8.59△△
AST(U/L)
731.62±46.25△△
1125.88±50.67△△
1387.56±68.39△△
, 百拇医药
970.67±56.29△△
753.24±60.08△△
TB(μmol/L)
19.26±2.97△△
16.98±2.11△△
15.08±2.37△△
18.32±2.69△△
10.82±1.97△△
DB(μmol/L)
, 百拇医药
8.26±2.17△△
9.77±2.02△△
5.50±1.32△△
7.10±1.43△△
3.54±0.94△△
对照组
40
ALT(U/L)
36.73±5.14
33.99±4.34
, 百拇医药 37.65±4.82
34.78±4.08
38.13±4.51
AST(U/L)
93.18±6.22
98.57±5.78
95.76±5.78
102.68±6.32
94.89±6.09
TB(μmol/L)
5.63±1.41
6.04±1.27
, 百拇医药
5.81±1.62
6.17±1.07
5.76±1.39
DB(μmol/L)
1.62±0.56
1.46±0.39
1.55±0.42
1.73±0.41
1.53±0.47
与烧伤组比较：*P<0.05 **P<0.01， 与对照组比较：△△P<0.01
, 百拇医药
表4 EEF对烧伤后血浆UN、Cr及CCr变化的影响()
组别
鼠数
伤后时间(h)
3
6
12
24
48
喂养组
40
UN(mmol/L)
, 百拇医药
10.30±0.67△△*
17.67±1.52△△**
13.73±1.43△△
8.73±2.10△△
7.50±1.16△△
Cr(μmol/L)
53.77±3.20△△
89.60±6.54△△**
55.44±3.57△△
, 百拇医药
46.95±2.66△△
42.90±2.23△△
CCr[ml*h-1*(100g)-1]
烧伤组
40
UN(mmol/L)
11.76±1.72△△**
15.42±1.74△△
13.48±1.56△△
9.27±1.75△△
, 百拇医药
7.68±1.63△△
Cr(μmol/L)
51.80±2.83△△
71.23±2.63△△
57.70±4.93△△
44.75±1.69△△
41.76±1.26△△
CCr[ml*h-1*(100g)-1]
对照组
, http://www.100md.com
40
UN(mmol/L)
4.67±0.85
4.49±0.58
4.74±0.80
4.31±0.69
4.52±0.93
Cr(μmol/L)
37.43±3.64
37.67±3.26
37.28±4.42
36.94±3.71
, http://www.100md.com
37.69±3.47
CCr[ml*h-1*(100g)-1]
与烧伤组比较：*P<0.05 **P<0.01， 与对照组比较：△△P<0.01
胃粘膜屏障、分泌功能和肝功能的各项指标，于伤后均较烧伤组有明显改善。唯有例外的是，喂养组BUN和Cr伤后较烧伤组未有变化或反而有所升高。为排除喂养成分的影响，笔者还测定了CCr，结果显示，喂养组伤后24小时CCr显著高于烧伤组。这表明，EEF对烧伤休克期腹腔脏器的缺血缺氧具有明显改善作用，并在此基础上减轻了腹腔多脏器功能的损害。
静脉补液，旨在尽快恢复循环容量的中心循环复苏，是目前防治烧伤休克的主要崐模式。然而在相当部分病人，现行的补液复苏措施虽可使其渡过休克期，但未能改善腹腔脏器严重的缺血缺氧[9]，因而不能有效地减轻和阻止严重休克对脏器的早期损害，以致在休克期后迅速出现多器官功能障碍，后者已经成为当前引起烧伤死亡的主要原因[10]。这表明，以恢复循环容量为宗旨的常规复苏方法，在腹腔脏器区还存在明显的复苏死角。本研究提示，EEF可较为有效地改善烧伤后腹腔脏器的缺血缺氧，这较之单纯依赖补充外周血容量以维持循环等待机体自行恢复对腹腔脏器正常灌流的常规复苏，无疑是一更为积极主动的复苏方式。然而，需要指出的是，烧伤后EEF的实施必须在中心循环复苏的基础上进行。笔者在本研究预实验中发现，单纯实施EEF，反而会增加严重烧伤大鼠的死亡。在单纯进行EEF的10只大鼠中，烧伤后12小时内死亡率高达60%，而肠道喂水组仅有10%。究其原因，可能与肠道喂养时，脏器血流量增加使中心循环失去机体有效的整体调节，加重整体循环的紊乱程度有关。本实验中，通过腹腔抗休克对中心循环的支持，EEF对腹腔脏器的复苏效应得到了充分而良好的发挥。
, 百拇医药
因此，笔者认为，烧伤后在常规复苏的同时尽早开始肠道喂养，既能及时补充中心循环中的有效容量，又能有效改善腹腔脏器的缺血缺氧和功能状况，因而有可能对烧伤及常规复苏后存在的腹腔脏器缺血产生防治作用，阻断MODS的发生和发展。由此出发，烧伤后EEF应成为早期复苏计划中一个重要的不可缺少的组成部分。然而，这一新型的循环复苏模式能否成功地应用于临床，还有待进一步深入的观察和研究。
参 考 文 献
1 杨宗诚.血液灌流不良是烧伤早期脏器损害的首要发病因素.第三军医大学烧伤整形专辑， 1994， 45-49.
