癌症普查策略推论和结果
作者：程西奎 祝学光
单位：
关键词：
美国医学杂志中文版980207 Screening Strategies for Cancer
Implications and Results
Bruce A. Chabner, MD
Frank G. Haluska, MD, PhD
James A. Talcott, MD
在与癌症抗争的过程中，我们似乎已经越过了一个转折点。一项全面的调查首次表明，5年来(1990～1995年)癌症的死亡率已有不大但却稳步的下降1。这些成就的取得主要为癌症预防、早期诊断和治疗上的进步所致。治疗的作用在儿童癌症患者最易量化，因为大部分患儿是在癌症中心按照研究方案接受治疗的。对于成年患者，生存期的改善提示治疗已在某些特定的实体瘤(如乳腺癌和恶性血液病)获得显著效果。
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预防和普查方面的进展较易证明。虽然戒烟对妇女和青少年的作用较小，但该措施在成年男性则业已取得一定效果。在癌症普查领域，脱落细胞涂片检查已使普查人群宫颈癌的发病率显著下降。同样，乳腺X线摄影检查在发现早期可治愈的乳腺癌以及降低死亡率方面亦非常有效2。目前的问题是要保证所有女性，不论是否投了保险，都能接受检查。每年一次的大便潜血检查可以早期发现结肠息肉和癌，并降低结肠癌的死亡率15%～30%3。结肠镜检可能也有一定的普查作用，特别是对有很强结肠癌家族史(直系亲属中有两人患结肠癌)和有明确结肠癌遗传背景的个体。但是，将这种方法用于一般普查价格过于昂贵，而且还未证明其在降低结肠癌死亡率方面的有效性。有待解决的问题是什么人应接受这项检查以及多长时间检查一次。对于肺癌的普查，包括胸部X线检查和痰细胞学检查的效果尚未得到证实。
本期有几篇很重要的文章报道了前列腺癌和恶性黑色素瘤的普查策略。过去10年来，这两种疾病的发病率均显著上升。幸运的是这两种疾病都有早期诊断方法。前列腺癌的发病率在过去10年内翻了三番，估计1997年将有334 500例4。发病率上升为血前列腺特异抗原(PSA)检测所致。在癌肿为1cm或更大的患者中，90%的患者PSA水平升高，但只有30%能够通过直肠指检(DRE)触及肿瘤。
, 百拇医药
在PSA临床应用方面我们还有很多东西需要学习。发现和治疗早期前列腺癌的价值因肿瘤对生存期和生活质量的影响不肯定而蒙上阴影。虽然它的发病率升高了，但死亡率并未升高。许多经PSA发现的肿瘤远未变成临床明显的类型。因此，目前还不清楚检测和治疗费用以及治疗带来的不良反应是否真的与患者得到的实惠相称。由国立癌症研究所和美国退伍军人事务部赞助的一项有关前列腺癌普查和治疗的前瞻性大样本研究将增加我们对上述问题的认识，但由于获得病例缓慢，这些研究至少在10年内不能完成。
与此同时，PSA的检测将继续下去。尽管许多医生每年都在进行PSA和DRE检查，但是很明显，我们仍需有关应用PSA的进一步指导。本期Carter等5的研究为我们提供了有用的信息。他们指出，最初PSA水平低于2ng/ml者，在2年之内不必重复检测。对于初始PSA水平较低的患者，他们估计2年后PSA值超过可治愈水平(PSA大于5ng/mL)的机会在4%以下。
对于这些结论我们应谨慎地接受。作者提出了一个很重要的假设，即从病理学上讲：局限于前列腺的癌肿是可治愈的。他们注意到大部分PSA在4～5ng/mL的患者，癌肿局限于前列腺，是可治愈的。因此，他们规定PSA在4～5ng/mL之间为检测可治愈前列腺癌的标准。这种模式及其结论尚需经过大宗治疗病例的确切结局来证实。
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还有一些作者试图通过降低血清PSA的上限(由4ng/mL降至2.6ng/mL)提高测定的灵敏性，利用血清游离PSA/总PSA比值降低活检的次数6。作者认为这有助于确定PSA水平低于4ng/mL的高危患者。一般任何检查方法的改进，包括每两年测定一次的建议，主要用于50～70岁男性的普查，因为他们当中70%的人初始PSA水平低。对于年龄在70岁以上或者有严重并存病的患者，存在的问题是PSA检测是否值得以及是否应根据PSA结果对治疗进行调整。
本期Partin等7报道的第二篇文章介绍了一种根据DRE、PSA和前列腺活检Gleason分级预测疾病程度及治愈可能性的模型。凡是低Gleason分级、PSA水平低于10ng/mL且未触及肿块者，预示有60%的机会病变局限于前列腺，可外科手术治愈(或放疗)。而PSA高于20ng/mL、可触及肿块且Gleason分级为低中分化者，可切除或治愈的机会不足10%。患者的年龄、一般状况以及接受治疗副作用的决心，亦须加以考虑。对于那些开始不接受治疗的患者，必须告诉他们在经过1～2年的激素治疗后，将无法治疗其晚期病变。