2 Bengmark S， Gianotti L. Nutritional support to prevent and treat multiple organ failure. World J Surg， 1996， 20∶474-481.
, 百拇医药
3 Arnold J， Hendrikds J， Ince C， et al. Tonometry to assess the adequacy of splanchnic oxygenation in the critically ill patient. Intensive Care Med， 1994， 20∶452-456.
4 Skillman JJ， Gould SA， Chung RS， et al. The gastric mucosal barrier： Clinical and experimental studies in critically ill and normal man， and in the rabbit. Ann Surg， 1970， 172∶564-584.
5 Tarnawski A， Hollander D， Stachura J， et al. Prostaglandin protection of the astric mucosa against alcohol injury： A dynamic time-related process. Role of the mucosal proliferative zone. Gastroenterology， 1985， 88∶334-352.
, 百拇医药
6 朱立，杨宗城，黎鳌.严重烧伤休克期大鼠胃酸分泌功能的改变及其意义.中国危重病急救医学， 1997， 9∶398-399.
7 Ivatury RR， Simon RJ， Havritliak D， et al. Gastric mucosal pH and oxygen delivery oxygen consumption indices in the assessment of adequacy of resuscitation after trauma： A prospective， randomized study. J Trauma， 1995， 39∶128-136.
8 Fiddian-Green RG. Tonometry： Theory and applications. Intensive Care World， 1992， 9∶60-65.
9 高维谊，盛志勇，郭振荣，等.烧伤早期山莨菪碱对胃肠保护作用的实验研究.解放军医学杂志， 1995， 20∶88-91.
10 杨宗城，陈发明，康绍禹，等.烧伤休克期补液与内脏损害关系的实验研究.第三军医大学烧伤整形专辑， 1992， 33-38.
(收稿：1997-03-06 修回：1997-11-07), 百拇医药
单位：400038 重庆，第三军医大学附属西南医院烧伤研究所
关键词：早期肠道喂养；腹腔脏器缺血；复苏术；灼伤
中华创伤杂志980111 【摘要】 目的 研究早期肠道喂养(EEF)在烧伤休克期腹腔脏器复苏中的作用。方法 Wistar大鼠570只行30%体表烧伤，分肠道喂养、烧伤对照和手术对照三组，动态观察了EEF对烧伤后胃粘膜内pH值改变的影响及对胃粘膜、肝、肾功能的保护作用。结果 EEF可有效地改善腹腔脏器的缺血缺氧，并在此基础上减轻腹腔脏器的功能损害。结论 在常规复苏的基础上实施以EEF为主要内容的脏器循环复苏，对烧伤休克期腹腔脏器功能的改善具有积极意义。
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, 百拇医药
【Abstract】 Aim To study the effects of early enteral feeding (EEF) on the splanchnic organs' resuscitation in the shock stage of postburn. Methods Wistar rats with 30% of total body surface area (TBSA) fullthickness burned were employed， and the effects of EEF on the alteration of gastric intramucosal pH(pHi) and on the postburn functional changes of gastric mucosa， liver， and kidney were dynamically observed. Results EEF could effectively improve the ischemic and insufficient oxygenation stage of splanchnic organs， and therefore alleviate the functional damage of abdominal viscera. Conclusion The clinical importance of EEF is far beyond the range of pure nutrition. On the basis of routine circulatory resuscitation， conducting splanchnic resuscitation mainly by means of EEF may be one of the favorable way to prevent and treat recessive compensated shock， and to improve the functions of abdominal viscera of postburn.