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本期另一篇文章报道了普查对于皮肤黑色素瘤的重要性8。黑色素瘤也是一种发病率仍迅速升高的恶性疾病(1996年美国有40 000例)。黑色素瘤发病率增加与早期诊断无关，其发病率确实在以每10年一倍的速度增长，可能为阳光照射增加所致。日益升高的死亡率表明所有已经诊断的病变都可能发生局部浸润和转移。由于本病治愈的可能性与原发病变的大小及其浸润深度有直接关系，因此早期诊断极为重要。
该病例对照研究显示，黑色素瘤患者好象更易有25个以上的小痣，10个以上的大痣(直径大于5mm)，或者发育异常的痣。即使是单个发育异常的痣，亦可使黑色素瘤的危险性增加2倍。这些发现与人们普遍接受的观点(即：痣和发育异常痣两者均为黑色素瘤的前期病变)一致。
发育异常痣在临床很难识别。它们的特点是扁平、不对称(A)、边缘不规则(B)、颜色深浅变化(C)和直径较大(D)(总称ABCD)，以上这些特点提示黑色素瘤的可能。但是，即使是专家有时也很难通过肉眼确定良性痣、发育异常痣和恶性黑色素瘤之间的区别。因此，对可疑病例，首诊医生必须牢记应将患者转给专家作进一步诊断并进行组织活检。
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良性痣和黑色素瘤两者均与阳光照射有关。大约10%的患者具有遗传背景并进而发展为发育异常痣和黑色素瘤。关于遗传性黑色素瘤的基因变化，我们刚刚开始有所了解。家族性发育异常痣综合征伴有较高的黑色素瘤并发率，但目前还不了解它的特异分子缺陷。在另外一些家族，黑色素瘤与构成视网膜母细胞瘤径路的两个基因的突变有关(p16/CDKN2和CDK4)9。这些基因缺陷仅能解释不足50%的家族性黑色瘤病例，还未发现它们与家族性发育异常痣综合征的关系。我们希望在不远的将来，基因学检测能使我们确定高危人群并对其进行普查。
本期的文章反映了癌症预防、诊断和治疗领域(从基础的遗传学到临床应用)多方面的进展，并有可能最终控制癌症。有效应用这些进展并不断取得进步，还需要有对癌症这种常见病有充分了解的社区医生的参与。
(参考文献从略)
JAMA 1997；277：1475～1476, http://www.100md.com
单位：
关键词：
美国医学杂志中文版980207 Screening Strategies for Cancer
Implications and Results
Bruce A. Chabner, MD
Frank G. Haluska, MD, PhD
James A. Talcott, MD
在与癌症抗争的过程中，我们似乎已经越过了一个转折点。一项全面的调查首次表明，5年来(1990～1995年)癌症的死亡率已有不大但却稳步的下降1。这些成就的取得主要为癌症预防、早期诊断和治疗上的进步所致。治疗的作用在儿童癌症患者最易量化，因为大部分患儿是在癌症中心按照研究方案接受治疗的。对于成年患者，生存期的改善提示治疗已在某些特定的实体瘤(如乳腺癌和恶性血液病)获得显著效果。
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预防和普查方面的进展较易证明。虽然戒烟对妇女和青少年的作用较小，但该措施在成年男性则业已取得一定效果。在癌症普查领域，脱落细胞涂片检查已使普查人群宫颈癌的发病率显著下降。同样，乳腺X线摄影检查在发现早期可治愈的乳腺癌以及降低死亡率方面亦非常有效2。目前的问题是要保证所有女性，不论是否投了保险，都能接受检查。每年一次的大便潜血检查可以早期发现结肠息肉和癌，并降低结肠癌的死亡率15%～30%3。结肠镜检可能也有一定的普查作用，特别是对有很强结肠癌家族史(直系亲属中有两人患结肠癌)和有明确结肠癌遗传背景的个体。但是，将这种方法用于一般普查价格过于昂贵，而且还未证明其在降低结肠癌死亡率方面的有效性。有待解决的问题是什么人应接受这项检查以及多长时间检查一次。对于肺癌的普查，包括胸部X线检查和痰细胞学检查的效果尚未得到证实。
本期有几篇很重要的文章报道了前列腺癌和恶性黑色素瘤的普查策略。过去10年来，这两种疾病的发病率均显著上升。幸运的是这两种疾病都有早期诊断方法。前列腺癌的发病率在过去10年内翻了三番，估计1997年将有334 500例4。发病率上升为血前列腺特异抗原(PSA)检测所致。在癌肿为1cm或更大的患者中，90%的患者PSA水平升高，但只有30%能够通过直肠指检(DRE)触及肿瘤。