, 百拇医药
【Key words】 Early enteral feeding Abdominal viscera ischemia Resuscitation Burns
腹腔脏器缺血是严重烧、创伤早期机体存在的普遍现象，也是脏器功能损害的首要发病因素[1]，尽管以往对此已有大量研究，但迄今尚缺乏有效的防治手段。近年来的研究证实，烧伤后早期肠道喂养(EEF)可增加肠道血流量，保护肠粘膜，减轻肠源性细菌与毒素移位[2]，但能否改善整个腹腔脏器的血液灌流，减轻伤后功能损害，国内外尚罕见报道。
材料与方法
一、动物模型与分组
Wistar大鼠570只，体重(220±30)g，雌雄兼有。1%的戊巴比妥腹腔内麻醉(30mg/kg)，开腹，于幽门远侧1.5cm处穿刺入十二指肠，向远端置入喂养管(软质聚乙烯管，外径1.5mm，内径0.8mm)约4～5cm；喂养端经腹壁皮下引至颈后，妥善固定。恢复期后行背部30%体表Ⅲ度烫伤，伤后1小时40ml/kg等渗盐水腹腔注射复苏，并随机将动物分为三组：(1)肠道喂养组(简称喂养组)：伤后1小时经喂养管注入喂养液行肠道喂养，总热量202kJ·kg-1·24h-1，分6次均匀注入；(2)烧伤对照组(简称烧伤组)：以等量等渗盐水代替喂养液，其他处理同(1)组；(3)手术对照组(简称对照组)：单纯安置喂养管，不行烧伤和喂养管喂养，自由进食，标本采集同(1)、(2)组。
, 百拇医药
二、喂养液配方及制备
取ENSURE营养粉(美国产)，温开水配制成2.1kg/ml喂养液。ENSURE营养粉成分见表1。
三、观察指标与方法
伤后3、6、12、24、48小时对下列指标进行观察。
1.胃粘膜内pH值：采用Fiddian-Green间接法[3]测定。
2.胃粘膜功能：(1)胃粘膜屏障功能测定：胃粘膜离子通透性变化及胃粘膜跨膜电位(PD)测定按文献[4，5]进行。(2)胃酸分泌功能测定采用中和滴定法[6]。
3.肝、肾功能：于各时相点取血，分离血浆，Beckman Synchron CX-7型多功能生化分子分析仪测定血浆谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)活性，总胆红素(TB)、直接胆红素(DB)含量及血浆尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)含量。收集、记录24小时尿量，同法测定尿肌酐，计算内生肌酐清除率(CCr)。
, 百拇医药
四、统计学处理
实验数据行单因素方差分析及差异显著性检验，结果以
表示。结 果
一、EEF对伤后胃pHi变化的影响
烧伤组伤后胃pHi出现显著降低，12小时至最低，24～48小时仍处于较低水平。喂养组伤后各时相点胃pHi较烧伤组均有明显回升。
二、EEF对伤后胃粘膜功能变化的影响
1.对胃粘膜离子通透性变化的影响：烧伤组伤后胃粘膜对H+、Na+通透性明显增加，12小时达峰值，24～48小时仍居高不下。与之相比，喂养组胃粘膜通透性则明显降低。
, http://www.100md.com
2.对跨膜电位(PD)变化的影响：伤后3小时，烧伤组PD值已有明显降低，6～12小时降至最低，24～48小时PD值仍处于较低水平。伤后实施EEF，PD值减少受到明显遏制。
3.对胃酸分泌功能变化的影响：伤后烧伤组胃酸分泌功能受到显著抑制，胃液量、总酸度及总酸排出量出现同步显著降低。与对照组相比，喂养组伤后胃酸分泌功能也有明显降低，但较之烧伤组伤后12～48小时胃酸分泌功能的各项指标均有明显改善(表2)。
三、EFF对伤后血浆ALT、AST活性及TB、DB含量变化的影响
娚丈俗檠珹LT、AST活性及TB、DB含量均显著升高，前者于伤后12小时达峰值，而TB、DB含量则于伤后6小时内达峰值。伤后48小时ALT、AST及TB、DB仍处于较高水平。喂养组血浆ALT、AST及TB、DB增高的幅度较烧伤组明显减小(表3)。
, http://www.100md.com 四、EEF对伤后BUN、Cr含量及CCr的影响
烧伤组及喂养组伤后BUN、Cr浓度均较对照组明显增高，伤后6小时增至峰值，其中喂养组BUN及Cr浓度均高于烧伤组，并出现统计学差异。此后两组BUN及Cr逐渐降低，但24～48小时仍显著高于对照组。烧伤组24小时内CCr显著降低，而喂养组CCr则明显改善(表4)。
讨 论