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在PSA临床应用方面我们还有很多东西需要学习。发现和治疗早期前列腺癌的价值因肿瘤对生存期和生活质量的影响不肯定而蒙上阴影。虽然它的发病率升高了，但死亡率并未升高。许多经PSA发现的肿瘤远未变成临床明显的类型。因此，目前还不清楚检测和治疗费用以及治疗带来的不良反应是否真的与患者得到的实惠相称。由国立癌症研究所和美国退伍军人事务部赞助的一项有关前列腺癌普查和治疗的前瞻性大样本研究将增加我们对上述问题的认识，但由于获得病例缓慢，这些研究至少在10年内不能完成。
与此同时，PSA的检测将继续下去。尽管许多医生每年都在进行PSA和DRE检查，但是很明显，我们仍需有关应用PSA的进一步指导。本期Carter等5的研究为我们提供了有用的信息。他们指出，最初PSA水平低于2ng/ml者，在2年之内不必重复检测。对于初始PSA水平较低的患者，他们估计2年后PSA值超过可治愈水平(PSA大于5ng/mL)的机会在4%以下。
对于这些结论我们应谨慎地接受。作者提出了一个很重要的假设，即从病理学上讲：局限于前列腺的癌肿是可治愈的。他们注意到大部分PSA在4～5ng/mL的患者，癌肿局限于前列腺，是可治愈的。因此，他们规定PSA在4～5ng/mL之间为检测可治愈前列腺癌的标准。这种模式及其结论尚需经过大宗治疗病例的确切结局来证实。
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还有一些作者试图通过降低血清PSA的上限(由4ng/mL降至2.6ng/mL)提高测定的灵敏性，利用血清游离PSA/总PSA比值降低活检的次数6。作者认为这有助于确定PSA水平低于4ng/mL的高危患者。一般任何检查方法的改进，包括每两年测定一次的建议，主要用于50～70岁男性的普查，因为他们当中70%的人初始PSA水平低。对于年龄在70岁以上或者有严重并存病的患者，存在的问题是PSA检测是否值得以及是否应根据PSA结果对治疗进行调整。
本期Partin等7报道的第二篇文章介绍了一种根据DRE、PSA和前列腺活检Gleason分级预测疾病程度及治愈可能性的模型。凡是低Gleason分级、PSA水平低于10ng/mL且未触及肿块者，预示有60%的机会病变局限于前列腺，可外科手术治愈(或放疗)。而PSA高于20ng/mL、可触及肿块且Gleason分级为低中分化者，可切除或治愈的机会不足10%。患者的年龄、一般状况以及接受治疗副作用的决心，亦须加以考虑。对于那些开始不接受治疗的患者，必须告诉他们在经过1～2年的激素治疗后，将无法治疗其晚期病变。
, 百拇医药
本期另一篇文章报道了普查对于皮肤黑色素瘤的重要性8。黑色素瘤也是一种发病率仍迅速升高的恶性疾病(1996年美国有40 000例)。黑色素瘤发病率增加与早期诊断无关，其发病率确实在以每10年一倍的速度增长，可能为阳光照射增加所致。日益升高的死亡率表明所有已经诊断的病变都可能发生局部浸润和转移。由于本病治愈的可能性与原发病变的大小及其浸润深度有直接关系，因此早期诊断极为重要。
该病例对照研究显示，黑色素瘤患者好象更易有25个以上的小痣，10个以上的大痣(直径大于5mm)，或者发育异常的痣。即使是单个发育异常的痣，亦可使黑色素瘤的危险性增加2倍。这些发现与人们普遍接受的观点(即：痣和发育异常痣两者均为黑色素瘤的前期病变)一致。
发育异常痣在临床很难识别。它们的特点是扁平、不对称(A)、边缘不规则(B)、颜色深浅变化(C)和直径较大(D)(总称ABCD)，以上这些特点提示黑色素瘤的可能。但是，即使是专家有时也很难通过肉眼确定良性痣、发育异常痣和恶性黑色素瘤之间的区别。因此，对可疑病例，首诊医生必须牢记应将患者转给专家作进一步诊断并进行组织活检。
, http://www.100md.com
良性痣和黑色素瘤两者均与阳光照射有关。大约10%的患者具有遗传背景并进而发展为发育异常痣和黑色素瘤。关于遗传性黑色素瘤的基因变化，我们刚刚开始有所了解。家族性发育异常痣综合征伴有较高的黑色素瘤并发率，但目前还不了解它的特异分子缺陷。在另外一些家族，黑色素瘤与构成视网膜母细胞瘤径路的两个基因的突变有关(p16/CDKN2和CDK4)9。这些基因缺陷仅能解释不足50%的家族性黑色瘤病例，还未发现它们与家族性发育异常痣综合征的关系。我们希望在不远的将来，基因学检测能使我们确定高危人群并对其进行普查。
本期的文章反映了癌症预防、诊断和治疗领域(从基础的遗传学到临床应用)多方面的进展，并有可能最终控制癌症。有效应用这些进展并不断取得进步，还需要有对癌症这种常见病有充分了解的社区医生的参与。
(参考文献从略)
JAMA 1997；277：1475～1476, http://www.100md.com