严重烧、创伤时，心、脑灌流优先的保护机制使腹腔脏器循环成为机体牺牲的首要对象。其中胃粘膜对缺血缺氧极为敏感，是休克时血液灌流最先受到影响，又是最后恢复正常的器官之一[7]。近年来的研究证实，pHi是反映胃粘膜缺血及整个腹腔脏器组织氧合程度的敏感指标[8]。本实验观察表明，烧伤组pHi于伤后明显下降，并持续至伤后48小时。与此同时，胃粘膜泌酸量和血浆CCr亦显著同步降低，而胃粘膜离子通透性，血浆AST、ALT活性及TB、DB含量，BUN及Cr水平则同步显著增加，提示烧伤休克期腹腔多脏器出现持续严重的缺血缺氧，并由此导致了功能损害。
, 百拇医药
早期肠道喂养是防治多器官功能不全综合征(MODS)的重要措施之一[2]，但以往多限于营养和代谢方面的研究。本研究显示，与烧伤组相比，喂养组伤后6、12小时pHi下降分别减少了24.89%和50.28%，24小时已基本接近正常水平；同时EEF大鼠
表1 ENSURE营养粉成分组成(每100g)
成分
含量
成分
含量
成分
含量
蛋白质
15.9g
, http://www.100md.com
脂肪
15.9g(其中含亚油酸8.7g)
钾
0.67g
糖
61.8g
钠
0.36g
氯
0.61g
钙
0.23g
磷
, 百拇医药
0.23g
锌
5.1mg
镁
90mg
铁
4.05mg
碘
34μg
铜
0.45mg
锰
1.12mg
, http://www.100md.com
VitE
10U
VitA
1130U
VitD
90U
VitB1
0.68mg
VitK1
16μg
VitC
68mg
, http://www.100md.com
VitB6
0.9mg
VitB2
0.77mg
VitB12
2.7μg
泛酸
0.9mg
尼克酰胺
9mg
叶酸
90μg
, 百拇医药
生物素
68μg
胆碱
136mg
表2 EEF对烧伤后胃酸分泌变化的影响(
)组别
鼠数
伤后时间(h)
3
6
12
24
, http://www.100md.com
48
喂养组
50
胃液量(ml/3h)
1.93±0.42△△
1.62±0.57
2.34±0.49△△**
3.09±0.58△△**
3.52±0.45△△**
胃液总酸度(mmol/L)
80.72±11.62
, 百拇医药
42.51±5.02△△**
36.72±7.26△△**
36.72±11.99**
79.57±9.73**
胃酸分泌(μmol/h)
52.26±15.30△△
22.64±7.14△△
28.49±7.93△△**
73.62±14.98△△**
, 百拇医药
92.61±10.63△△**
烧伤组
50
胃液量(ml/3h)
1.92±0.39△△
1.33±0.31△△
1.24±0.28△△
1.84±0.33△△
1.96±0.31△△
胃液总酸度(mmol/L)
, 百拇医药
77.04±8.98
16.83±2.42△△
2.09±2.39△△
15.39±1.96△△
43.76±4.64△△
胃酸分泌(μmol/h)
49.10±10.60△△
7.53±2.41△△
5.00±1.61△△
, http://www.100md.com
9.91±1.87△△
28.49±4.76△△
对照组
50
胃液量(ml/3h)
6.38±0.64
5.96±0.75
6.24±0.63
5.85±0.59
6.02±0.70
胃液总酸度(mmol/L)
, 百拇医药
7.16±4.84
80.99±5.54
80.43±5.68
77.96±5.36
78.85±5.61
胃酸分泌(μmol/h)
164.44±22.43
161.60±27.53
168.12±27.37
152.88±25.26
159.24±28.41
, 百拇医药
与烧伤组比较：**P<0.01， 与对照组比较：△△P<0.01
表3 EEF对烧伤后血浆ALT、AST活性及TB、DB含量变化的影响(
)组别
鼠数
伤后时间(h)
3
6
12
24
48
, 百拇医药
喂养组
40
ALT(U/L)
72.55±4.16△△
92.43±8.69△△**
104.71±10.08△△**
83.58±5.36△△**
65.46±5.24△△**
AST(U/L)
514.60±38.53△△**
, http://www.100md.com
688.19±48.74△△**
857.60±62.54△△**
584.63±48.24**
434.39±39.13△△**
TB(μmol/L)
16.85±2.01△△*
14.97±2.36△△
12.90±2.01△△*
10.82±1.71△△**
, 百拇医药
6.59±1.61**
DB(μmol/L)
7.72±1.90△△
4.68±1.46△△**
2.42±0.78**
1.72±0.36**
1.74±1.09**
烧伤组
40
ALT(U/L)
, http://www.100md.com
123.75±8.05△△
173.68±11.43△△
191.17±13.62△△
179.42±10.38△△
123.53±8.59△△
AST(U/L)
731.62±46.25△△
1125.88±50.67△△
1387.56±68.39△△
, 百拇医药
970.67±56.29△△
753.24±60.08△△
TB(μmol/L)
19.26±2.97△△
16.98±2.11△△
15.08±2.37△△
18.32±2.69△△
10.82±1.97△△
DB(μmol/L)
, 百拇医药
8.26±2.17△△
9.77±2.02△△
5.50±1.32△△
7.10±1.43△△
3.54±0.94△△
对照组
40
ALT(U/L)
36.73±5.14
33.99±4.34
, 百拇医药 37.65±4.82
34.78±4.08
38.13±4.51
AST(U/L)
93.18±6.22
98.57±5.78
95.76±5.78
102.68±6.32
94.89±6.09
TB(μmol/L)
5.63±1.41
6.04±1.27
, 百拇医药
5.81±1.62
6.17±1.07
5.76±1.39
DB(μmol/L)
1.62±0.56
1.46±0.39
1.55±0.42
1.73±0.41
1.53±0.47
与烧伤组比较：*P<0.05 **P<0.01， 与对照组比较：△△P<0.01
, 百拇医药
表4 EEF对烧伤后血浆UN、Cr及CCr变化的影响(
)组别
鼠数
伤后时间(h)
3
6
12
24
48
喂养组
40
UN(mmol/L)
, 百拇医药
10.30±0.67△△*
17.67±1.52△△**
13.73±1.43△△
8.73±2.10△△
7.50±1.16△△
Cr(μmol/L)
53.77±3.20△△
89.60±6.54△△**
55.44±3.57△△
, 百拇医药
46.95±2.66△△
42.90±2.23△△
CCr[ml*h-1*(100g)-1]
烧伤组
40
UN(mmol/L)
11.76±1.72△△**
15.42±1.74△△
13.48±1.56△△
9.27±1.75△△
, 百拇医药
7.68±1.63△△
Cr(μmol/L)
51.80±2.83△△
71.23±2.63△△
57.70±4.93△△
44.75±1.69△△
41.76±1.26△△
CCr[ml*h-1*(100g)-1]
对照组
, http://www.100md.com
40
UN(mmol/L)
4.67±0.85
4.49±0.58
4.74±0.80
4.31±0.69
4.52±0.93
Cr(μmol/L)
37.43±3.64
37.67±3.26
37.28±4.42
36.94±3.71
, http://www.100md.com
37.69±3.47
CCr[ml*h-1*(100g)-1]
与烧伤组比较：*P<0.05 **P<0.01， 与对照组比较：△△P<0.01
胃粘膜屏障、分泌功能和肝功能的各项指标，于伤后均较烧伤组有明显改善。唯有例外的是，喂养组BUN和Cr伤后较烧伤组未有变化或反而有所升高。为排除喂养成分的影响，笔者还测定了CCr，结果显示，喂养组伤后24小时CCr显著高于烧伤组。这表明，EEF对烧伤休克期腹腔脏器的缺血缺氧具有明显改善作用，并在此基础上减轻了腹腔多脏器功能的损害。
静脉补液，旨在尽快恢复循环容量的中心循环复苏，是目前防治烧伤休克的主要崐模式。然而在相当部分病人，现行的补液复苏措施虽可使其渡过休克期，但未能改善腹腔脏器严重的缺血缺氧[9]，因而不能有效地减轻和阻止严重休克对脏器的早期损害，以致在休克期后迅速出现多器官功能障碍，后者已经成为当前引起烧伤死亡的主要原因[10]。这表明，以恢复循环容量为宗旨的常规复苏方法，在腹腔脏器区还存在明显的复苏死角。本研究提示，EEF可较为有效地改善烧伤后腹腔脏器的缺血缺氧，这较之单纯依赖补充外周血容量以维持循环等待机体自行恢复对腹腔脏器正常灌流的常规复苏，无疑是一更为积极主动的复苏方式。然而，需要指出的是，烧伤后EEF的实施必须在中心循环复苏的基础上进行。笔者在本研究预实验中发现，单纯实施EEF，反而会增加严重烧伤大鼠的死亡。在单纯进行EEF的10只大鼠中，烧伤后12小时内死亡率高达60%，而肠道喂水组仅有10%。究其原因，可能与肠道喂养时，脏器血流量增加使中心循环失去机体有效的整体调节，加重整体循环的紊乱程度有关。本实验中，通过腹腔抗休克对中心循环的支持，EEF对腹腔脏器的复苏效应得到了充分而良好的发挥。
, 百拇医药
因此，笔者认为，烧伤后在常规复苏的同时尽早开始肠道喂养，既能及时补充中心循环中的有效容量，又能有效改善腹腔脏器的缺血缺氧和功能状况，因而有可能对烧伤及常规复苏后存在的腹腔脏器缺血产生防治作用，阻断MODS的发生和发展。由此出发，烧伤后EEF应成为早期复苏计划中一个重要的不可缺少的组成部分。然而，这一新型的循环复苏模式能否成功地应用于临床，还有待进一步深入的观察和研究。
参 考 文 献
1 杨宗诚.血液灌流不良是烧伤早期脏器损害的首要发病因素.第三军医大学烧伤整形专辑， 1994， 45-49.
2 Bengmark S， Gianotti L. Nutritional support to prevent and treat multiple organ failure. World J Surg， 1996， 20∶474-481.
, 百拇医药
3 Arnold J， Hendrikds J， Ince C， et al. Tonometry to assess the adequacy of splanchnic oxygenation in the critically ill patient. Intensive Care Med， 1994， 20∶452-456.
4 Skillman JJ， Gould SA， Chung RS， et al. The gastric mucosal barrier： Clinical and experimental studies in critically ill and normal man， and in the rabbit. Ann Surg， 1970， 172∶564-584.
5 Tarnawski A， Hollander D， Stachura J， et al. Prostaglandin protection of the astric mucosa against alcohol injury： A dynamic time-related process. Role of the mucosal proliferative zone. Gastroenterology， 1985， 88∶334-352.
, 百拇医药
6 朱立，杨宗城，黎鳌.严重烧伤休克期大鼠胃酸分泌功能的改变及其意义.中国危重病急救医学， 1997， 9∶398-399.
7 Ivatury RR， Simon RJ， Havritliak D， et al. Gastric mucosal pH and oxygen delivery oxygen consumption indices in the assessment of adequacy of resuscitation after trauma： A prospective， randomized study. J Trauma， 1995， 39∶128-136.
8 Fiddian-Green RG. Tonometry： Theory and applications. Intensive Care World， 1992， 9∶60-65.
9 高维谊，盛志勇，郭振荣，等.烧伤早期山莨菪碱对胃肠保护作用的实验研究.解放军医学杂志， 1995， 20∶88-91.
10 杨宗城，陈发明，康绍禹，等.烧伤休克期补液与内脏损害关系的实验研究.第三军医大学烧伤整形专辑， 1992， 33-38.
(收稿：1997-03-06 修回：1997-11-07), 百拇医药